Dolor torácico

DOLOR TORÁCICO: CASO CLÍNICO.

Pablo Valladares Fernandez. R4 MFyC Centro de Salud Santa Ponsa.

URGENCIAS.Mujer 45 años fumadora. Alergia al Metamizol

y lamotrigina. Antecedentes Patológicos: - DM tipo II, - DLP (dieta).- SAHOS (C-PAP).- Menopausia Precoz (35 años).- Malformación de Chiari (NRC).Antecedentes Quirúrgicos: - Quiste pericárdico (Toracoscopia).

URGENCIAS.Tratamiento Habitual:- Omeprazol 20mg/día. - Metformina 875 (0-1/2-1).- Tapentadol 75mg/día. Enfermedad Actual: Dolor leve-moderado hace

48 horas en hombro izquierdo y sensación de disconford en el cuello(10 min). 4 nuevos episodios (decúbito). Ayer disconford cuello + sensación disneica+ leve sudoración motivo por el cual, consulta hoy.

URGENCIAS.• BEG. PA= 180/100mmHg. FC= 80lpm. • SatO2= 98% . FR= 15rpm.• Exploración Física:

- AC: Rítmico, sin soplos, ni ruidos.- AP: sin alteraciones. - Abdomen: Sin alteraciones. - No edemas en MMII, no IY ni RHY.

¿Último episodio? - En estos momentos.

URGENCIAS.

- ECG(con dolor): RS a 80lpm, Eje= 45º, PR= 180ms, QRS= 80ms. No se aprecian alteraciones agudas en la repolarización.

Dolor cede en pocos minutos.

- ECG (sin dolor): Sin cambios.

URGENCIAS.

¿Impresión Diagnóstica?

A- Dolor torácico cardiogénico: Cafinitrina, vía venosa, monitor,O2, AAS, control del dolor, 061…

B- Dolor torácico no cardiogénico: Analgesia, vigilancia domiciliaria, signos de alarma.

C- Derivación a Urgencias del HUSE.

D- Preguntarle a Adjunto.

URGENCIAS HUSE.

ECG. R(x) Tórax. Análisis. ¿Qué pedir?

Diagnóstico Diferencial Dolor Torácico.

Procesos Potencialmente Graves:- Cardiopatía Isquémica. - Disección aortica. - Taponamiento Cardiaco. - TEP. - Neumotorax a Tensión. - Perforación esofágica. - Volet Costal.


Procesos Urgentes no Vitales.- Pericarditis.- Prolapso de la válvula mitral. - Espasmo esofágico. - Neumonía. - Derrame pleural. - Fractura costal.


Procesos Banales. - Costocondritis. - Pleurodinia. - Herpes Zoszer. - Estados de ansiedad. - ….

Pruebas Complementarias.- ECG(con dolor): RS a 80lpm, Eje= 45º,

PR= 180ms, QRS= 80ms. No se aprecian alteraciones agudas en la repolarización.

- R(x) Tórax: (Normal) Ligero aumento de trama vascular.

- Análisis: Estrictamente normal.

* Troponinas: Pendiente.

Isquémia miocárdica aguda. Dolor Torácico con perfil coronario: - Retroesternal, opresivo, irradiado, variable de

intensidad, corta duración que aumenta ante ejercicio y mejora ante el reposo, nitratos. Cortejo vegetativo ocasional y exploración física normal.

* Antecedentes Personales: - Fumadora, sobrepeso DLP.- DM tipo II.- SAHOS. - Menopausia precoz.

Pericarditis Aguda.• Dolor: Precordial, Apex, +-irradiación, I. y D.

Variables*, sincrónico con los latidos (patognomónico),empeora: decúbito supino, respiración profunda, deglución, tos, rotación del torax. Mejora: flexión del tronco, decúbito prono, respiración superficial.

• No roce pericárdico ni Signos de taponamiento cardiaco.

• No Antecedentes de infección previa. • No alteraciones en ECG.

Taponamiento Cardiaco.

- No deterioro hemodinámico. - No Ingurgitación Yugular. - No tonos cardiacos apagados. - Pulso Paradógico ?¿.

Aneurisma Disecante de aorta:

• Hombres > 40 años o malf. congénitas.

• Dolor: Tórax, espalda, abdomen. *Migración: cuello, espalda, flancos, abdomen y MMII, Brusco e intenso (minutos/horas), Desgarrante, cortejo vegetativo posible, sincope, signos de IA, IC...

• No HTA, embarazo.• Pulsos Periféricos simétricos.

Tromboembolismo Pulmonar.

• No precipitantes: TVP, reposo, IQ reciente.• Dolor: Lateral. Irradiación, agudo e intenso

(20% ausente), Horas, días, punzante (cuchillos).

• Tipo isquémico, mecánico.

• No Disnea, tos, roce pleural, hemóptisis, inestabilidad hemodinámica.

• Escala Wells predictiva de TEP: Poco probable.

Dolor Torácico Osteomuscular.

• Dolor: Caja torácica, Intercostal, raquis, Leve o moderado, semanas, meses, punzante, intermitente, empeora movimientos torácicos, palpación y mejora reposo, AINES, calor local.

• No Antecedentes de Sobrecarga. • No mejora AINES.

Dolor Torácico de tipo psicógeno.

• Dolor Inframamario, Hemitorax Izq, apex o región intercostal lateral. Irradiación a MMSS Izq

• Intensidad variable, poco agudo > 30 min. Mejora con relajación.

* Cualquier perfil.• Sensación de cuerpo extraño.• No Estrés. - No Mareo, palpitaciones, parestesias,

disnea.


Procesos Potencialmente Graves:- Cardiopatía Isquemica. - Disección aortica. - Taponamiento Cardiaco. - TEP. - Neumotorax a Tensión. - Perforación esofágica. - Volet Costal.


Procesos Urgentes no Vitales.- Pericarditis.- Prolapso de la válvula mitral. - Espasmo esofágico. - Neumonía. - Derrame pleural. - Espasmo esofágico. - Fractura costal.


Procesos Banales. - Costocondritis. - Pleurodinia. - Herpes Zoszer. - Estados de ansiedad. - ….

Diagnóstico.• Análisis:

- Troponina 1: 58ng/L.

* SCASEST.

Nuestra paciente.• Mujer de 45 años, Fumadora, sobrepeso

(IMC= 27.3) DM tipo II, DLP, SAHOS, Menopausia precoz que presenta dolor torácico atípico sin poder descartar origen cardiogénico.* No Historia cardiovascular, libre de angina.

• ECG: RS a 80lpm. Eje= 45º. PR= 180ms. QRS= 80ms. QTC= 390ms. ST rectificado en cara inferior, descenso <1mm en V5-V6.

Nuestra paciente.• R(x) Tórax: ICT normal, mediastino

normal, ligero aumento de la trama vascular, senos libres, no infiltrados.

• Análisis: - Troponina 1: 58ng/L. - Troponina II: 177 ng/dL. - Troponina III: 289ng/L. (Pico).

Nuestra paciente.• Cateterismo: DA Dual lesión no significativa

(40%). Arteria coronaria Derecha dominante con lesión proximal del 80%.

• ICP con Balon e implante STENT bioabsorbible con buen resultado. Flujo final TIMI 3.

• Ecocardiograma: Función sistólica global Normal. FEVI= 57%. Sin anormalidades en la contracción segmentaria. No Hipertrofias ni alteraciones valvulares.

Urgencias Atención Primaria.

• SCASEST DE RIESGO INTERMEDIO POR ANGINA INESTABLE CON MINIMOS CAMBIOS DINÁMICOS EN EL ECG.

• ¿Cómo Actuaría en Atención Primaria?

¡MUCHAS GRACIAS!.

Bibliografía.Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía

Diagnóstica y protocolos de actuación. Luis Jiménez Murillo. F. Javier Montero Pérez.

Health & Medicine

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