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Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Hiperglucemia
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La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que va en aumento La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que va en aumento por 2 causas principales: obesidad y sedentarismopor 2 causas principales: obesidad y sedentarismo
75% de las personas con diabetes residirán en los países subdesarrollados para el 2025
La población de diabéticos en estos países está entre 45-64 años con predominio del sexo femenino
Evidencias epidemiológicas indican que la DT2 está aumentando su incidencia en la población de niños y adolescentes por las mismas razones que en el adulto
En un alto porcentaje EXISTEN PREVIAMENTE alteraciones de la tolerancia a la glucosa: glucemia en ayunas alterada y/o intolerancia a la glucosa = PREDIABETES
Prevención de complicaciones Prevención de complicaciones crónicascrónicas
ComplicacionesComplicaciones crónicascrónicas
La diabetes es una enfermedad fundamentalmente vascular por La diabetes es una enfermedad fundamentalmente vascular por lo que afecta gran cantidad de órganos y sistemaslo que afecta gran cantidad de órganos y sistemas
La fisiopatología en la producción de complicaciones es complejaLa fisiopatología en la producción de complicaciones es compleja
EL COMUN DENOMINADOR DE TODAS LAS COMPLICACIONES ES EL COMUN DENOMINADOR DE TODAS LAS COMPLICACIONES ES LALA
HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA
Complicaciones Crónicas Complicaciones Crónicas MICROVASCULARESMICROVASCULARES
Retinopatía - Nefropatía - Neuropatía periférica y autonómicaRetinopatía - Nefropatía - Neuropatía periférica y autonómica MACROVASCULARESMACROVASCULARES Cardiopatía – Accidente cerebrovascular – Obstrucción arterial Cardiopatía – Accidente cerebrovascular – Obstrucción arterial
periférica periférica
MACROVASCULARES CARDIOPATÍAMACROVASCULARES CARDIOPATÍA
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA-mayor causa de morbilidad y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA-mayor causa de morbilidad y mortalidad (75%)mortalidad (75%)
Más difusa, mayor número de vasos envueltos Más difusa, mayor número de vasos envueltos
AnginaAngina
Isquemia silenteIsquemia silente DT1 clínica Joslin muertes más precoces en mayores de 30 DT1 clínica Joslin muertes más precoces en mayores de 30
añosaños El riesgo es mayor en presencia de sindrome metabólico en El riesgo es mayor en presencia de sindrome metabólico en
DT2DT2 CARDIOMIOPATÍA- HVI con predisposición a IC 12%CARDIOMIOPATÍA- HVI con predisposición a IC 12% J Cardiol Risk 1997,Vol4 N2,83-90J Cardiol Risk 1997,Vol4 N2,83-90
MACROVASCULARESMACROVASCULARESACVACV
La diabetes es un factor de riesgo independiente de ACV La diabetes es un factor de riesgo independiente de ACV isquémicoisquémico
2-4 veces aumento de riesgo2-4 veces aumento de riesgo Afecta por igual ambos sexosAfecta por igual ambos sexos Puede presentarse como infartos silentes cuya expresión Puede presentarse como infartos silentes cuya expresión
más frecuente es el infarto lacunarmás frecuente es el infarto lacunar La enfermedad de las carótidas puede preceder un ACVLa enfermedad de las carótidas puede preceder un ACV Cerebrovasc Dis 2004;17 Suppl1:58-62Cerebrovasc Dis 2004;17 Suppl1:58-62
MACROVASCULARESMACROVASCULARESArteriopatía PeriféricaArteriopatía Periférica
Causa más común de ulceras que no cicatrizan. Produce Causa más común de ulceras que no cicatrizan. Produce dolor y 46% de las amputacionesdolor y 46% de las amputaciones
Incidencia en diabéticos 4 veces mayor que en no diabéticos.Incidencia en diabéticos 4 veces mayor que en no diabéticos.
50% asintomáticos 50% asintomáticos
Síntomas atípicosSíntomas atípicos
25% claudicación intermitente25% claudicación intermitente resto formas más severas.resto formas más severas. Diabetes Care.vol26.Dec 2003Diabetes Care.vol26.Dec 2003
MICROVASCULARES MICROVASCULARES RetinopatíaRetinopatía
Fluctuaciones por mal control glucémico Fluctuaciones por mal control glucémico Síntomas: visión borrosa – diplopia – dolor ocularSíntomas: visión borrosa – diplopia – dolor ocular La diabetes aumenta el riesgo para glaucomaLa diabetes aumenta el riesgo para glaucoma El glaucoma protege de la retinopatíaEl glaucoma protege de la retinopatía La miopía protege de la retinopatía proliferativaLa miopía protege de la retinopatía proliferativa Rayos laser detienen progresión más no restauran la Rayos laser detienen progresión más no restauran la
visiónvisión La diabetes es una importante causa de cegueraLa diabetes es una importante causa de ceguera Consenso Nacional de DT2.Vla 2003Consenso Nacional de DT2.Vla 2003
MICROVASCULARESMICROVASCULARESNefropatíaNefropatía
33.3% del ingreso a las Unidades de Diálisis en Venezuela. 33.3% del ingreso a las Unidades de Diálisis en Venezuela. La incidencia viene en aumento. La incidencia viene en aumento.
Sin intervención adecuada se desarrolla IRCT en 50% DT1 Sin intervención adecuada se desarrolla IRCT en 50% DT1 en 10 años de evolución 75% en 20 añosen 10 años de evolución 75% en 20 años
En DT2 a 20 años del inicio de la IRC solo 20% progresa a En DT2 a 20 años del inicio de la IRC solo 20% progresa a IRCT.IRCT.
El estado incipiente se caracteriza por microalbuminuriaEl estado incipiente se caracteriza por microalbuminuria
MICROVASCULARESMICROVASCULARESNeuropatía PeriféricaNeuropatía Periférica
Reducida sensación a estímulos sensitivos + Reducida sensación a estímulos sensitivos + paradójicamente dolor espontáneo y parestesiasparadójicamente dolor espontáneo y parestesias
Afecta más del 50% de los DT2 especialmente de mayor Afecta más del 50% de los DT2 especialmente de mayor edad edad
Aprox. 10% requieren tratamientoAprox. 10% requieren tratamiento
MICROVASCULARESMICROVASCULARESNeuropatía AutonómicaNeuropatía Autonómica
La disfunción sexual es la más frecuenteLa disfunción sexual es la más frecuente De las restantes: solo aprox. 5% son sintomáticas –De las restantes: solo aprox. 5% son sintomáticas – Disfunción Cardiovascular Disfunción Cardiovascular
hipotensión ortostática – intolerancia a ejercicio isquemia hipotensión ortostática – intolerancia a ejercicio isquemia cardíaca silenciosa – inestabilidad intraoperatoriacardíaca silenciosa – inestabilidad intraoperatoria
Disfunción GastrointestinalDisfunción Gastrointestinal Disfunción vesical Disfunción vesical
Prevención de Complicaciones Prevención de Complicaciones CrónicasCrónicas
Evidencias epidemiológicas y Estudios de intervención han Evidencias epidemiológicas y Estudios de intervención han mostrado quemostrado que
Existen factores de riesgo que favorecen el desarrollo y/o la Existen factores de riesgo que favorecen el desarrollo y/o la progresión de las complicacionesprogresión de las complicaciones
Prevención de Complicaciones Prevención de Complicaciones CrónicasCrónicas
ES POSIBLE la REDUCCIÓN de RIESGO deES POSIBLE la REDUCCIÓN de RIESGO de
DESARROLLO y /o PROGRESIÓN de las DESARROLLO y /o PROGRESIÓN de las
COMPLICACIONES CRÓNICAS COMPLICACIONES CRÓNICAS
DE LA DIABETESDE LA DIABETES
Prevención dePrevención de ComplicacionesComplicaciones CrónicasCrónicas
Condición PREDIABÉTICACondición PREDIABÉTICA especialmente INTOLERANCIA A LA GLUCOSAespecialmente INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
CONSTITUYE EL MAYOR RIESGO HACIA el desarrollo de CONSTITUYE EL MAYOR RIESGO HACIA el desarrollo de DIABETES Y AUMENTA EL RIESGO DE ENFERMEDAD DIABETES Y AUMENTA EL RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
La Intolerancia a la Glucosa, con frecuencia se asocia a otros La Intolerancia a la Glucosa, con frecuencia se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular siendo parte del factores de riesgo cardiovascular siendo parte del SINDROME METABÓLICO CONFIRIENDO un MAYOR RIESGO SINDROME METABÓLICO CONFIRIENDO un MAYOR RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULARDE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Eur Heart J 2000;21: 1735-1737 Eur Heart J 2000;21: 1735-1737
Prevención de Complicaciones Prevención de Complicaciones CrónicasCrónicas
Prevención de Diabetes Población GeneralPrevención de Diabetes Población General Prevención de Diabetes y Complicaciones cardiovasculares Prevención de Diabetes y Complicaciones cardiovasculares
en población de riesgoen población de riesgo (PREDIABÉTICOS – Alteraciones de glucosa en ayunas o (PREDIABÉTICOS – Alteraciones de glucosa en ayunas o
Intolerancia a la glucosa Intolerancia a la glucosa SINDROME METABÓLICO: Asociación de 3 de los siguientes SINDROME METABÓLICO: Asociación de 3 de los siguientes
enunciados (ATPIII) enunciados (ATPIII) glucemia ayunas alterada y/o intolerancia a la glucosa, glucemia ayunas alterada y/o intolerancia a la glucosa,
hipertrigliceridemia, disminución de HDL, adiposidad hipertrigliceridemia, disminución de HDL, adiposidad visceralvisceral
Prevención en DiabéticosPrevención en Diabéticos
Pesquisa y PrevenciónPesquisa y Prevención
Pesquisa de alteraciones de la tolerancia a la glucosa en Pesquisa de alteraciones de la tolerancia a la glucosa en población de riesgopoblación de riesgo
Glucemia ayunas alteradaGlucemia ayunas alterada
INTOLERANCIA A LA GLUCOSAINTOLERANCIA A LA GLUCOSA
Pesquisa de diabetes en población de riesgoPesquisa de diabetes en población de riesgo
Debe ir Siempre Acompañada de la Pesquisa de FACTORES Debe ir Siempre Acompañada de la Pesquisa de FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARDE RIESGO CARDIOVASCULAR
Detección de Sindrome MetabólicoDetección de Sindrome Metabólico
EvaluaciónEvaluación
Evaluación completa del paciente diabético:Evaluación completa del paciente diabético: Interrogatorio: precisar hábitos, antecedentes familiares, Interrogatorio: precisar hábitos, antecedentes familiares,
medicamentos hiperglucemiantes, síntomas visuales,MsIs medicamentos hiperglucemiantes, síntomas visuales,MsIs Examen físico: Realizar Fondo de Ojo con dilatación de la Examen físico: Realizar Fondo de Ojo con dilatación de la
pupila – MEDIR presión arterial, cintura, IMC, buscar pulsos pupila – MEDIR presión arterial, cintura, IMC, buscar pulsos periféricos, sensibilidad,trofismo periféricos, sensibilidad,trofismo
Laboratorio de rutina: glucemia ayunas y postprandial – Laboratorio de rutina: glucemia ayunas y postprandial – Hemoglobina Glucosilada o A1C- creatinina en sangre – Hemoglobina Glucosilada o A1C- creatinina en sangre – colesterol total- triglicéridos- HDL- LDL ácido úrico- colesterol total- triglicéridos- HDL- LDL ácido úrico- fibrinógeno- examen de orina- microalbuminuria-depuración fibrinógeno- examen de orina- microalbuminuria-depuración de creatinina de creatinina
Referencia a OftalmólogoReferencia a Oftalmólogo
EvaluaciónEvaluación
Las lesiones de la retina son progresivasLas lesiones de la retina son progresivas por lo que deben ser descritas, ubicadas dentro de la por lo que deben ser descritas, ubicadas dentro de la
clasificación para realizar seguimientoclasificación para realizar seguimiento No proliferativas: muy leve-leve-moderada-severaNo proliferativas: muy leve-leve-moderada-severa Proliferativas: incipiente-Con signos de alto riesgoProliferativas: incipiente-Con signos de alto riesgo Presencia de edema macularPresencia de edema macular ObjetivosObjetivos Evaluación de la visión del pacienteEvaluación de la visión del paciente Realizar intervención oportunaRealizar intervención oportuna Evaluar nuestra intervención (el indicador es si hay o Evaluar nuestra intervención (el indicador es si hay o
no progresión) no progresión) Consenso Nacional de diabetes tipo 2 Oct Consenso Nacional de diabetes tipo 2 Oct
2003 2003
EvaluaciónEvaluación
Llevar control de microalbuminuria o proteinuriaLlevar control de microalbuminuria o proteinuria
ObjetivoObjetivo
Evaluar la función renal del pacienteEvaluar la función renal del paciente
Evaluar nuestra indicación (el indicador la microalbuminuria o Evaluar nuestra indicación (el indicador la microalbuminuria o macroalbuminuria satisfactoria si es negativa o no hay macroalbuminuria satisfactoria si es negativa o no hay progresión ) progresión )
Consenso Nacional de diabetes tipo 2.Caracas Oct 2003 Consenso Nacional de diabetes tipo 2.Caracas Oct 2003
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo que han sido evidenciados para el Los factores de riesgo que han sido evidenciados para el desarrollo o progresión de complicaciones crónicas deben desarrollo o progresión de complicaciones crónicas deben serser
INVESTIGADOS – CONSTATADOS INVESTIGADOS – CONSTATADOS
Y REGISTRADOS Y REGISTRADOS
para:para:
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
FIJAR METAS DE TRATAMIENTOFIJAR METAS DE TRATAMIENTO
REALIZAR INTERVENCIÓN SOBRE CADA UNO DE LOS REALIZAR INTERVENCIÓN SOBRE CADA UNO DE LOS FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
REALIZAR UN SEGUIMIENTOREALIZAR UN SEGUIMIENTO
SELECCIONAR ADECUADAMENTE LOS MEDICAMENTOSSELECCIONAR ADECUADAMENTE LOS MEDICAMENTOS
EVALUAR ELTRATAMIENTO INDICADO: Educación del EVALUAR ELTRATAMIENTO INDICADO: Educación del paciente-cumplimiento general-efectividad de acuerdo a las paciente-cumplimiento general-efectividad de acuerdo a las metas metas
TOMAR DECISIONES OPORTUNAS DE CAMBIOS DE TOMAR DECISIONES OPORTUNAS DE CAMBIOS DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Principales factores además modificables:Principales factores además modificables:
HIPERGLUCEMIA SOSTENIDAHIPERGLUCEMIA SOSTENIDA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADAHIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA
DISLIPIDEMIADISLIPIDEMIA
TABAQUISMOTABAQUISMO
HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA
Estudios de Intervención han mostrado una estrecha Estudios de Intervención han mostrado una estrecha relación de la hiperglucemia sostenida con las relación de la hiperglucemia sostenida con las complicaciones microvascularescomplicaciones microvasculares
La relación es menor con las complicaciones La relación es menor con las complicaciones macrovascularesmacrovasculares
Hiperglucemia: Hiperglucemia: mortalidad en mortalidad en diabéticosdiabéticos
HiperglucemiaHiperglucemia
Estudios de IntervenciónEstudios de Intervención
Diabéticos Tipo 1 DCCT – EDIC Diabéticos Tipo 1 DCCT – EDIC (seguimiento del DCCT)(seguimiento del DCCT)
prevención primaria y secundaria de complicaciones prevención primaria y secundaria de complicaciones microvascularesmicrovasculares
Diabéticos Tipo 2 UKPDS Diabéticos Tipo 2 UKPDS
Evalución efecto crónico hiperglucemia en Evalución efecto crónico hiperglucemia en
diabéticos de reciente diagnósticodiabéticos de reciente diagnóstico
HiperglucemiaHiperglucemia
Estudios de IntervenciónEstudios de IntervenciónDT1-DCCT Resultados prevención primariaDT1-DCCT Resultados prevención primariaComplicación Conven Intens Red riesgoComplicación Conven Intens Red riesgo rata/100 rata/100 %rata/100 rata/100 % 3 pasos Retina 4.7 1.2 763 pasos Retina 4.7 1.2 76SostenidosSostenidosExcrec albúmina 3.4 2.3 34Excrec albúmina 3.4 2.3 34Neurop. clínica 9.8 3.1 69Neurop. clínica 9.8 3.1 69 5 a5 a
HiperglucemiaHiperglucemia
DCCT Resultados Prevención Secund.DCCT Resultados Prevención Secund.
Complicación Conven. Intens. Red.Riesgo %Complicación Conven. Intens. Red.Riesgo %
r/100 r/100r/100 r/100 Laser 2.3 0.9 56Laser 2.3 0.9 56
Excrec albúm 1.4 0.6 56Excrec albúm 1.4 0.6 56
Neurop.clínica 16.1 7.0 57 Neurop.clínica 16.1 7.0 57
5 años5 años
HiperglucemiaHiperglucemia
DT2- UKPDS-Resultados control glucémico DT2- UKPDS-Resultados control glucémico intensivointensivo Complicación Red riesgo signif estad.(p)Complicación Red riesgo signif estad.(p)
IM 16% 0.052IM 16% 0.052
Puntos finalesPuntos finales
Microvasculares 25% 0.0099Microvasculares 25% 0.0099
Laser retina 29% 0.0031Laser retina 29% 0.0031
Extracción catarata 24% 0.046Extracción catarata 24% 0.046
Microalbuminuria Microalbuminuria
12 a 33% < 0.00112 a 33% < 0.001
HiperglucemiaHiperglucemia
UKPDSUKPDS
Las complicaciones pueden ser minimizadas si la A1c es < 7Las complicaciones pueden ser minimizadas si la A1c es < 7
Hipertensión ArterialHipertensión Arterial
Datos epidemiológicos sugieren que la presión arterial Datos epidemiológicos sugieren que la presión arterial mayor de 120/70 se asocia a una mayor incidencia de mayor de 120/70 se asocia a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en diabéticos y aumento de la eventos cardiovasculares en diabéticos y aumento de la mortalidad.mortalidad.
Evidencias muestran control estricto de la PA acompañado Evidencias muestran control estricto de la PA acompañado de reducción de complicaciones micro y macrovasculares de reducción de complicaciones micro y macrovasculares
El estudio HOT (óptimo tratamiento de la hipertensión El estudio HOT (óptimo tratamiento de la hipertensión arterial) muestra reducción de la presentación de eventos- arterial) muestra reducción de la presentación de eventos- Demuestra el beneficio de la reducción de la PADemuestra el beneficio de la reducción de la PA diastólica diastólica por debajo de 80 mmHgpor debajo de 80 mmHg
Hipertensión ArterialHipertensión Arterial
IECAIECA Captopril Prevention Project (CAPP)-MICRO-HOPECaptopril Prevention Project (CAPP)-MICRO-HOPE Beneficios cardiovascularesBeneficios cardiovasculares Mejoran la Insulino-ResistenciaMejoran la Insulino-Resistencia Previenen el desarrollo de diabetesPrevienen el desarrollo de diabetes DT1 + proteinuria 50% reducción de muerte, necesidad de DT1 + proteinuria 50% reducción de muerte, necesidad de
diálisis y transplantediálisis y transplante Estudio SOLV reducción de la mortalidad hospitalaria por IC Estudio SOLV reducción de la mortalidad hospitalaria por IC
Hipertensión ArterialHipertensión Arterial
BRABRA Estudios controlados han mostrado la reducción de la Estudios controlados han mostrado la reducción de la
progresión de la enfermedad renal en pacientes diabéticos progresión de la enfermedad renal en pacientes diabéticos con HTA. El beneficio va más allá de la reducción de la con HTA. El beneficio va más allá de la reducción de la Presión ArterialPresión Arterial
IECA Y BRAIECA Y BRABeneficios en diabéticosBeneficios en diabéticos
Efectos metabólicos beneficiosos en la vasculaturaEfectos metabólicos beneficiosos en la vasculatura
Descenso de la vasoconstricción Descenso de la vasoconstricción
Descenso de la proliferación en el músculo liso de la pared Descenso de la proliferación en el músculo liso de la pared vascularvascular
IECA aumentan bradikinina promoviendo vasodilatación y IECA aumentan bradikinina promoviendo vasodilatación y aumento de la sensibilidad a la insulina.aumento de la sensibilidad a la insulina.
Disminuyen PAI1 y reducen la agregación plaquetariaDisminuyen PAI1 y reducen la agregación plaquetaria
Hipertensión ArterialHipertensión Arterial
Beta BloqueantesBeta Bloqueantes
UKPDS mostró reducción de complicaciones microvasculares UKPDS mostró reducción de complicaciones microvasculares 37%37%
Reducción ACV 44% Reducción ACV 44%
Reducción de la mortalidad relacionada a diabetes 32%Reducción de la mortalidad relacionada a diabetes 32%
Efectos desfavorables; aumento de triglicéridos y supresión Efectos desfavorables; aumento de triglicéridos y supresión de los síntomas de hipoglucemiade los síntomas de hipoglucemia
A largo plazo han mostrado efectos favorables A largo plazo han mostrado efectos favorables cardiovasculares- Mejoran la sobrevida post-infarto cardiovasculares- Mejoran la sobrevida post-infarto miocardiomiocardio
IECA-BRA en diabéticosIECA-BRA en diabéticos
Resultados Estudio HOPE en diabéticosResultados Estudio HOPE en diabéticosRamipril 10 mgrs/díaRamipril 10 mgrs/día rata pla rr red prata pla rr red pIM-ACV-muerte CV 19.8 25 0.0004IM-ACV-muerte CV 19.8 25 0.0004IM 12.9 22 0.01IM 12.9 22 0.01ACV 6.1 33 0.0074ACV 6.1 33 0.0074Muerte CV 9.7 37 0.0001Muerte CV 9.7 37 0.0001Total muertes 14 24 0.004Total muertes 14 24 0.004
Hipertensión ArterialHipertensión Arterial
Efecto Cardio-protectorEfecto Cardio-protector Revisiones sistemáticas y meta-análisis de diferentes Revisiones sistemáticas y meta-análisis de diferentes
hipotensoreshipotensores Reducción de la PAS 10-12 mmHgReducción de la PAS 10-12 mmHg PAD 5- 6 mmHgPAD 5- 6 mmHg Reducción mayor del 16% riesgo enfermedad coronariaReducción mayor del 16% riesgo enfermedad coronaria Reducción 38% riesgo ACVReducción 38% riesgo ACV
Control de la Hipertensión ArterialControl de la Hipertensión Arterial
Efecto Cardioprotector de la reducción de la presión arterialEfecto Cardioprotector de la reducción de la presión arterial
Meta-análisis IECA en pacientes de alto riesgo – incluyendo Meta-análisis IECA en pacientes de alto riesgo – incluyendo diabéticos) 20-30% reducción riesgo ACV, enfermedad diabéticos) 20-30% reducción riesgo ACV, enfermedad coronaria, eventos cardiovasculares mayores, muerte coronaria, eventos cardiovasculares mayores, muerte cardiovascular y reducción de la mortalidad totalcardiovascular y reducción de la mortalidad total
ALLHAT iguales resultados en la reducción de IM fatales y no ALLHAT iguales resultados en la reducción de IM fatales y no fatales con clortalidona-lisinopril-amlodipina fatales con clortalidona-lisinopril-amlodipina
Protección Renal IECAProtección Renal IECA
Efecto RenoprotectorEfecto Renoprotector descienden la resistencia vascular periférica disminuiyen la descienden la resistencia vascular periférica disminuiyen la
presión intra-glomerular previenen la hipertrofia glomerularpresión intra-glomerular previenen la hipertrofia glomerular reducen la proteinuria y microalbuminuria reducen la rata reducen la proteinuria y microalbuminuria reducen la rata
de declinación de la FG producen protección cardiovascularde declinación de la FG producen protección cardiovascular
mejoran la sensibilidad a la insulinamejoran la sensibilidad a la insulina
Protección Renal BRAProtección Renal BRA
4 Estudios principales en diabéticos4 Estudios principales en diabéticos
IRM2-Irbesartan-dosis dependiente reducción en la progresión de IRM2-Irbesartan-dosis dependiente reducción en la progresión de micro-albuminuria a albuminuria en 2 años DT2 micro-albuminuria a albuminuria en 2 años DT2
MARVAL-Valsartan Resultados similaresMARVAL-Valsartan Resultados similares
Protección Renal BRAProtección Renal BRA
Estudios en pacientes diabéticos con nefropatía Estudios en pacientes diabéticos con nefropatía establecida-Evaluación de puntos finalesestablecida-Evaluación de puntos finales
Estudio RENAAL- Losartán- Reducción significativa del Estudio RENAAL- Losartán- Reducción significativa del tiempo requerido para doblar los valores de creatinina y tiempo requerido para doblar los valores de creatinina y riesgo de progresión a IRT requiriendo diálisis y transplanteriesgo de progresión a IRT requiriendo diálisis y transplante
IDNT-Irbesartán Resultados renales similaresIDNT-Irbesartán Resultados renales similares
Control DislipidemiaControl Dislipidemia
Perfil lipídico aterogénicoPerfil lipídico aterogénico
Control DislipidemiaControl Dislipidemia
Estatinas Drogas de ElecciónEstatinas Drogas de Elección
Viene de 2 estudios observacionalesViene de 2 estudios observacionales
UKPDS 23 LDL importante factor de riesgo de cardiopatíaUKPDS 23 LDL importante factor de riesgo de cardiopatía
isqémica aún en sujetos con valores relativamente bajosisqémica aún en sujetos con valores relativamente bajos
Estatinas reducen cardiopatía isquémica equivalente o Estatinas reducen cardiopatía isquémica equivalente o mayor que fibratos VA-HIT) mayor que fibratos VA-HIT)
Control de DislipidemiaControl de Dislipidemia
Prevención PrimariaPrevención Primaria
Air ForceTexas Coronary Atherosclerosis Prevention Study Air ForceTexas Coronary Atherosclerosis Prevention Study ( TEX-CAPS/AFCAPS)y Heart Protection Study(HPS)( TEX-CAPS/AFCAPS)y Heart Protection Study(HPS)
Prevención SecundariaPrevención Secundaria
4S – CARE – Lipid trial y HPS4S – CARE – Lipid trial y HPS
Heart Protecction Study (HPS) 20.000 pacientesHeart Protecction Study (HPS) 20.000 pacientes
6000 diabéticos-40 mgrs dia simvastatina- Resultados 6000 diabéticos-40 mgrs dia simvastatina- Resultados
reducción mortal CI y todas las causas- Reducción rata eventos reducción mortal CI y todas las causas- Reducción rata eventos CI-ACV y Arterial periféricoCI-ACV y Arterial periférico
The Lancet 2002;360:722The Lancet 2002;360:722
Heart Protection studyHeart Protection study
Heart Protection studyHeart Protection study
Heart Protection studyHeart Protection study
Heart Protection studyHeart Protection study
Control de DislipidemiaControl de Dislipidemia
National Cholesterol Education Program Adult Treatment National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATPIII) fijó la meta de LDL en menos de 100 Panel III (NCEP ATPIII) fijó la meta de LDL en menos de 100 mgrs% para diabéticosmgrs% para diabéticos
ADA lineamientos: primera elección estatinasADA lineamientos: primera elección estatinas
HPS reporta que diabéticos con valores de CT bajos, LDL HPS reporta que diabéticos con valores de CT bajos, LDL por debajo de 100mgrs% igualmente se benefician del por debajo de 100mgrs% igualmente se benefician del tratamiento con estatinastratamiento con estatinas
Lancet 361:2005-2016,2003 Lancet 361:2005-2016,2003
Estatinas efectos pleiotrópicosEstatinas efectos pleiotrópicos
Efecto hipolipemiante – Reducen morbilidad y mortalidad Efecto hipolipemiante – Reducen morbilidad y mortalidad coronariacoronaria
Efectos pleiotrópicos:Efectos pleiotrópicos:
descenso de la migración celular y proliferación hacia la célula descenso de la migración celular y proliferación hacia la célula miuscular lisa del vaso- reducen la inflamación, disminuyen miuscular lisa del vaso- reducen la inflamación, disminuyen agregabilidad plaquetaria, efecto antioxidante, mejoran la agregabilidad plaquetaria, efecto antioxidante, mejoran la disfunción endotelial. disfunción endotelial.
Estabilización de las placas de ateromaEstabilización de las placas de ateroma
Arterioscler Thromb&Vasc Biol 2001;21:1712-1719Arterioscler Thromb&Vasc Biol 2001;21:1712-1719
CigarrilloCigarrillo
El cigarrillo produce aumento del riesgo de cardiopatía El cigarrillo produce aumento del riesgo de cardiopatía isquémica, IM, muerte súbita, ACV, obstrucción arterial isquémica, IM, muerte súbita, ACV, obstrucción arterial periféricaperiférica
Reduce la sensibilidad a la insulina-aumenta triglicéridos-Reduce la sensibilidad a la insulina-aumenta triglicéridos-reduce HDLreduce HDL
Conduce a un estado protrombótico: aumenta PAI1- Conduce a un estado protrombótico: aumenta PAI1- fibrinógeno- Reduce el Oxido Nítricofibrinógeno- Reduce el Oxido Nítrico
Aumenta el stress oxidativoAumenta el stress oxidativo Produce vasoespasmo- altera la respuesta de medicamentos Produce vasoespasmo- altera la respuesta de medicamentos
cardíacoscardíacos
Progress in Car Disease 2003; 46:91-111Progress in Car Disease 2003; 46:91-111
CigarrilloCigarrillo
Aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular - Aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular - muertes prematurasmuertes prematuras
Desarrollo prematuro de complicaciones microvascularesDesarrollo prematuro de complicaciones microvasculares
Algún papel en el desarrollo de DT2Algún papel en el desarrollo de DT2
Factores de Riesgo resumenFactores de Riesgo resumen
HIPERGL HTA Dislip Cigar HIPERGL HTA Dislip Cigar Retinopatía ++ + + + ++ Retinopatía ++ + + + ++ Nefropatía ++ ++ + ++ Nefropatía ++ ++ + ++
NeuropatíaNeuropatía periférica ++ + + + periférica ++ + + +
Neuropatía Neuropatía Autonómica ++ Autonómica ++ CI + ++ ++ ++ CI + ++ ++ ++ ACV + ++ + ++ ACV + ++ + ++ Arteriopatía + ++ + ++ Arteriopatía + ++ + ++ Periférica Periférica
METAS DEMETAS DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO
GLUCEMIA AYUNAS 90-130 mgrs/dl plasmaGLUCEMIA AYUNAS 90-130 mgrs/dl plasma GLUCEMIA POST-PRANDIA <140 mgrs/dl 2horasGLUCEMIA POST-PRANDIA <140 mgrs/dl 2horas GLUCEMIA PRE-PRANDIAL <120 mgrs/dl 2 horas GLUCEMIA PRE-PRANDIAL <120 mgrs/dl 2 horas
A1C < 6.5%A1C < 6.5% COLESTEROL TOTAL <185 mgrs/dlCOLESTEROL TOTAL <185 mgrs/dl TRIGLICÉRIDOS <150 mgrs/dlTRIGLICÉRIDOS <150 mgrs/dl HDL mayor 45 mgrs/dl - hombres 55 mgrs/dl mujeresHDL mayor 45 mgrs/dl - hombres 55 mgrs/dl mujeres MICROALBUMINURIA-normal MICROALBUMINURIA-normal IMC 18.5 – 24.9IMC 18.5 – 24.9 PRESIÓN ARTERIAL < 130/80PRESIÓN ARTERIAL < 130/80 Consenso Nacional de DT2. Venezuela 2003 SVEMConsenso Nacional de DT2. Venezuela 2003 SVEM
Prevención CardiovascularPrevención Cardiovascular
CONTROL DE HTACONTROL DE HTA IECA DE ELECCIÓN – BRA o AMBOSIECA DE ELECCIÓN – BRA o AMBOS otras asociaciones beta bloqueantes o antagonistas canales de otras asociaciones beta bloqueantes o antagonistas canales de
calcio no hidropiridínicoscalcio no hidropiridínicos CONTROL DE DISLIPIDEMIACONTROL DE DISLIPIDEMIA Reducción grasas saturadas, colesterol, acidos grasos trans- control Reducción grasas saturadas, colesterol, acidos grasos trans- control
glucémico reduce triglicéridos.glucémico reduce triglicéridos. Prioridad LDL - ELECCIÓN ESTATINAS Prioridad LDL - ELECCIÓN ESTATINAS Otros hipolipemiantes Según perfil lipídico Otros hipolipemiantes Según perfil lipídico Intervención Edo. ProtrombóticoIntervención Edo. Protrombótico ELECCIÓN aspirina 75-325 mgrs/día-ELECCIÓN aspirina 75-325 mgrs/día- CONSIDERACIONES ESTILO DE VIDA BÁSICASCONSIDERACIONES ESTILO DE VIDA BÁSICAS SUPRESIÓN HÁBITO DE FUMARSUPRESIÓN HÁBITO DE FUMAR Índicaciones relacionadas al IMCÍndicaciones relacionadas al IMC Evaluar la posibilidad de cardiopatía isquémicaEvaluar la posibilidad de cardiopatía isquémica
Diabetes Care. vol 27, Suppl 1. Jan 2004Diabetes Care. vol 27, Suppl 1. Jan 2004
Tratamiento AntiplaquetarioTratamiento Antiplaquetario
Sindrome Metabólico Sindrome Metabólico tratamientotratamiento
La intervención en presencia de sindrome metabólico son La intervención en presencia de sindrome metabólico son los cambios requeridos en el estilo de vidalos cambios requeridos en el estilo de vida
En ausencia de respuesta adecuada y En ausencia de respuesta adecuada y
Alteraciones metabólicas importantes Alteraciones metabólicas importantes
Puede pensarse en la posibilidad de tratamiento Puede pensarse en la posibilidad de tratamiento farmacológico: sensibilizadores de insulina-hipolipemiantes, farmacológico: sensibilizadores de insulina-hipolipemiantes, antihipertensivos antihipertensivos
Abordaje farmacológico de los factores de riesgo Abordaje farmacológico de los factores de riesgo cardiovascularcardiovascular
ECV y Sindrome MetabólicoECV y Sindrome Metabólico
Prevención retinopatíaPrevención retinopatía
CONTROLARCONTROLAR HiperglucemiaHiperglucemia HTAHTA DislipidemiaDislipidemia Supresión del hábito de fumarSupresión del hábito de fumar Intervenir la micro-albuminuriaIntervenir la micro-albuminuria Evaluación y control de la mujer diabética que desea Evaluación y control de la mujer diabética que desea
embarazo especialmente DT1 embarazo especialmente DT1 Terapia laser oportuna previene la pérdida visualTerapia laser oportuna previene la pérdida visual
Consenso Nacional de DT2, Vla 2003Consenso Nacional de DT2, Vla 2003
Diabetes Care. Vol 27,Suppl1,Jan 2004 Diabetes Care. Vol 27,Suppl1,Jan 2004
Prevención de RetinopatíaPrevención de Retinopatía
La glucemia NO debe ser reducida en forma drástica ya que La glucemia NO debe ser reducida en forma drástica ya que puede ser contraproducentepuede ser contraproducente
La actividad física extrema puede precipitar hemorragia La actividad física extrema puede precipitar hemorragia vítrea o desprendimiento de retinavítrea o desprendimiento de retina
La extracción de cataratas puede agravar una retinopatía- Si La extracción de cataratas puede agravar una retinopatía- Si se requiere laser realizar primero tratamiento retinopatíase requiere laser realizar primero tratamiento retinopatía
Prevención NefropatíaPrevención Nefropatía
CONTROLARCONTROLAR HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA HTA – hipotensores que ofrezcan nefroprotecciónHTA – hipotensores que ofrezcan nefroprotección DislipidemiaDislipidemia Restricción de proteinas 0.6-0.8grs/Kg/díaRestricción de proteinas 0.6-0.8grs/Kg/día Suprimir hábito de fumarSuprimir hábito de fumar Reducción de peso en pacientes obesosReducción de peso en pacientes obesos Reducción ingesta de sal y licorReducción ingesta de sal y licor Reducción ingesta fosfatoReducción ingesta fosfato Realizar ejercicio-evitar actividad extremaRealizar ejercicio-evitar actividad extrema Diabetes Care.vol27,Suppl1,JAN 2004Diabetes Care.vol27,Suppl1,JAN 2004
Otras intervencionesOtras intervenciones
Estudios de resultados controversiales Antioxidantes vit E- Estudios de resultados controversiales Antioxidantes vit E- Vit C, ácido fólicoVit C, ácido fólico
Retinopatía temprana evidencias de efectividadRetinopatía temprana evidencias de efectividad Evidencias de Reversión de la disfunción endotelialEvidencias de Reversión de la disfunción endotelial Vit E:Efecto antiagregante-Prev 2aria + Vit E:Efecto antiagregante-Prev 2aria + Omega 3: Intensos beneficios cardiovasculares Omega 3: Intensos beneficios cardiovasculares Indicación: asociación en dislipidemiaIndicación: asociación en dislipidemia protección endotelialprotección endotelial