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JJBG 2016
Dolor
Manejo Opioides
Paliativo
PACIENTE CON DOLOR ONCOLOGICO/NO
ONCOLOGICODOLOR Y ATENCION
PALIATIVA
26 de mayo 2016J. Javier Blanquer Gregori
Médico Familia y Comunitaria
Centro de Salud San Blas@atusalud07
“MANEJO DEL DOLOR desde Atención Primaria. Centro de Salud San Blas. Alicante 2016
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Agradecimientos
OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO
DEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO)
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ESCALERA ANALGÉSICA
Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica y causa específica del dolor
Analgésicos no opioides
•AINE•Paracetamol•Metamizol
Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones
Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones
Primer escalón
Opioides débiles•Codeína•Dihidrocodeína•Tramadol
Segundo escalón
Opioides potentes•Morfina•Fentanilo•Oxicodona•Metadona•Buprenorfina
Tercer escalón
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
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El dolor crónico no oncológico incluye cualquier condición
dolorosa que persista durante 3 o más meses, y que no esté
asociada con un diagnóstico de cáncer.
DEFINICIÓN
http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
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¿Cuántos españoles sufren dolor?
El 17% de la población adulta (6,1 millones)
11,7% dolor intenso 64% dolor moderado 24% dolor leve El 6,95% presentan
dolor a diario
¿Qué tipo de dolor sufren?
- 60% dolor de espalda
- 40% dolor articular- 34% dolor de
cabeza- 28% dolor cervical
PREVALENCIA DEL DCNO EN ESPAÑA
Langley PC, et al. J Med Econ. 2011;14: 367-80.
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CAUSAS DEL DCNO
DOLOR
Factores fisiológicosFactores psicológicos
(ansiedad, movilidad reducida, alteraciones del apetito y del
sueño, depresión)
Tratamiento multifactorial
(incluido uso de opioides)http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
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CONSECUENCIAS DEL DCNO
Repercute en el sueño (42% casos) Produce ansiedad (41% casos) Deriva en depresión (24% casos) Repercute negativamente en la calidad de
vida: 53% de personas con dolor intenso han de reducir o limitar sus actividades sociales habituales
Reduce la productividad laboral: 39% de personas con dolor intenso
Coste: 2,5% del PIB
Rodríguez MJ. Rev Soc Esp Dolor. 2013;13:525-32.
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OPIOIDES EN DCNO, UNA CUESTIÓN DE
EQUILIBRIO
OBJETIVO:Conseguir un buen alivio del dolor,
mejorar la funcionalidad y aumentar la calidad de vida del
paciente
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Opioides
Dolor agudo
Dolor oncológico
Dolor crónico
no oncológico
Dolor postquirúr
gico
?
El efecto analgésico de los opioides puede ser útil en el tratamiento de
cualquier tipo de dolor
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OPIOIDES: MECANISMO DE ACCIÓN
Central
Periférico
Espinal
Activación de receptores opioides: Central Espinal Periférico
La activación de los receptores opioides por los agonistas induce Analgesia… …y efectos adversos
Clemens K E et al. Expert Opin. Pharmacother 2010; 11(2)
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Analgésicos opiáceos: (GR: A; NE: Ib) Mas potentes pero también más efectos
secundarios. Útiles en el control de los brotes
dolorosos, dolor refractario. No indicados en tratamiento a largo
plazo.
11
OPIOIDES EN EL TRATAMIENTODEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
(DCNO)
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MANEJO DE MÓRFICOS EN PATOLOGÍA
NO ONCOLÓGICA (DCNO)Consideraciones Generales:
Asegurarse de un correcto tratamiento previo. Valoración completa del dolor (EVA):
Factores que aumentan y/o alivian el dolor. Valoración funcional del paciente:
Actual/futuro inmediato/largo plazo. Valorar las contraindicaciones:
ABSOLUTAS: alergias-drogodependencias; RELATIVAS: Inestabilidad psíquica; dudosa
cumplimentación; Sd Apnea Obstructiva del Sueño; EPOC.
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INICIO: Dosis mínima con incrementos progresivos 25-50% dosis previa. Reevaluación cada 4-9 semanas; Considerar dosis de rescate siempre. Incluir desde el inicio medidas de control efectos secundarios.
Registrar siempre indicación y pauta en la Historia clínica. Valorar el seguimiento de los efectos secundarios. Valorar el cumplimiento del plan terapéutico: considerando atención
por otros servicios médicos que modifiquen fármacos con interacciones terapéuticas…
Valorar la eficacia del tratamiento: Intensidad del dolor; Funcionalidad; Grado de satisfacción.
RETIRADA: Cuanto más - más lento; descenso de 20-50% dosis previa; El ensayo terapéutico con opiaceos NO es irreversible.
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CUESTIONES PRÁCTICAS (DCNO)
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ALGORITMO DE TRATAMIENTO CON OPIOIDES EN DCNO
Paciente con dolor crónico no oncológico
Establecer necesidad de tratamiento con opioides:- Diagnóstico físico de la zona con dolor- Haber agotado otros tratamientos- Pruebas de imagen- Evaluación psicológica de riesgo de abuso y dependencia
Buscar alternativa analgésica
NO APTO
SÍ APTOPautar tratamiento opioide
Dosis inicial y titulación de la dosis- Comenzar con dosis bajas- Aumentar 20-25% cada visita hasta dosis mínima eficaz
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Analgesia adecuadaMínimos efectos secundariosMejoría funcional
Continuar tratamiento opioide
Revisiones mensualesTratar efectos secundariosControl de recetas
SÍ
SÍ
Valorar rotación de
opioides
NO
Analgesia adecuadaActividadConductas aberrantesConductas de abuso
VALORAR
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE OPIOIDES EN DCNO (II)
Disminución del dolor un 30% y/o mejora de la funcionalidad un 30%Mínimos efectos secundarios
Abandono del
tratamiento y buscar
alternativa analgésica
NO
Valoración eficacia analgésica
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CLASIFICACIÓN DE LOS OPIOIDES
Opioides débiles
-Codeína- Dihidrocodeína-Dextropropoxifeno-Tramadol
Opioides fuertes
- Morfina- Oxicodona- Oxicodona-naloxona- Fentanilo- Hidromorfona- Metadona- Tapentadol- Petidina (meperidina)
Agonistas puros-Codeína-Dihidrocodeína-Fentanilo-Hidromorfona-Metadona-Morfina-Oxicodona-Petidina (meperidina)-Tapentadol-TramadolAgonistas parciales- BuprenorfinaAgonistas-Antagonistas- PentazocinaAntagonistas completos-Naloxona-Naltrexona
World Health Organisation. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva: WHO; 1996.
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Agradecimientos ferrer
MANEJO OPIOIDESDESDE ATENCION
PRIMARIA
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“Es aquella asistencia o atención que se ofrece de forma activa y continuada a los pacientes con enfermedades avanzadas y
progresivas y que pretende aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida,
tanto de los pacientes como de sus familias, mediante una identificación
temprana y cuidadosa de los problemas físicos, como el dolor, psicosociales y
espirituales.” Enfoque holístico, integral y multidisciplinar.
DEFINICIÓN DE CUIDADOS PALIATIVOS
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Debe comprender medidas: Farmacológicas Psicoterapéuticas Rehabilitadoras
Identificar: Si es posible, las causas desencadenantes para poder
instaurar un tratamiento etiológico.
Valorar tanto el tratamiento farmacológico como no farmacológico.
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ABORDAJE POR SÍNTOMAS
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La vía preferente será la oral y, si no es posible, la vía subcutánea
Vía subcutánea: Uso de palomitas del 23/25, hacia abajo, en zonas de
piel sana de la parte superior del tórax y los brazos, con recambios cada 5-8 días
Uso preferente de fármacos hidrosolubles Posibilidad de infusión continua o en bolos
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USO Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN CUIDADOS
PALIATIVOS
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VÍA SUBCUTÁNEA:FÁRMACOS E INDICACIONES
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VÍA SUBCUTÁNEA:FÁRMACOS E INDICACIONES
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Cuidados PaliativosDOLOR
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Dolor nociceptivo: Debido a un daño o enfermedad en un
tejido. Dolor neuropatico:
El secundario a una lesión o enfermedad en el sistema somatosensorial.
Dolor visceral: Irradiado debido a lesión en víscera
hueca o no Dolor mixto:
Coexisten dolor nociceptivo y neuropático.
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TIPOS DE DOLOR
"Experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a lesión tisular real o potencial o descrita en términos de dicha lesión”.
International Asociation for the Study of Pain (IASP)
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TIPO: LOCALIZACIÓN, DURACIÓN,
IRRADIACIÓN PRESENTACIÓN
BASAL IRRUPTIVO:
Incidental: Volitivo (acción voluntaria) No volitivo (acción involuntaria) Procedimental (maniobra sobre el paciente)
Espontáneo o idiopático INTENSIDAD:
Escalas de valoración: EVA, ECV, EVN
VALORACIÓN DEL DOLOR
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ESCALAS ANALÓGICAS VISUALES
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ABORDAJE PO
R SÍNTO
MAS: DO
LOR
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Fármaco Dosis Comentarios
Morfina
Dosis inicial: 5-15 mg/4 h (liberación rápida)
Se puede doblar la dosis nocturna (en caso de dosis total diaria <90
mg/día)
- A los 7-15 días se puede pasar a liberación retardada cada 12 horas. - Dosis de rescate: 1/6 de la dosis total diaria- Vía subcutánea: mitad de la dosis de la vía oral
Fentanilo transdérmico Dosis inicial: 25 mcg/48-72 h - El aumento de temperatura incrementa
su absorción
Fentanilo oral transmucoso
0,2-1,6 mg a demanda (duración de acción: 15 min-4 h)
- Indicado en el dolor irruptivo- La dosis de rescate no se calcula según las dosis basales
Oxicodona Dosis inicial: 10 mg/12 h - Ajustar dosis en insuficiencia renal y hepática
Oxicodona rápida 4,5-18 mg a demanda - Indicado en el dolor irruptivo
Buprenorfina
- Vía transdérmica:Dosis inicial: 35 mg/72-96 h
- Vía sublingual:Dosis inicial 0,2 mg/8 h
- Los parches se pueden cortar para adecuar las dosis- Tiene techo terapéutico a 3,2 mg/día
AmitriptilinaDosis inicial: 10-25 mg/día (dosis
única nocturna)Dosis habitual: 50-150 mg/día
- Precaución en pacientes con arritmia y cardiopatía isquémica
Gabapentina Dosis inicial: 300 mg/día Dosis habitual: 300 mg/8 h
- Incrementar 300 mg/día de manera progresiva- Reducir dosis en insuficiencia renal
Pregabalina Dosis inicial: 50/8-24 hDosis habitual: 300-600 mg/día
- Incrementar semanalmente hasta dosis de mantenimiento- Reducir dosis en insuficiencia renal
Dexametasona
Vo, sc:Compresión nerviosa y
HTE: 4-8 mg/12 hDolor nociceptivo: 2-4 mg/24 h
- El uso en pauta corta habitualmente no precisa retirada gradual
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ABORDAJE POR SÍNTOMAS: DOLOR
Tratamiento coadyuvante
Dolor neuropático
Dolor musculosquelético
y espasmos musculares
Metástasis óseasAnsiedad o depresión
asociada al dolor
AmitriptilinaImipraminaDesipraminaGabapentinaPregabalinaDuloxetinaCapsaicinaLidocaína
LidocaínaCapsaicina
CiclobenzaprinaBaclofeno
Metocarbamol
AINEDexametasonaBifosfonatos endovenososRadioterapia
QuimioterapiaRadioisótopos
BenzodiazepinasAntidepresivos (ISRS, IRSN, trazodona)
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Ejemplos• Neuropatía diabética
periférica• Neuralgia post-herpética • Neuralgia del trigémino• Otras Neuropatías• Otras neuralgiasCentral• Dolor neuropático post-ictus• Siringomielia…Síntomas comunes2
• Dolor Quemante, Lancinante…
• Parestesias, Disestesias• Hipersensibilidad táctil,
térmica…
Ejemplos• Dolor por inflamación• Dolor en una extremidad
después de una fractura• Dolor articular en la
artrosis• Dolor post-operatorio
visceral Síntomas comunes2• Fijo y continuo• Agudo• Pulsátil
Ejemplos• Lumbalgia con
radiculopatía• Radiculopatía cervical• Dolor oncológico• Síndrome del túnel
carpiano• Otros atrapamientos
nerviosos• Otras radiculopatías
Dolor mixtoDolor con componente
neuropático y
Nociceptivo (inflamatorio)
Dolor neuropaticoDolor desencadenado o
causado por una lesión o disfunción primaria
del sistema nervioso (central o periférico)1
Dolor nociceptivoDolor causado por una lesión de los
tejidos corporales (músculo-esquelético,
cutáneo o visceral)2
1. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology.2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57 29
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Morfina, Hidromorfona, Oxicodona: Similar alivio del dolor y efectos adversos
Fentanilo, Buprenorfina: Menos estreñimiento y peor perfil farmacocinético
Metadona: Manejo complicado
Opioides Transdérmicos vs Morfina oral No mayor eficacia Efectos secundarios
Menos estreñimiento y retención urinaria Más náuseas, sudoración y diarrea.
Alternativas a la vía oral: Vía SC (Principal alternativa a vía oral) Vía IV (Alternativa vía oral si no posible vía SC o si canalización
venosa previa) Vía TD (Principal alternativa no invasiva a vía oral)
RECOMENDACIONES DE LA EAPCEuropean Assoc ia t ion Fo r Pa l l i a t i ve Care
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Presentaciones: Liberación rápida (MLR): administración cada 4 horas.
Sevredol® 10 mg y 20 mg, Oramorph® (2-6 mg/ml (5 cc) y 20 mg/ml gotas
Liberación controlada (MLC): administración cada 12 horas MST Continus® 5-200 mg. Zomorph cápsulas 10, 30, 60 y 100 mg
Parenteral: Cloruro mórfico Ampollas 1 %: 1 cc=10 mg. Ampollas 2 %: 1 cc=20 mg
Inicio: Pacientes sin tratamiento previo de 2º escalón: 5 mg/4 h VO Pacientes con tratamiento previo de 2º escalón: 10 mg/4 h VO Rescates a demanda del paciente (10 % de dosis total diaria: 1/6) Posibilidad de inicio con morfina de liberación controlada/12 h
MORFINA
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Titulación: Al menos 24-48 horas: sumando los rescates Los incrementos de dosis tienen que ser significativos,
25-50% dosis previa, teniendo en cuenta las dosis de rescates utilizadas.
Con dosis estable pasar a MLC Rescates según nueva dosis total diaria (10% ó 1/6 de la
dosis total)Pérdida de vía oral
Rotación a morfina SC/IV Fentanilo transdérmico.
MORFINA
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Fentanilo transdérmico (FTD) Durogesic®, Matrifen®, Fendivia®, genéricos (12, 25, 50, 75, 100 µg/h) Inicio con 12-25 µg/h o dosis equianalgésica de morfina Cubrir las primeras 12 h Desaparición de efectos tras 12-17 h Rescates: Morfina de liberación normal o CFTM. Factor de conversión frente a morfina 1:2.
100 mcg/h FTD equivalen a 200 mg/24 horas Morfina oral. Titular de 12-25 en 12-25 µg/h (ajuste dosis en 48-72h)
Citrato de fentanilo transmucoso (CFTM) Oral (Actiq®), Bucal (Effentora®), Sublingual (Abstral®), Nasal (Pecfent®, Instanyl®) Elección en el control del dolor irruptivo en pacientes tratados
con opioides potentes No relación con dosis basal Inicio con dosis menor y titular
FENTANILO
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Liberación normal: administrar cada 6 horas (Oxynorm® 5, 10 y 20 mg. Solución 1 y 10 mg/ml)
Liberación controlada: administrar cada 12 horas. (Oxycontin® 10-80 mg)
Presentaciones (Oxicodona/naloxona): cada 12 horas (Targin® 5/2,5, 10/5, 20/10 y 40/20 mg)
Inicio Targín® 10 mg/12 h Factor de conversión frente a morfina 1:2.
10 mg de Oxycontin equivalen a 20 mg de Morfina oral Rescates con oxicodona, morfina o Citrato de Fentanilo
Transmucoso (CFTM)
OXICODONA
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Oxicodona Naloxona
Agonista ↕antagonista
Juntando los antagonismos
Alcanzamos la armonía perfectaHeráclito
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Efectos similares al resto de agonistas µ Liberación prolongada: administrar una vez al día. Presentaciones: Jurnista® 4, 8, 16 y 32 mg
Inicio Paciente que no toma opioide: iniciar de 4-8 mg
cada 24 h Factor de conversión respecto a morfina 1:5
4 mg de Hidromorfona equivalen a 20 mg de Morfina oral
Rescates: Citrato de Fentanilo Transmucoso (CFTM) o Morfina de Liberación rápida (MLR)
HIDROMORFONA
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Inicio: 50-100 mg /12 h Titulación: Subir 50 mg/12 h cada 48-72 h Dosis equianalgésica correspondiente
100 mg de tapentadol 30-40 mg de Morfina oral
Rescates con oxicodona, morfina o Citrato de Fentanilo Transmucoso (CFTM)
TAPENTALOL
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Agonista parcial Presentaciones
Buprex® 0,2 mg Transdérmico (TD) Tanstec® Parches de 35, 52,5 y 70 µg/h
cada 72 horasInicio
Con 17,5-35 μg/h o dosis equianalgésica de morfina Factor de conversión TD frente a morfina oral
1:1,7 60 mg MFo/día Un parche de 35 μg/h
Rescates con Citrato de Fentanilo Transmucoso (CFTM) o Morfina de Liberación rápida (MLR)
Titular de 35 en 35 μg/h
BUPRENORFINA
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CuidadosPaliativosDOLOR IRRUPTIVO
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Exacerbación aguda del dolor de rápida aparición, corta duración y de moderada a elevada intensidad
que sufre el paciente cuando presenta un dolor basal estabilizado y controlado con opioides.
TRATAMIENTO: Citrato de fentanilo transmucoso
No relación con dosis basal: Hay ausencia de relación entre la dosis adecuada y la dosis previa de opioide, precisa titular en cada paciente, a partir de la dosis mínima
Inicio con dosis más baja Opioides orales
Formulaciones de liberación rápida En dolor irruptivo incidental 10-16 % dosis basal (1/6 dosis total)
Morfina subcutánea ó iv.
DOLOR IRRUPTIVO
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VIA ORAL Sulfato de morfina de liberación rápida, se presenta en forma de
comprimidos Sevredol ® comprimidos de 10 y 20 mg y en forma de solución acuosa Oramorph® se presenta en unidosis de 10,20 y 100 mg y en viales con 2mg/ml y 20 mg/ml.
VIA SUBCUTANEA Cloruro mórfico ampollas al 1% con 1 cc ( 10 mg) y al 2% con 1 cc
( 20 mg). DOSIFICACIÓN
La dosis de morfina para el tratamiento del dolor irruptivo es 1/6 de la dosis de morfina u opioide equivalente administrada en 24 horas.
A un paciente en tratamiento con morfina de liberación retardada (MST continus ®) 120 mg/día, le correspondería una dosis de morfina de rescate de 20 mg.
En el caso de pacientes en tratamiento con otro opioide se realiza la conversión de dosis equivalente a morfina: Un paciente en tratamiento con Fentanilo transdermico 100, dada que la
equivalencia con morfina oral es de 200 mg, la dosis de rescate de morfina que le corresponde es 200: 6 = 30 mg.
DOLOR IRRUPTIVO MORFINA
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Al contrario que con la morfina no existe dosis de rescate definida en función de la dosis del opioide administrado como tratamiento basal, por lo que habrá que titular en cada paciente la dosis idónea.
En general se recomienda comenzar con la dosis más baja y ante la falta de respuesta, administrar una segunda dosis a los 30 minutos, si con esta segunda dosis conseguimos el alivio del dolor, esa será la dosis adecuada, de esta manera y con aumentos progresivos de dosis se titulará la dosis idónea para cada paciente.
DOLOR IRRUPTIVO FENTANILO
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Titulación de la dosis efectiva de CFOT
DOLOR EPISÓDICO
CFOT, 200 mcg
Consumir la unidad en 15 minutos
30 minutosBuenarespuesta
CFOT 200 mcgDosis eficaz
Insuficienterespuesta
CFOT 200 mcg
Buena respuesta
30 min.
Dosis en próximo episodio CFOT 400 mcg
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ASPECTOS A TENER EN CUENTA DOLOR IRRUPTIVO
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CuidadosPaliativosDOLOR ÓSEO
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Manejo en el tratamiento:1. Escalera analgésica de la OMS. (AINE)2. Adyuvantes Bifosfonatos: (mama, próstata, mieloma)
Zolendronato: 4 mg IV en 15 min mensual Pamidronato: 60-90 mg IV en 2-4 h mensual
Corticoides: Dexametaxona 4-6 mg/día Radioterapia.
DOLOR ÓSEO
50JJBG 2016
CuidadosPaliativos
CONTROL EFECTOS ADVERSOS
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EFECTOS ADVERSOS OPIOIDES
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EFECTOS ADVERSOS OPIOIDES
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ABORDAJE PO
R SÍNTO
MAS:
ESTREÑIMIENTO
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Laxantes estimulantes peristaltismo: Senosidos (Pursenid® c:12 mg) 1-2 c/noche. Bisacodilo (Dulcolaxo® c:5 mg) 1-2 c/noche.
Laxantes osmóticos: Lactulosa 15-30 ml/día Lactitol 15-30 ml/día
Polietilenglicol: Sobres: (Movicol®) 1-2 sobres día
Macrogol (Polietilenglicol) Bicarbonato sodico Cloruro sódico Cloruro potasico
LAXANTES
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METILNALTREXONA (RELISTOR®)
INDICACION: Tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes en tratamiento paliativo cuando su respuesta a la terapia laxante habitual no sea suficiente.
MEC. ACCION: Antagonista de los receptores opioides mu periféricos.
FORMA DE ADMINISTRACION: Vía subcutánea Muslos, abdomen, parte superior de los brazos
Presentación: vial de 12 mg./0,6 ml, envases 1 vial, 7 viales.
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METILNALTREXONA (RELISTOR®) POSOLOGIA:
38-61 kg= 8 mg (0,4 ml) 62-114 kg= 12 mg (0,6 ml) Pauta: 1 dosis a días alternos, si tras la dosis del día anterior no
hay deposición se puede administrar otra dosis. EFICACIA/SEGURIDAD
Eficaz a corto plazo NNT 3 , desconocido en plazo > 2 semanas Eficacia con deposición a las 4 horas en el 48% y 60%. Solo existen datos de seguridad hasta 3 meses , en pacientes
con una esperanza de vida de 1-6 meses parece seguro EFECTOS SECUNDARIOS
Dolor abdominal 29 %, flatulencia 13%, nauseas 12%, mareos 7%, diarrea 6 % LUGAR EN LA TERAPEUTICA
Alternativa como tratamiento de rescate en los que se sospeche que el estreñimiento esta principalmente asociado al uso de opioides
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CuidadosPaliativos
DOLOR NEUROPATICO
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Síntomas espontaneos (contínuos/paroxísticos): Dolor urente: sensación de quemazón. Dolor lancinante: sensación de dolor agudo de gran
intensidad restringido en el espacio a un punto concreto difícil de explicar o definir.
Dolor profundo: sensación de opresión que suele ser descrita como sensación de que algo aprieta con mucha intensidad en el interior.
Los síntomas provocados: Alodinia: dolor provocado por un estímulo
normalmente no doloroso Hiperalgesia: respuesta exagerada frente a un
estímulo; normalmente dolorosa.58
DIAGNÓSTICO, CUANTIFICACIÓN… DOLOR NEUROPÁTICO
Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
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ESCALERA ANALGÉSICA DO
LOR NEURO
PÁTICO
59
JJBG 2016
Antidepresivos tricíclicos. Gabapentina * o Pregabalina
En el caso de pacientes no respondedores o si existe alguna contraindicación.
Duloxetina o Venlafaxina Como la siguiente opción de
tratamiento.Teniendo en cuenta la ausenc ia de ensayos comparat ivos ,
los datos f rente a p lacebo en cuanto a ef icac ia y segur idad, los cos tes en e l SNS y la ex is tenc ia de dos is
ba jas de los ant idepres ivos t r i c íc l i cos en España.
60
TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIÓN
1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
2. Iskedjian M, Einarson TR, Walker J H, Jovey R, Moulin D. Anticonvulsants, Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors, and Tricyclic Antidepressants in Management of Neuropathic Pain: A Meta-Analysis and Economic Evaluation [Technology report number 116]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2009.
3. Neuropathic pain. The pharmacological manage- ment of neuropathic pain in adults in non-specialist set- tings. NICE clinical guideline 96. www.nice.org.uk/ guidance/CG96 (accessed 23/08/2010).
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Amitriptilina: Dosis inicial. 10 a 25 mg por la noche. Incremento de dosis: incrementos semanales hasta efecto
deseado (2 semanas). Dosis media: 25 – 75 mg/día repartidos en 2-3 tomas o
nocturna. Recomendado: valorar ECG.
Duloxetina: Dosis inicial. 30 mg/d. Dosis eficaz: 60 – 120 mg/d. genrealmente en dos tomas.
Venlafaxina: Dosis inicial: 37,5 mg cada 12 horas. Incremento de dosis: cada 3 días o semanal hasta 75 –
225 mg/día. En 2-3 tomas.61
COADYUVANTES: ANTICONVULSIVANTES
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Carbamacepina: Dosis inicial. 100 a 200 mg por la noche. Incremento de dosis: incrementos semanales de 100 mg/día. Dosis máxima: 1200 mg diarios en 3-4 tomas. Recomendado: control analítico; Na+; F. Hepática/Renal/Hemograma y niveles
plasmáticos Gabapentina:
Dosis inicial. Día 1º: 300 mg noche. Día 2º: 300 mg c/12 h. Día 3º y siguientes: 300 mg c/8 h.
Incremento de dosis: cada 5-7 días, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mg la dosis diaria.
Dosis máxima: 3600 mg diarios. Precauciones: las dosis deben ser reducidas en insuficiencia renal.
Pregabalina : Dosis inicial: 75 mg cada 12 horas. Incremento de dosis: después de un intervalo de 3-7 días se incrementa a 150
mg cada 12 h. Dosis máxima: 300 mg cada 12 horas.
Otros util izados son: Oxcarbazepina, Lamotrigina, Fenitoína, Ácido valproico, Topiramato, zonisamida
y levetiracetam.62
COADYUVANTES: ANTICONVULSIVANTES
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OPIOIDES
Tramadol: Ha mostrado eficacia en el tratamiento del
dolor neuropático. Su utilización puede estar limitada por los efectos adversos, pero éstos son reversibles.
Morfina: Posiblemente, la formulación oral y la de
liberación sostenida sean las más adecuadas y utilizadas para el dolor neuropático.
Oxicodona:63
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Oxicodona Naloxona
Agonista ↕antagonista
Juntando los antagonismos
Alcanzamos la armonía perfectaHeráclito
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TRATAMIENTO TÓPICO
Capsaicina: Preparación tópica (0,025% y del 0,075%): 3 ó 4
aplicaciones diarias. Parche de capsaicina 8% (14 x 20 cm), Qutenza®: Los
parches se mantendrán 30 minutos en los pies y 60 minutos en otras localizaciones.
Recomendaciones de uso.Lidocaina 5%: Apósito adhesivo: sobre la
zona de dolor mantenido 12 horas en 24 horas. Ha demostrado reducción del dolor y de la alodinia en
el dolor neuropático localizado.
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NUEVAS OPCIONES TERAPÉUTICAS
Tapentadol: Analgésico de acción central que combina las propiedades
agonistas por el receptor opioide μ (MOR) y la inhibición de la recaptación de noradrenalina (NRI), con una débil acción inhibitoria de la recaptación de serotonina (5-HT).
Su acción agonista-MOR y NRI contribuyen a sus efectos analgésicos.
La combinación de ambos mecanismos puede suponer una eficiente estrategia en condiciones de dolor neuropático crónico.
Dosificación Retard: Sin tratamiento con Opioide: iniciar con 50 mg/12 horas Con tratamiento opioide: tabla conversión 100 a 400 mg/día. Titulación con incremento de dosis 50 mg cada 3 días Preparados retard de: 50; 100; 150, 200;250 mg cada 12 horas.
Efectos secundarios: como opioides clásicos (mejor tolerados por su acción NRI)
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CuidadosPaliativos
ROTACIÓN DE OPIOIDES
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ROTACIÓN DE OPIOIDES
Disminución eficacia
Efectos secundarios
Rotación de opioides
Aumento de dosis
Torres Morera LM. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-290.
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“Sustitución de un Opioide previo por otro con el objetivo de obtener un equilibrio entre la analgesia y
sus efectos secundarios”. Indicación rotación de opioides:
Control efectos secundarios: Estreñimiento, Vómitos, Neurotoxicidad Mal control del dolor
Manejo: Respetar los ratios de conversión Ser conservador, reduciendo un 25-50 % de la dosis calculada. Si cambio de vía de administración con el mismo opioide o dolor
severo sin efectos secundarios no es necesaria la reducción. Pautar analgesia de rescate,
Se recomienda utilizar el mismo opioide en forma de liberación rápida, en general 5-15 % de la dosis total diaria.
Monitorización del paciente
ROTACIÓN OPIOIDES
Gonzalez J. Med Clin (Barc) 2010;135 (13):617-622
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Conversión a morfina oral Ratio
Morfina oral x1
Morfina sbc x2
Morfina iv X 3
Oxicodona oral X 2
Hidromorfona oral X 5
Fentanilo TD X 2 (2.4)
Buprenorfina TD X 1,7
RATIOS DE CONVERSION DE OPIOIDES
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ROTACIÓN DE OPIOIDES
Torres Morera LM. Tapentadol retard en el dolor crónico intenso. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-290.
