Embed Size (px)
Citation preview
DISPLÀSIA DEL DESENVOLUPAMENT DE
MALUC
Anna Baró Serrano Mireia Ortiz Morell HUAV. Lleida, abril 2016
INTRODUCCIÓ ¨ Entitat clínica àmplia que engloba:
¤ Displàsia aïllada: desenvolupament inadequat de l’acetàbul, del cap femoral o d’ambdós tot i que existeix una relació concèntrica entre les dues superfícies articulars.
¤ Subluxació: el cap femoral no està centrat a la cavitat acetabular tot i que existeix contacte entre les dues superfícies articulars.
¤ Luxació: pèrdua de relació entre el cap femoral i la còtila - irreductible/reductible per manipulació
¤ Inestabilitat/luxable: relació correcta entre el cap femoral i la còtila que és pot perdre per manipulació externa
¤ Alteracions secundàries a miopaties, neuropaties o alteracions del teixit
connectiu
¤ Malucs teratològics: maluc luxat abans de néixer (afectació fetal). Associat a altres malformacions. Pitjor pronòstic i tractament quirúrgic precoç.
EPIDEMIOLOGIA
¨ 5 vegades més freqüent en el sexe femení
¨ 10-20% dels casos existeixen antecedents familiars positius
¨ 80% són unilaterals (60% esquerra, 20% dreta) i 20% són bilaterals.
Incidència 1-1.5 /1.000 malucs luxats
10-15 /1000 si incloem malucs luxables o inestables
FACTORS DE RISC
1. Presentació de natges 2. Sexe femení 3. Història familiar 4. Primera gestació 5. Oligoamnis 6. Macrosomia 7. Embaràs múltiple 8. Maluc esquerra 9. Deformitats posturals (torticolis, peu bot..)
Realitzar ecografia: 2 factors d’ALT RISC (o
>= 3 factors de risc totals)
MANIOBRES EXPLORATÒRIES INICIALS: DIAGNÒSTIC CLÍNIC
1. Maniobra d’Ortolani -És la primera maniobra a realitzar quan explorem els malucs -Comprovem la reducció d’un maluc prèviament luxat -Sensació palpatòria de reducció del maluc : POSITIVA! -SEMPRE ÉS NECESSARI TRACTAR-LO! *malucs teratològics: Falsos positius!
- 63 -
Situació inicial Maniobra d’Ortolani
Fixació del maluc contralateral i maniobra d’Ortolani
ESPECIALITAT: CIRURGIA ORTOPÈDICA I TRAUMATOLOGIA PATOLOGIA: DISPLÀSIA DEL MALUC EN DESENVOLUPAMENT DADES CLÍNICO-EVOLUTIVES RELLEVANTS:
• Factors de risc: o Posició de natges. o Sexe femení. o Història familiar de displàsia congènita de maluc. o 1ª gestació. o Oligohidramni. o Macrosomia. o Gestació múltiple. o Presència d’altres lesions per malposició intrauterina, tals com
metatarsus adductus, torticoli congènita, peu bot o genolls hiperestesos o luxats.
• És menys freqüent a la raça negra (per causa deconeguda). • Afectació només del costat esquerre en un 60% dels casos, només del
costat dret en un 20% i d’ambdós costats en un 20%.
CONDUCTA DIAGNÒSTICO-TERAPÈUTICA: • Maniobres per explorar els malucs d’un nounat (cal fer-les en aquest
ordre): o Maniobra d’Ortolani: amb una mà s’estabilitza el maluc contrari i la
pelvis. S’assumeix que el maluc està luxat i s’intenta introduir el cap del fèmur dins del còtil, empenyent des del trocànter major. Si el maluc està realment luxat, es notarà un “clunk” en aconseguir la reducció. Si no s’obté aquest resultat, significa que el maluc és al seu lloc.
Els 3 més importants
2. Maniobra de Barlow -Comprovem la capacitat de luxació d’un maluc reduït. -Realitzar la maniobra amb cada maluc per separat i amb suavitat. -Tractament:
*Positiu++/asimètric: ecografia i visita en 2-3 setmanes *Simètric i lleu: avaluació clínica 3-4 setmanes.
Si a les 4 setmanes és positiu s’ha d’iniciar tractament d’ortesis.
- 64 -
Situació inicial Maniobra de Barlow
Fixació del maluc contralateral i maniobra de Barlow
o Maniobra de Barlow: amb una mà s’estabilitza el maluc contrari i la
pelvis i s’intenta luxar el maluc. Si la maniobra luxa el maluc es parla d’inestabilitat de maluc.
o Línia de Klisic: es traça una línia imaginària des del trocànter major
a l’espina ilíaca anterosuperior: si el maluc està luxat, la línia passarà per sota del melic; si és al seu lloc, la línia passarà per sobre del melic.
o Maniobra de Galeazzi: amb el nounat en decúbit supí i els malucs i els genolls flexionats i els peus recolzats, cal mirar l’alçada dels genolls: si hi ha un maluc luxat, el genoll homolateral estarà més baix.
• Si Ortolani positiu, avisar als traumatòlegs. • Si Barlow positiu o 3 o més factors de risc, citar en 4-6 setmanes amb
ecografia prèvia. • En qualsevol cas, cal seguir l’algoritme següent:
BARLOW POSITIU= MALUC LUXABLE
MANIOBRES EXPLORATÒRIES INICIALS: DIAGNÒSTIC CLÍNIC
MANIOBRES EXPLORATÒRIES A PARTIR DEL MES DE VIDA…
SIGNE DIRECTE SIGNE INDIRECTES LIMITACIÓ DE L’ABDUCCIÓ
SIGNE DE KLISIC SIGNE DE GALLEAZZI
ASIMETRIA DE PLECS
Impossibilitat de l’abducció >60º.
Signe més específic.
Línia entre trocànter major i espina ilíaca AS
assenyalant un punt per sota el melic
Altura dels genolls asimètrica
inguinals-vulvars i
ascens del plec popliti *falsos positius i
negatius
Intervención y cribado
[ 1 7 1 ]
Figura 4. Asimetría de pliegues
A. Normal: pliegues inguinales que no se extienden más allá de la apertura anal.B. Positivo derecho: pliegue inguinal derecho que se extiende más allá de la apertu-ra anal sugiriendo posible displasia de cadera derecha.C. Ambos pliegues inguinales se extienden más allá de la apertura anal sugiriendodisplasia bilateral de caderas.
Anexo_1 continuación
ANORMAL POSITIVO DERECHO NEGATIVO IZQUIERDO POSITIVO EN AMBOS
B C
• Antecedentes familiares de DEC.• Parto de nalgas.• Sexo femenino.
Anexo_2: Factores de riesgo de DEC
Cri
ba
do
de
dis
pla
sia
evo
luti
va d
e la
ca
de
ra (
DE
C)
• A
nexo
s
Normal
Intervención y cribado
[ 1 7 1 ]
Figura 4. Asimetría de pliegues
A. Normal: pliegues inguinales que no se extienden más allá de la apertura anal.B. Positivo derecho: pliegue inguinal derecho que se extiende más allá de la apertu-ra anal sugiriendo posible displasia de cadera derecha.C. Ambos pliegues inguinales se extienden más allá de la apertura anal sugiriendodisplasia bilateral de caderas.
Anexo_1 continuación
ANORMAL POSITIVO DERECHO NEGATIVO IZQUIERDO POSITIVO EN AMBOS
B C
• Antecedentes familiares de DEC.• Parto de nalgas.• Sexo femenino.
Anexo_2: Factores de riesgo de DEC
Cri
ba
do
de
dis
pla
sia
evo
luti
va d
e la
ca
de
ra (
DE
C)
• A
nexo
s
+ dret - esquerra
A tenir en compte
¨ El 50% dels casos de DDM es diagnostiquen mitjançant les maniobres inicials durant el període neonatal.
¨ El 35% dels casos són de diagnòstic tardà
wUna exploració inicial normal no descarta la displàsia de malucs
wUn diagnòstic tardà de displàsia de maluc no evidencia una exploració inadequada inicial Realitzar una exploració repetida dels malucs en infants durant
el primer any de vida (programa del nen sa)
DIAGNÒSTIC PER IMATGE
¨ ECOGRAFIA ¤ Prova d’elecció en el període
neonatal
¤ Factors de risc: s’ha de realitzar entre les 4-6 setmanes de vida: prèviament immaduresa fisiològica.
Augment de falsos positius.
¤ Visualitza la cobertura del rodet acetabular cartilaginós: ü normal >60% ü patològic < 50% 3
Ángulos de Graff: Se forman utilizando tres línea y dos ángulos: Línea de base (1) es la prolongación del hueso ilíaco. Línea del techo cartilaginoso (2), desde el punto más inferior del ilíaco hasta el labrum. Línea del techo óseo (3) desde el punto más inferior del ilíaco hasta el extremo óseo del acetábulo. El ángulo se forma entre la línea de base y la línea del techo óseo y el ángulo beta entre la línea de base y la línea del techo cartilaginoso. Según estos ángulos Graff clasifica las caderas en los siguientes tipos: (tabla 1).
El concepto general que se extrae de esta clasificación es que un ángulo alfa superior a 60º es normal a cualquier edad. Entre 50 y 59º puede ser normal hasta los tres meses pero necesita seguimiento. Un ángulo menor de 50º es anormal a cualquier edad. Es más conveniente la realización de un examen dinámico siendo más útiles las
referencias anatómicas que las medidas. La displasia de cadera (Fig. 2) se caracteriza ecográficamente por un cotilo mal excavado con disminución de la cobertura ósea de la cabeza femoral con una morfología normal del reborde cartilaginoso que permite un centraje adecuado de la cabeza femoral.
FA
I
L
CF
P
CT
Fig.1 CADERA NORMAL Fig.2 DISPLASIA
Tabla 1. Clasificación de Graff
A
¨ RADIOGRAFIA ¤ Prova d’elecció a partir dels 5-6 mesos d’edat.
Abans no visualitzem el component acetabular cartilaginós.
¤ Posició de Von Rosen (abducció i rotació externa de 45º)
Intervención y cribado
[ 1 7 3 ]
Crib
ado
de d
ispl
asia
evo
lutiv
a de
la c
ader
a (D
EC) •
Ane
xosFigura 5. Esquema de las mediciones básicas para el estudio radiográfico de la DEC
Anexo_3 continuación
Anexo_4: Algoritmo de tratamiento, seguimiento y derivación de la DEC
Otolani (+) u otros signosclínicos de luxación
ORTESIS DE ABDUCCIÓNConfirmación ecográfica
(o radiológica para mayores de 6 meses)
SEGUIMIENTO ESPECIALIZADOCada 4-6 semanas
Controles clínicos habituales en el PSI
ORTESIS DE ABDUCCIÓNConfirmación ecográfica
(o radiológica para mayores de 6 meses)
Factores de riesgo elevados
Signos clínicosdudososBarlow (+)
+
-
Normal DEC
Ángulo acetabularÍndice acetabular
Línea de Perkins Línea de Perkins
Línea de ShentonInterrupción línea de Shenton
Línea de Hilgenreiner
Línia de Shenton: mesura més utilitzada per valorar la relació de l'acetàbul i el
fèmur proximal.
Índex acetabular: mesura més utilitzada per valorar la morfologia de l’acetàbul.
DIAGNÒSTIC PER IMATGE
OBJECTIU Obtenir un maluc reduït que permeti el desenvolupament anatòmic i funcional normal
-Aconseguir la reducció articular de preferència concèntrica
-Mantenir la màxima estabilitat del maluc
-Resoldre la displàsia residual
TRACTAMENT
vLa majoria de displàsies menors es resolen espontàniament en les primeres 4 setmanes de vida vEl tractament amb ortesi de segon grau provoca un 1% de necrosi avascular del cap femoral
“ORTESI” DE PRIMER GRAU
¨ DOBLE BOLQUER SIMPLE ¤ S’ha demostrat que no ofereix cap canvi respecte a
no col·locar res durant les primeres setmanes de vida
ORTESI
¨ DOBLE BOLQUER AMB PLEC ¨ DOBLE BOLQUER AMB TALLA TRIPLE BOLQUER
ORTESI
¨ CADIRES ERGONÒMIQUES
ORTESI DE SEGON GRAU ¨ ARNÈS DE PAVLICK
¤ Mètode més utilitzat fins als 6 mesos d’edat
¤ Manté els malucs en flexió i abducció permanent mitjançant una fèrula que permet certa mobilitat activa
¤ Taxa d’èxit: 80-95%. Displàsia residual a llarg termini 17-19%
¤ Màxim 3 setmanes.
¤ Confirmació clínica/ecogràfica de la reducció.
¨ > 6 mesos: fèrula “cuna split” /guix
Algoritme de tractament
ARTROGRAFIA Tracció, reducció sota anestèsia general i immobilització amb un guix pelvipèdic.
LUXACIÓ IRREDUCTIBLE LUXACIÓ REDUCTIBLE
ORTESI DE PRIMER GRAU
+/- guix
Reducció oberta de maluc
ORTESI DE SEGON GRAU: ARNES DE PAVLICK
3 SETMANES 3 SETMANES
1 MES
Avaluació de l’estabilitat del maluc del nadó Exploració física
NORMAL
No realitzar proves.
Control pel pediatra
BARLOW POSITIU
ORTOLANI I
BARLOW DUBTOSOS
Avaluar factors
de risc: =>2
Història familiar part per natges
sexe femení 1ª gestació, embaràs múltiple, oligoamnis
maluc esquerra, deformitats posturals
NO SI
ORTOLANI POSITIU Maluc luxat Maluc luxable
Cita a CCEE de neonatologia
amb ecografia a les 4-6 setmanes
NORMAL MALUC LUXAT, LUXABLE
O DISPLÀSIA
COT ORTOLANI: sempre tractament BARLOW: *Positiu++/asimètric: ecografia i visita en 2-3 setm *Simètric i lleu: avaluació clínica 3-4 setmanes.
Visita preferent
Durant l’ingrés fer interconsulta
CONCLUSIONS
¨ La displàsia del desenvolupament de maluc (DDM) és una entitat clínica àmplia que engloba les diverses alteracions del desenvolupament anòmal del cap femoral i l'acetàbul.
¨ Els factors d’alt risc per DDM són: presentació de natges, sexe femení i història familiar. Més de 2 factors de risc justifica realitzar una ecografia.
¨ Sempre hem de començar amb la maniobra Ortolani (maluc luxat). Barlow és equivalent a maluc luxable
CONCLUSIONS
¨ Una exploració inicial normal no descarta la displàsia de malucs.
¨ Un diagnòstic tardà de displàsia de maluc no evidencia una exploració inadequada inicial.
¨ La prova d’elecció en el període neonatal és la ecografia. Es realitza a partir de les 4-6 setmanes en els nadons amb factors de risc.
¨ No hi ha evidència clínica de la utilitat del doble bolquer. Preferència per la utilització d’ortesi de primer grau. Conducta expectant en la col·locació de l’arnès de Pavlick.
Moltes gràcies!!!
