Dolor torácico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOLOR TORÁCICO AGUDO

HELENA PUJOL GIROLR1 MFyC CS SANTA PONÇAENERO 2016

CASO CLÍNICO: ANTECEDENTES: Varón de 30 años de edad. NAMC. No hábitos tóxicos. Pericarditis en 2001. IQx: rodilla derecha (menisco y LC). Sin otra patología de interés ni medicación habitual. Trabaja de camarero. Pesas en el gimnasio.

ENFERMEDAD ACTUAL (12/11/15): Varón de 30 años de edad que acude por dolor torácico que comenzó en hemitórax derecho superior hasta irradiársele al izquierdo y hacia la espalda de 3 días de evolución. Empeora con la inspiración profunda, por la noche y al hacer ejercicio. No tos, no expectoración. No ha tomado nada en su domicilio. No traumatismos, no sobreesfuerzos. Afebril, no náuseas, no vómitos, no diarreas, no síndrome miccional. No resfriados previos. No más síntomas acompañantes.______________________________________________DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO

CASO CLÍNICO: EXPLORACIÓN FÍSICA: FC: 76 lat/min. TA:109/55 mmHg. Tª: 36.2

ºC. SatO2: 99 %. Buen estado general. Normohidratado y normocoloreado. Neurológico: Consciente y orientado en las tres esferas. Sin focalidades neurológicas. GCS 15.

Cardiocirculatorio: Auscultación rítmica, sin soplos. No roce pericárdico. Pulsos simétricos.

Respiratorio: MVC, no ruidos sobreañadidos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG: ritmo sinusal a 60 lpm, eje 60º, PR de 120 ms, QRS estrecho. No alteraciones de la repolarización.

Rx tórax: PA y LA, estructuras óseas conservadas, no se observan consolidaciones. No cardiomegalia.

AG con enzimas cardíacas: sin hallazgos significativos._____________________________________________DIAGNÓSTICO


CASO CLÍNICO: OD: dolor pleurítico/dolor mecánico. (HUSE). EVOLUCIÓN: PAC 04/01/16: Dolor a la palpación de las articulaciones costoesternales derechas 2.3.4º OD: Sdm de Tietze (costocondritis).

Tratamiento: AINEs, diazepam y suspender actividad física por un tiempo.

_______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO

CASO CLÍNICO: SDM. DE TIETZE - COSTOCONDRITIS

Poco frecuente (incidencia <5:100.000). Más frecuente en varones (x2), entre 10-30 años.

Proceso benigno. Resuelve espontáneamente en <12 sem (en raras ocasiones crónico: >6m).

Causa: desconocida. Asociado con infecciones respiratorias, traumatismos torácicos costales.

Fibromialgia. Asociado a Enf., sistémicas inflamatorias o a síntomas psicosomáticos.

Perfil dolor mecánico. Diagnóstico diferencial complicado: por exclusión de otras causas (potencialmente graves) de dolor torácico. No hay pruebas Dx (Rx normal).

_____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO

Inflamación cartílagos esternocostales: nódulos

palpables y dolorosos (espontáneamente y a la

palpación).

Dolo torácico de inicio agudo, unilateral y localizado en la

pared torácica.Aumenta con la respiración y

en horas nocturnas y matutinas.

DOLOR TORÁCICO: INTRODUCCIÓN:

DOLOR TORÁCICO

Consulta

frecuente

AnamnesisEF

ECG

Entidad potencialme

nte grave

Localización: entre el diafragma y fosa supraclavicular.

Inervación dificulta el DD. común de varias estructuras.


APROXIMACIÓN INICIAL:Valoración inicial urgente.

Constantes + ECG (< 5min).

Objetivar datos de gravedad.Monitorización y maniobras terapéuticas inmediatas.

• Hipotensión (TAS < 90 mmHg) o hipertensión arteriales.

• Obstrucción de la vía aérea.• Disnea, taquipnea o cianosis.• Síncope o disminución del estado de conciencia.• Síntomas vegetativos.• Signos de bajo gasto cardíaco.• Pulso arrítmico o ausencia de pulsos periféricos.• Signos de focalidad neurológica.

.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SEGÚN GRAVEDAD: Procesos urgentes

no vitales• Pericarditis seca• Prolapso de la válvula mitral• Neumonía• Derrame pleural• Brote ulceroso• Espasmo

esofágico• Fractura costal

_____________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO

Procesos potencialmente graves: • SCA: lAM, angina inestable.• Aneurisma disecante de

aorta.• Pericarditis con

taponamiento cardíaco.• TEP.• Neumotórax a tensión. • Perforación esofágica.• Volet costal.

Procesos banales• Costocondritis.• Pleurodinia.• Herpes zòster.• Estados de

ansiedad.

Inestabilidad

hemodinámica

EXPLORACIÓN FÍSICA


Suele ser más útil en los casos en los que se sospecha dolor no isquémico. Constantes. Inspección y palpación tórax. AC E. vascular y extremidades E. Respiratoria: signos de Insuficiencia Respiratoria y AR E. abdominal E. neurológica

Duración Progresión

LocalizaciónIrradiaciónIntensidad

Calidad

Agravantes-desencadenantes

Factores que lo alivianSintomatología

asociada

• Cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, sudoración, piloerección, sequedad de boca).

• Disnea, palpitaciones, inestabilidad, síncope, fiebre y parestesias.

HISTORIA CLÍNICA: Descripción espontánea del dolor, dirigida sólo lo mínimo posible, incluyendo:


Cuadros similares previos. Antecedentes personales, FRCV, antecedentes de TEP/enf. digestiva y medicación. Valoración integral del caso para encuadrar al paciente en uno de los siguientes perfiles clínicos:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

__________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO

ISQUÉMICAS: NO ISQUÉMICAS:Cardiopatía isquémica: angina de pecho, IAM, espasmo coronario, síndrome postinfarto de miocardio.

Prolapso o estenosis de la válvula mitral

Hipertensión pulmonar o sistémica grave.

Miocarditis hipertrófica

Insuficiencia o estenosis aórtica Pericarditis

Estenosis subaórtica hipertrófica Disección aórtica

Anemia-hipoxemia graves Rotura de cuerdas tendinosas

Tromboflebitis superficial de las venas intercostales (síndrome de Mondor).

Aneurisma del seno de Valsalva

Policitemia

CardiovascularesDigestivas

Enfermedad esofágica (espasmo, reflujo, esofagitis, hernia hiatal).Perforación de viscera hueca (esófago, estómago, duodeno).Úlcera pèptica

Pancreatitis

Enfermedad biliar

Síndrome de ángulo esplénico

Pleuropulmonares

Neumotórax

Neumomediastino

Pleurodinia y pleuritis

TEP

Hipertensión pulmonar grave

Neumonía

Traqueobronquitis

Procesos mediastínicos

OsteomuscularesCostocondritis o síndrome de TietzeHernia discal cervical o torácicaHerpes zóster intercostalTrastornos articulares (cervicoartrosis, bursitis, periartritis)Síndrome del plexo braquialEspasmo muscular y fibrositisDolor inespecífico de la pared torácica

Traumatismo torácicoVolet costal

Psicógenas y otras

Estados de ansiedad (síndrome de hiperventilación)

Depresión

Tumor intratorácico

Simulación

Ingesta de cocaína

ELECTROCARDIOGRAMA: ECG

URGENTE:PRUEBA INICIAL

IMPRESCINDIBLE

(Excepto si dolor traumático, sin un factor que haya precipitado el traumatismo (por ej. síncope). )

+ rentabilidad - rentabilidadECG con y sin dolor Alteraciones basales en

el ECG (dificulta interpretación).

Seriación ECG en dolor torácico no aclarado pero sugerente de isquemia

ECG sin dolor (la normalidad no excluye causas potencialmente graves).

Comparar con ECG previos.______________________________________________DIAGNÓSTICO


ECG normal no descarta patología

grave

OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

Rx tórax. Biomarcadores cardíacos. Gasometría arterial. Hemograma. ECO cardio, Gammagrafía pulmonar…


Esencial en: patología mediastínica o aórtica y dolor pleuromecánico traumático.

Poca rentabilidad en dolores mecánicos osteomusculares sin traumatismo.

Complemento en SCA: IC, cardiomegalia. Siempre con el paciente estabilizado. + específico en SCA: troponinas I y T.

Necesario patrón de elevación/descenso. Elevadas a partir de las 3-6 h del episodio isquémico y se mantienen durante 7-14 días. Clínica de TEP: dímero D; alto VPN.

PRUEBAS DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICAS DE INTERÉS PRÁCTICO:

Útiles para orientar el caso pero no son diagnósticas: Nitratos SL: alivia el dolor anginoso en 1-2 min (también puede mejorar el dolor del espasmo esofágico). Antiácidos, antihistamínicos H2 e inhibidores de la bomba de protones: calma en unos minutos la esofagitis y la epigastralgia de origen péptico. Salicilatos y AINEs: mejoran el dolor de tipo osteomuscular, pleural y pericárdico. Ansiolíticos: alivian el dolor de tipo psicógeno. Infiltración anestésica (local o regional) alivia el dolor de origen osteomuscular y neurológico.

______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO CON PERFIL CORONARIO:

Localización e irradiación: Retroesternal, como «mano en garra» o «puño cerrado».

Irradiación: ambos músculos pectorales, mandíbula, EESS, epigastrio, región interescapular.

Calidad: Opresivo, transfixiante, constrictivo, con sensación de muerte inminente. Rara vez se presenta como quemazón o dolor punzante.

Nunca pulsátil ni como «pinchazos». Intensidad: Inicio súbito e intensidad variable. Muy intenso en el lAM.

Duración: Angina típica: <10 min; angina

prolongada: >20 min, lAM: >40 min. Factores agravantes: Estrés físico o mental, frío, ingesta (aumenta consumo miocárdico de oxígeno), sueño (angina vasoespástica o de Prinzmetal).

Factores que lo alivian: Reposo y nitratos SL o ev. Síntomas acompañantes: Cortejo vegetativo: náuseas, vómitos, palidez, sudoración, piloerección, ansiedad, debilidad y palpitaciones.

Exploración física: Soplo de insuficiencia mitral, ritmo de galope y roce pericárdico en el lAM.


CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO CON PERFIL CORONARIO:


ECG: Ondas T planas o negativas/positivas, y simétricas, supradesnivelación o infradesnivelación del segmento ST y ondas Q de necrosis.

Lesión subendocárdica anterolateral y lesión subepicárdica inferior.Isquemia subepicárdica anterolateral.IC - redistribución vascular - EAP Cardiomegalia

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO CON PERFIL PERICÁRDICO:

Localización e irradiación Retroesternal o precordial. Puede ser referido en el ápex, el hemitórax derecho o la parte superior del abdomen. Puede irradiarse al hombro izquierdo y al cuello.

Intensidad: Inicio subagudo y variable. Rara vez tan intenso como en el lAM.

Duración: Variable (días). Calidad: Dolor de carácter pleurítico, dolor de carácter coronario o dolor sincrónico con los latidos cardíacos (patognomónico pero infrecuente).

Factores agravantes: Decúbito supino, respiración

profunda, deglución, tos, rotación del tórax.

Factores que lo alivian: Flexión del tronco, decúbito prono, respiración superficial.

Síntomas acompañantes: Dependen de la causa: infección de las vías respiratorias (vírica), síndrome constitucional (neoplasia).

Exploración física: Roce pericárdico, signos de taponamiento cardíaco, como el pulso paradójico (disminución de la TAS >10 mmHg durante la inspiración). También se puede dar en TEP, pericarditis constrictiva y IC derecha grave._______________________________________________DIAGNÓSTICO


CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO CON PERFIL PERICÁRDICO:


Derrame pericárdico

Pulso paradójico

Elevación punto J y ST, con concavidad superior, de forma DISFUSA. PR puede estar descendido.

ECG pericarditis

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO CON PERFIL PLEURAL:

Localización e irradiación: Región torácica lateral (dolor «en punta de costado»). Puede irradiarse al resto del tórax y al cuello.

Intensidad: Inicio agudo e intenso. Duración: Variable, en general de días. Calidad: Punzante, como una «cuchillada». Factores agravantes: Movimientos respiratorios profundos, tos, estornudos.

Factores que lo alivian: Respiración superficial, inmovilización de la zona afectada.

Síntomas acompañantes: Tos, disnea, fiebre, hemoptisis (neumonía, neoplasia).

Exploración física: Roce pleural y semiología de derrame pleural (matidez, disminución o abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales) o de neumotórax (sonido hiperclaro a la percusión torácica, disminución o abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales).


CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO EN EL ANEURISMA DISECANTE DE AORTA:

Localización e irradiación: Puede localizarse en la parte anterior del tórax, la espalda, la zona interescapular y el abdomen. Es característica la migración hacia el cuello, la espalda y los flancos, pudiendo irradiarse hacia el abdomen y las extremidades inferiores a medida que avanza la disección.

Intensidad: Inicio muy brusco y muy intenso.

Duración: Variable, de minutos a horas.

Calidad: Desgarrante o lacerante. Factores agravantes: Hipertensión, embarazo, síndrome de

Marfan. Factores que lo alivian: Control de la presión arterial y la morfina.

Síntomas acompañantes: Cortejo vegetativo, síncope, déficit neurológico, signos de IAo, paraparesia por isquemia medular, dolor abdominal por isquemia de visceras abdominales, signos de shock hipovolémico o taponamiento cardíaco.

Exploración física: Ausencia o asimetría de pulsos periféricos.


Disección aneurisma cayado aórtico (ensanchamiento mediastino)

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN ESOFÁGICO: Localización e irradiación: Retroesternal. Puede irradiarse hacia la parte superior del tórax, el cuello, los brazos y los hombros.

Intensidad: Variable, moderado (esofagitis), intenso (espasmo).

Duración: Variable, breve (espasmo) o prolongada (esofagitis).

Calidad: Urente, con sensación de quemazón; a veces opresivo.

Factores agravantes: Ingestión de alimentos ácidos o picantes,

bebidas frías o muy calientes, alcohol, deglución, inclinarse hacia el suelo, maniobras de Valsalva, estrés psicológico en el momento de la ingestión.

Factores que lo alivian: Antiácidos y ortostatismo (esofagitis) o la nitroglicerina y los antagonistas del calcio (espasmo).

Síntomas acompañantes: Pirosis (reflujo), disfagia (trastornos de la motilidad, neoplasia), tríada de Mackier (dolor torácico agudo, vómitos y enfisema subcutáneo) indicativa de perforación esofágica.

Exploración física: Normal, excepto si hay perforación esofágica (enfisema subcutáneo).

____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO EN TEP:

Localización e irradiación: Región torácica lateral. Puede irradiarse al resto del tórax, el cuello y los hombros.

Intensidad: Agudo e intenso. En el 20% de los casos está ausente.

Duración: Variable, en general de horas a días.

Calidad: Puede manifestarse por tres tipos de dolor: pleurítico, isquémico y mecánico.

Factores agravantes: TVP, reposo,

intervención quirúrgica reciente. Factores que lo alivian: A veces el oxígeno, la nitroglicerina y la morfina.

Síntomas acompañantes: Disnea, tos, roce pleural, febrícula, hemoptisis, agitación, ansiedad, hipotensión, síncope, shock y muerte súbita.

Exploración física: Anodina. Taquipnea, taquicardia, a veces ritmo de galope, desdoblamiento del segundo tono cardíaco, aumento de la presión venosa central.


Alteraciones inespecíficas en ST y T (T negativas en V1-4, III aVF), signos de sobrecarga derecha: P pulmonar, eje derecho, BRD, patrón S1Q3T3.

BRD

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN OSTEOMUSCULAR:

Localización e irradiación: Variable, estructura de la pared torácica, músculos intercostales, columna cervical o dorsal.

Intensidad: Leve o moderado, nunca intenso.

Duración: Prolongada, en general de semanas o meses.

Calidad: Punzante, intermitente. Factores agravantes: Movimientos torácicos, sobrecarga de peso, tos, estornudos.

Factores que lo alivian: Reposo, analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos, calor seco.

Síntomas acompañantes: Variables, pero nunca se acompañan de datos objetivos de gravedad ni de cortejo vegetativo.

Exploración física: Deben buscarse puntos álgidos que se desencadenan con la presión o movilización.


CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN NEUROLÓGICO: Localización e irradiación: Sigue el recorrido del nervio o la raíz afectada.

Intensidad: Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso.

Duración: Variable, de minutos a horas, e incluso días.

Calidad: Urente, como «calor» o «paso de corriente».

Factores agravantes: Movimientos que aumenten la compresión de la raíz o del nervio.

Factores que lo alivian: Infiltración de la raíz o el nervio afectados.

Síntomas acompañantes: Parestesias, hipoestesias y paresias. En las neuritis herpéticas puede haber lesiones cutáneas.

Exploración física: Alteraciones sensitivas o motoras del territorio afectado._____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO

Herpes zóster

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN PSICÓGENO O FUNCIONAL: Localización e irradiación: Inframamario, referido a menudo en el hemitórax izquierdo, el ápex cardíaco o en la región intercostal lateral.

A veces se manifiesta como una sensación de cuerpo extraño que se desplaza con la deglución (globo histérico).

Puede irradiarse al miembro superior izquierdo.

Intensidad: Variable, en general poco agudo. Duración: >30 min y puede prolongarse durante días. A veces, pocos minutos y recidivante.

Calidad: Punzante, intermitente, aunque puede remedar cualquier perfil.

Factores agravantes: Estrés físico o psíquico. Factores que lo alivian: Reposo, relajación y ansiolíticos. Síntomas acompañantes: Mareo, palpitaciones, parestesias por hiperventilación, disnea, suspiros.

Exploración física: Normal; a veces, taquicardia.


CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO POR CONSUMO DE COCAÍNA:

Factores agravantes: Ingesta de cocaína. Localización e irradiación: Retroesternal, sin irradiación. Intensidad: Entre moderado e intenso. Duración: Desde minutos hasta 2-3 h. Calidad: Opresivo o como quemazón.

Factores que lo alivian: Nitroglicerina, antagonistas del calcio.

Síntomas acompañantes: Euforia, cefalea, palpitaciones.

Exploración física: Taquicardia, taquipnea, midriasis, hipertensión.


DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN INCIERTO O INESPECÍFICO:

de los casos de dolor torácico no puede establecerse en urgencias el diagnóstico etiológico de certeza del dolor torácico agudo.

La mayoría de ellos: psicógeno, osteomuscular y los asociados a miocardiopatías o prolapsos de la válvula mitral.

Dolor torácico atípico: cuadros de dolor torácico que pueden simular clínicamente el dolor anginoso, con ECG y enzimas normales y ausencia de otros datos de cardiopatía y de gravedad.

Pronóstico evolutivo bueno. Control ambulatorio para completar su estudio y seguir su evolución.


50-70%

BIBLIOGRAFIA:• Medicina de Urgencias y Emergencias – J. Murillo.• Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica -12 de Octubre.• Fisterra:

- Guia clínica: dolor torácico sospechoso de isquémia miocárdica.- Patrones electrocardiográficos.

• UpToDate: - Criteria for the diagnosis of actue myocardial infartction.

• http://goldminer.arrs.org (imágenes).

____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO

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Dolor torácico