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DIVERTICULO DE MECKEL
Dr. Rodriguez R1CG
• El diverticulo de Meckel es la anomalia congenita mas frecuente del tubo digestivo
• Afecta 2% de la poblacion en general
• Diverticulo verdadero contiene todas las capas que se encuentran en intestino delgado
• Ubicación variable, suele ubicarse en ileon dentro de un trayecto en ileon dentro de un trayecto de 100cm de la valvula ileocecal img
• Casi 60% consiste en mucosa gastrica•
• Regla de los dos • 2% prevalencia en mujeres• Localizacion a 2 pies (60cm) proximales de la
valvula ileocecal en adultos• La mitad de los que presentan sintomas son
menores de dos años de edad
fisiopatologia
• Normalmente el conducto onfalomesenterico (vitelino) se oblitera en la 8va semana del embarazo
• Si no hay obliteracion o es obliteracion incompleta da formacion a DM
• Otras anomalias son fistula onfalomesenterica, enteroquistes y banda fibrosa que une al intestino con el ombligo
• Puede persistir un remanente de la arteria vitelina izquierda y formar una banda meso-diverticular que fija un diverticulo de meckel al mesenterico ileal
• La hemorragia relacionada a DM es el resultado de la ulceracion de la mucosa ileal que ocurre adyacente a la mucosa gastrica heterotopica, que produce acido , localizado dentro del diverticulo
• La obstruccion intestinal relacionada a un DM puede resultar de varios mecanismos:
• Volvulo del intestino alrededor de la banda fibrosa que fija el diverticulo al ombligo
• Una banda mesodiverticular atrapa al intestino• Intususcepcion con el diverticulo como punto
guia• Estrechez secundaria a diverticulitis cronica
• Los DM se encuentran en sacos de hernias inguinales o femorales (hernias de Litre).
• Si estan incarceradas pueden causar obstruccion intestinal.
Presentacion clinica
• Los DM son asintomaticos, a menos que se presenten complicaciones concominantes
• La incidencia de complicaicones es de 4%• Mas del 50% de los enfermos presentan
sintomas relacionados con complicaciones de DM tiene menos de 10 años
• Las presentaciones mas comunes son hemorragia, obstruccion intestinal y diverticulitis.
• La presentacion mas comun en niños con DM es hemorragia >50%
• En adultos la presentacion mas comun es obstruccion intestinal
• La diverticulitis que se presenta en 20% de enfermos con DM sintomaticos, se acompaña de un sx clinico que es imposible de diferenciar de la apendicitis aguda.
• En 0.5 a 3.2% de DM sintomaticos que se resecan se encuentran neoplasias, casi siempre tumores carcinoides.
Diagnostico
• Casi todos los DM se descubren incidentalmente en imágenes radiologicas durante la endoscopia o en una operación.
• Cuando no hay hemorragia, los DM son rara vez diagnosticados antes de la intervencion quirurgica
• La sensibilidad del estudio TC para detectar DM para ser util clinicamente.
• La precison de la enteroclisis es de 75% pero no se utiliza durante las presentaciones agudas de complicaciones relacionadas a DM
• Los gammagramas con radionuclidos (pertecnetato de Tc 99) sugieren el diagnostico de DM cuando la captacion se da en la mucosa gastrica ectopica asociada o cuando hay extravasacion durante la hemorragia activa IMG
• La precision del gammagrama con radionuclidos es de 90% en pacientes pediatricos, pero menor del 50% en adultos
• Mediante la angiografia se localiza el lugar de sangrado durante la hemorragia aguda relacionada con DM.
Tratamiento
• El tratamiento quirurgico de los DM sintomaticos consiste en diverticulectomia con extirpacion de bandas que une al DM a la pared del abdomen o el mesenterio intestinal.
• Si lo que obliga a la diverticulectomia es una hemorragia, se practica reseccion segmentaria de ileon, que abarca tanto el diverticulo como la ulcera peptica ileal adyacente.
• Podria ser necesaria la reseccion ileal segmentaria si el diverticulo contiene un tumor, o la base del diverticulo esta inflamada o perforada
• Existen controversia sobre DM que se encuentran incidentalmente (asintomaticos).
• En fechas mas recientes se observa mayor entusiasmo por la divericulectomia profilactica
• Otros autores aconsejan una conducta selectiva y recomiendan extirpar los diverticulos unidos por bandas y los que tiene bases estrechas.
• Schwartz Principios de CIRUGIA octava edicion • Cap 27 intestino delgado Edward E. whang,
Stanley W. Ashley y Michael J. Zinner pp1043-1045.
Enfermedad de Crohn
• Afeccion inflamatoria idiopatica, con propension a afectar ileon distal.
• Incidencia varia 3.6-8.8 por cada 1000 000 individuos
• Ligeramente mas frecuente en mujeres• Incidencia mayor a los 30 años de edad
Fisiopatologia
• Inflamacion constante• Reaccion inapropiada a un estimulo
normalmente inocuo• Se sugieren agentes infecciosos como
Chlamydia Listeria monocytogenes, especies de pseudomonas , reovirus, Mycobacterium paratuberculosis, etc.
• La inflamacion intestinal sostenida resulta de una funcion anormal de la barrera epitelial o desregulacion inmunitaria
• Respuesta excesiva de celulas T de la mucosa a antigenos derivados de la flora enterica causan tolerancia inmunitaria defectuosa e inflamacion sostenida
Anatomopatologia
• Inflamacion transmural y focal del intestino• Lesion inicial es una ulcera aftosa
• Tienen hasta 3mm de diametro y estan rodeadas por un halo de eritema
• En el intestino delgado, las ulceras aftosas surgen siempre sobre acomulaciones linfoides
• Los granulomas son muy caracteristicos de la EC y se encuentran hasta 70% de los espescimenes intenstinales obtenidos durante la reseccion quirurgica.
• Las aftas se agrupan para formar ulceras mas grandes de forma estelar . Pueden observarse ulceras lineales o serpiginosas cuando se fusionan en direccion paralela al eje longitudinal del intestino.
• En el caso de la enfermedad avanzada, la inflamacion puede ser transmural, cuando hay afeccion de la serosa se origina adherencias del intestino inflamado a otras asas. O bien a organos adyacentes.
• Puede causar fibrosis con formacion de estrecheces , abscesos intraabdominales , fistulas, perforacion.
• Puede afectar porciones discontinuas del intestino: “lesiones salteadas” separadas por intestino intermedio de aspecto normal
• Presencia de envoltura adiposa , este hallazgo patognomico consiste en la inclusion de grasa mesenterica en la superficie serosa del intestino.
• La caracteristica para diferenciar la EC del colon y colitis ulcerosa incluyen las capas de la pared intestinal afectada (inflamacion se limita a mucosa y submucosa en la colitis ulcerosa ) y la extension longitudinal de la inflamacion.
Presentacion clinica
• Dolor abdominal• Diarrea• Perdida de peso
• Los pacientes con EC se pueden clasificar según su manifestacion clinica predominante en enfermedad fibroestenotica, afeccion fistulizante o enfermedad inflamatoria agresiva.
• Presentacion insidiosa
• Variables en su curso de aumento y disminucion.
• Sintomas constitucionales como perdida de peso, fiebre, retraso del crecimiento en niños.
• El ileon distal es el unico sitio que resulta afectado con mayor frecuencia y se encuentra deteriorado hasta en 75% de pacientes con EC.
• El intestino delgado solo esta dañado en 15-30% de los pacientes.
• Tanto el ileon como el colon estan afectados 40-60% y el colon solo en 25-30%
Diagnostico
• Tener presente el dolor abdominal agudo o cronico, en especial cuando se localiza en CID, diarrea cronica , pruebas de inflamacion intestinal en radiografias o endoscopias , descubrimiento de estrechez intestinal o de una fistula intestinal que se origina en el intestino y pruebas de inflamacion o granulomas apartir de estudios histologicos.
• Tomar en cuenta la colitis ulcerosa , trastornos funcionales del intestino (sindrome de intestino irritable , isquemia mesenterica , enfermedad de la colagena vascular carcinoma y linfoma), enfermedad diverticular y enteritis infecciosa.
• Puede ser dificil diferenciar entre la ileitis aguda que causan especies de Campylobacter y Yersinia.
• La enteritis tifoidica que causa la Salmonella typhosa puede originar hemorragia y perforacion intestinal franca.
• El ileon distal y el ciego son los sitios mas comunes de padecimiento intestinal que afecta Mycobacterium tuberculosis.
• Este padecimiento origina inflamacion intestinal, estrecheces y formacion de fistulas intestinales similares a las que se observan de la EC.
• CMV ocasiona ulceras, hemorragia y perforacion intestinal
• No existe un signo o sintoma espescifico, el diagnostico se basa en una valoracion completa de la presentacion clinica con hallazgos confirmadores derivados de pruebas radiologicas endoscopicas, y en el mayor de los casos anatomopatologicas.
• La TC suele revelar abscesos intraabdominales, por lo que es util en las presentaciones agudas a fin de investigar la presencia de otros trastornos intraabdominales.
• Se utiliza colonoscopia para observar y tomar bipsias de la afeccion en el colon: en ocasiones tambien puede llegar hasta ileon distal.
• La esofagogastroduodenoscopia (EGD) se ejecuta en el caso de afeccion del tubo alimenticio proximal.
• En pacientes con este cuadro se descubre por primera vez durante la laparotomia o una laparoscopia practicada a causa de la existencia de una supuesta apendicitis.
Tratamiento
• En 70-80% de paciente con EC requiere una intervencion quirurgica.
• Absceso se utiliza drenaje percutaneo (TC)• El retardo del creciemientoconstituye una
indicacion para cirugia en 30% de niños con EC• Las complicaciones menos comunes requieren
intervencion quirurgica son hemorragia gastrointestinal aguda y cancer.
• Es necesario documentar la extension de la enfermedad en intestino delgado y grueso mediante un examen del intestino delgado con contraste y una enema o colonoscopia con bario, respectivamente.
• La presencia de una enfermedad activa se manifiesta por engrosamiento de la pared intestinal, reduccion de la luz, inflamacion de la serosa y deslizamiento de grasa que cubre algunas partes y engrosamiento del mesenterio.
• El procedimiento usual de eleccion es la reseccion intestinal segementaria de la afeccion evidente a simple vista seguida de anastomosis primaria.
• Otra posibilidad ante la reseccion segmentaria de lesiones obstructoras es la plastia de estrecheces. Esta tecnica permite preservar el area de superficie intestinal y es adecuada para pacientes con enfermedad extensa.
• Se abre longitudinalmente el intestino para exponer la luz. Debe tomarse una biopsia de cualquier ulceracion intraluminal a fin de investigar la presencia de neoplasias.
• Según lla longitud de la estrechez , la reconstruccion se ejecuta en forma similar a la piloroplastia de Heinecke-Mikulicz ( para constricciones menores de 12 cm de largo), o la piloroplastia de Finney ( en estrecheces de hasta 25cm de longitud).
• Es necesario marcar los sitios de plastia de estrecheces con grapas metalicas a fin de identificarlas en las radiografias o durante operaciones posteriores.
• En ocasiones se requieren procedimientos de derivacion intestinal cuando existen abscesos intramesentericos o si el intestino afectado se agrupa en forma de una masa densa inflmatoria.
• Asimismo, se utilizan procedimientos de derivacion (gastroyeyunostomia) cuando existen estrecheces duodenales, en las que son tecnicamente dificiles la plastia de una estrechez y la reseccion segmentaria.
• La tasa de complicaciones despues de la cirugia por EC varia de 15-30%. La mayor parte de las mismas son infecciones de la herida quirurgica, abscesos intraabdominales posoperatorios y escapes anastomoticos.
• La recurrencia clinica, que se define como el retorno de los sintomas de la EC confirmados, afecta el 60% de los pacientes alrededor de los cinco años y al 94% aproximadamente 15 años despues de la reseccion intestinal.
Colitis ulcerosa
• La colitis ulcerosa es una anomalia dinamica que se caracteriza por remisiones y exacerbaciones.
• El cuadro clinico varia de una fase inactiva o latente en la enfermedad activa de grado bajo hasta una afeccion fulminante.
• Inicio insidioso con heces ligeramente sanguinolentas, o es posible que el comienzo sea subito con diarrea y hemorragias graves, tenesmo, dolor en abdomen y fiebre.
• La gravedad del cuadro depende la la extension de la inflamacion, los hallazgos fisicos suelen ser inespescificos.
• El diagnostico de colitis ulcerosa se establece mediante endoscopia. Debido a que de forma invariable esta afectado el recto, puede ser adecuada una proctoscopia para diagnosticarla.
• La primera manifestacion es edema en la mucosa, que origina perdida del patron vascular normal.
• En los casos avanzados hay friabilidad y ulceracion de la mucosa, pus, moco.
• Si bien la biopsia de la mucosa puede ser diagnostica en la fase cronica de la CU, en la etapa aguda solo revela con frecuencia inflamacion inespescifica.
• Por lo general se indica un enema de bario para diagnosticar la colitis ulcerosa y determinar la extension de la anormalidad.
• Esta modalidad es menos sensible que la colonoscopia y tal vez no identifique la enfermedad temprana.
• El la CU de larga duracion esta acortado el colon y carece de las formaciones haustrales ( colon en “tubo de plomo”). Puesto que en la CU solo se inflama la mucosa, muy rara vez hay estrecheces.
Indicaciones quirurgicas
• Pueden ser urgentes o electivas.• Se requiere operación urgente en pacientes
con hemorragia masiva, megacolon toxico, o colitis fulminante que no responde con rapidez al tratamiento.
• Los pacientes con colitis fulminante deben tratarse de manera radical con reposo intestinal, hidratacion, antibiotios de amplio espectro y corticoesteroides por via parenteral. Si no hay mejora en el transcurso de 24 hrs exige una intervencion quirurgica.
• Electivo si hay riesgo considerable de cancer colorrectal, por esta razon en individuos con CU de larga duracion se recomienda vigilaciona colonoscopica con multiples (40 a 50) biopsias aleatorias para identificar displasias.
• Operación urgente: colitis fulinante o megacolon toxico se recomienda colectomia abdominal total con ileostomia terminal , en lugar de proctocolectomia total.
• Sin embargo en una hemorragia masiva que incluye el recto tal vez se necesite proctectomia e ileostomia permanente o anastomosis anal con bolsa ileal.
• La proctocolectomia total con ileostomia termial suele ser el “estandar ideal” en enefermos con colitis ulcerosa cronica.
• La proctocolectomia total con ileostomia continente (bolsa de Kock) se desarrollo para mejorar la funcion y calidad de vida despues de una proctocolectomia total, pero la morbilidad es notoria y se prefiere hoy en dia la proctocolectomia restauradora.