Eric Vives Hidalgo

Mª Carmen Gandía Moya

El dolor torácico es……toda experiencia sensorial y

emocional generalmente desagradable localizada entre

la base del cuello y el diafragma

El dolor torácico es uno de los problemas más frecuentes (5%).

Cuando no se diagnostican correctamente son trastornos potencialmente graves.

A la inversa cuando se aplica una actitud conservadora en pacientes con pocos riesgos las consecuencias también son negativas.

Causas de dolor torácicoCardiovascularPulmonarDigestivoOsteo-muscularNeurológico PsicógenoOtros

¿Qué debemos preguntar a cerca de cómo es ese dolor?

Dolor

Localización e irradiaciónIntensidadTipoDuraciónSíntomas asociadosFactores que aumentan el dolorFactores que alivian el dolorFactores precipitantes

Dolor torácico cardiovascular de origen isquémico

Localización e irradiación

Intensidad

Tipo

Duración

Síntomas asociados

Factores que alivian el dolor

Factores precipitantes

-Localización precordial o retroesternal-Irradiación a nivel mandibular, brazos, epigastrio..

-Variable (Más intenso en angina inestable e infarto de miocardio)

-Opresivo

-Anginoso entre 2 a 15 minutos-Infarto variable: generalmente más de 30 min.

-Sintomatología vegetativa y/o disnea

-Anginoso alivia con NTG y reposo-Infarto no alivia con NTG

-Ejercicio, presión emocional,

Dolor torácico cardiovascular de origen no isquémico (Pericarditis)

Localización e irradiación

Intensidad

Tipo

Duración

Síntomas asociados

Factores que aumentan el dolor

Factores que alivian el dolor

Factores precipitantes

-Localización retroesternal o precordial-Irradiación a cuello y espalda

-Generalmente elevada intensidad

-Puede ser de tipo pleural, punzunta o simular un SCA

-Larga (incluso días)

-Puede existir fiebre y/o antecedentes de infección respiratoria

-Decubito supino

-Al incorporarse y echarse hacia delante

-Tos, cambios de postura o respiraciones profundas

Pericarditis

• Se supone que el dolor de la pericarditis se debe a la inflamación de la pleura parietal adyacente, ya que se sostiene que la mayor parte del pericardio es insensible al dolor.

Dolor torácico cardiovascular de origen no isquémico (Disección aórtica)

Localización e irradiación

Intensidad

Tipo

Duración

Síntomas asociados

Factores que alivian el dolor

Factores precipitantes

-Localización pared anterior del tórax.-Irradiación a espalda, interescapular,…

-Extremadamente elevada.

-Transafixivo, como desgarro o rotura

-Minutos/horas

-Disnea, sincope, isquemia mesentérica,..

-No hay alivio

-Síndrome de Marfan, traumatismos, …

Dolor torácico pleuríticoLocalización e irradiación

Intensidad

Tipo

Duración

Síntomas asociados

Factores que alivian el dolor

Factores precipitantes

-Localización en pared torácica unilateral (zona afectada)

-Variable

-Punzante

-Horas o días

-Disnea, fiebre, tos, …

-Respiración superficial, decubito sobre el lado afecto..

-Tos, respiración profunda,…

Dolor torácico por tromboembolismo pulmonarEl dolor retroesternal de la embolia pulmonar se debe a la

distensión de la arteria pulmonar o al infarto del pulmon adyacente a la pleura.La embolia pulmonar masiva produce un dolor que se

asemeja al producido en el IMA.Las embolias menores sin embargo producen focos de

infarto pulmonar que producen un dolor de características pleuríticas

En ocasiones puede ser indoloraLa disnea es el síntoma acompañante más frecuente

Dolor torácico musculo-esquelético

Localización e irradiación

Intensidad

Tipo

Duración

Síntomas asociados

Factores que aumentan el dolor

Factores que alivian el dolor

-Localización en pared torácica, cartílagos articulares,…

-Moderada

-Punzante, radicular

-Días

-Dolor a la presión

-Movimientos, presión

-Reposo, analgésicos

Dolor torácico musculo-esquelético

La osteocondritis es la causa más frecuente de dolor de origen musculo-esquelético en la región anterior del tórax.

No siempre encontramos signos clínicos como hinchazón o enrojecimiento.

Suele afectar a gente joven (20-40 años) También es conocida como síndrome de Tietze

Dolor torácico esofágicoLocalización e irradiación

Intensidad

Tipo

Duración

Síntomas asociados

Factores que aumentan el dolor

Factores que alivian el dolor

Factores precipitantes

-Localización retroesternal y epigastrio.-Irradiación a cuello, brazo izquierdo.

-Variable (RGE vs espasmo)

-Variable (Urente vs opresiva)

-Variable (Prolongada vs corta)

-Pirosis, nauseas, vómitos

-Alcohol, AAS, determinados alimentos

-Antiacidos, NTG.

-Vaciamiento gástrico, decúbito supino.

•Los espasmos esofágicos pueden coincidir o no con el RGE y producen un dolor opresivo similar a la angina•El espasmo esofágico alivia pronto con los fármacos antianginosos lo que aumenta todavía más la confusión entre estos dos cuadros

Dolor torácico psicógenoLocalización e irradiación

Intensidad

Tipo

Duración

Síntomas asociados

Factores que alivian el dolor

Factores precipitantes

-Localización: Ápex cardiaco, brazo izquierdo.

-Variable

-Tirantez visceral o dolor sordo profundo

-Segundos, horas, días.

-Mareo, palpitaciones,…

-Ansiolíticos, relajación

-Estrés, ansiedad.

•Factores de riesgo (cardiovascular, procoagulantes, inmunodeficiencias,..)

•Exploración•Constantes: Tª, TA y FR•General: Coloración de la piel, auscultación cardiopulmonar (soplos, estertores, crepitantes,..), inspección torácica, exploración osteomuscular, neurológica, MMII,…

•Pruebas Complementarias:•Hemograma•Bioquímica (enzimas cardiacos)•Gasometría arterial•ECG•Rx Torax•TAC

•Diferenciar aquellas causas potencialmente graves y que precisen un tratamiento inmediato de aquellas que no lo necesiten.

•Hemodinámicamente inestable: Asegurar vía periférica, monitorizar y tratar la causa subyacente•Hemodinámicamente estable: Tratar la causa subyacente

•Paciente de 78 años de edad que acude a urgencias porque desde esta tarde presenta disnea intensa con inicialmente dolor torácico de tipo opresivo y taquipnea. Tras sufrir el episodio de disnea intensa ha sufrido un sincope vaso-vagal con relajación de esfínteres. No fiebre pero si sensación diatérmica.Presenta antecedentes procoagulantes (reposo en cama por fisura de cadera) y carcinoma endometrial recidivado en cadera que fue tratado con radioterapia.

•Exploración física a su llegada a urgencias:•ACP: Crepitantes finos bilaterales

•Pruebas complementarias:•Gasometría arterial:

•Lactato 2.4 mmol/l•pO2 59.2 mmHg•SatO2 91.6%

•ECG: S I, Q III, T III•D-Dimero: 11.63

Diagnóstico principal: Tromboembolismo pulmonar

TAC de tórax: Estudio realizado que muestra numerosos defectos de repleción en arteria pulmonar derecha e izquierda y en vasos menores compatibles con TEP

Paciente de 40 años de edad que acude a urgencias porque presenta dolor punzante en hemitórax derecho desde ayer que aumenta con la inspiración. No fiebre termometrada pero si sensación diatérmica. Refiere disnea, tos y expectoración de características verde-marronáceas.

•Exploración física a su llegada a urgencias:•Auscultación pulmonar abolida en hemitórax derecho con roncus dispersos en hemitórax izquierdo

Caso clínico nº2

Caso clínico nº2•Pruebas complementarias:

•Gasometría:•Lactato 1.7 mmol/l•pO2 49 mmHg•SatO2 86%

•Bioquímica:•PCR 312 mg/l

Diagnóstico principal: Neumonía adquirida en la comunidad

Caso clínico nº2

•Harrison Principios de Medicina Interna 17ª edición•Guia de actuación en urgencias 3ª edición•Dar sentido al ECG 1ªedición•Manual CTO 7ª edición•Manual de urgencias hospital de Sagunto•http://www.secardiologia.es/•http://www.revespcardiol.org/es•http://www.nejm.org/