Il sintomo "dolore" nell' Addome Acuto Il sintomo "dolore" nell' Addome Acuto

Il termine generico "ADDOME ACUTO" viene utilizzato per indicare l'esistenza di una SINDROME addominale a rapida insorgenza e dominata da DOLORE acuto e da segni che indicano la necessità di un trattamento urgente.

- Dolore- Obiettività- Anamnesi

- Diagnosi generica- Primo sospetto- Diagnosi definitiva

BASI PER LA VALUTAZIONE CLINICA

- Espressione sintomatologica del dolore- Espressione sintomatologica del dolore

- Riflessi viscero-viscerali e viscero-- Riflessi viscero-viscerali e viscero-parietaliparietali

- Sintomi e segni associati - Sintomi e segni associati

Primitivamente setticaPrimitivamente settica- PeritonitePeritonite Secondariamente setticaSecondariamente settica

"Chimica""Chimica"

EnzimaticaEnzimatica

- Occlusione intestinale- Occlusione intestinale Ostruzione - StrozzamentoOstruzione - Strozzamento

- Ostruzione vv. Escretrici Ostruzione vv. Escretrici Biliare, UrinariaBiliare, Urinaria

EspansivaEspansiva

- VascolareVascolare IschemicaIschemicaEmorragicaEmorragica

- Necrosi parenchimaleNecrosi parenchimale Autodigestiva, ischemicaAutodigestiva, ischemica

ADDOME ACUTO - CAUSE PIU' FREQUENTI

SOMATICOSOMATICOBen localizzabile da parte del paziente e meglio riferibile ad una Ben localizzabile da parte del paziente e meglio riferibile ad una precisa superficie corporea. Origina primariamente da muscoli, precisa superficie corporea. Origina primariamente da muscoli, ossa,articolazioni, aponeurosi. Peritoneo parietale, diaframma e ossa,articolazioni, aponeurosi. Peritoneo parietale, diaframma e pleura seguono queste vie di trasmissione. Il dolore viene perciò pleura seguono queste vie di trasmissione. Il dolore viene perciò riferito alla superficie corporea corrispondente.riferito alla superficie corporea corrispondente.Caratteristiche: Caratteristiche: lateralizzazione, superficializzazione, lateralizzazione, superficializzazione, localizzazione, iperestesia e iperalgesialocalizzazione, iperestesia e iperalgesia. . VISCERALE VISCERALE Origina da recettori parietali e capsulari dei visceri cavi e Origina da recettori parietali e capsulari dei visceri cavi e parenchimatosi.parenchimatosi.Può essere provocato da stimoli di natura diversa (distensione Può essere provocato da stimoli di natura diversa (distensione acuta, spasmo, stimolo diretto chimico-fisico).acuta, spasmo, stimolo diretto chimico-fisico).Viene riferito ad aree corporee Viene riferito ad aree corporee medianemediane, più ampie e meno , più ampie e meno precise. In base a vie sensoriali stabilite in fase embrionale, il precise. In base a vie sensoriali stabilite in fase embrionale, il dolore viscerale è talvolta avvertito in aree molto distanti dolore viscerale è talvolta avvertito in aree molto distanti dall’organo di origine.dall’organo di origine.

DOLORE : CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA

DOLORE ADDOMINALE - GENESI

Dolore somatico Sensibilità epicritica (A-delta):(fibre nocicettr. A) - s. superficiali,

- pleura, diaframma, peritoneoSensibilità propriocettiva- strutture somatiche profonde

Dolore Viscerale Noxicettori numericamente scarsi,(fibre nocicettr. C) interagiscono con dermatomeri

corrispondenti a stesse radici posteriori.

Dolore Viscerosomatico Dolore riferito al corrispondente metamero a causa di una "tracimazione degli stimoli"

DOLORE VISCERALE PURODOLORE VISCERALE PURO

Recettori di parete di: visceri addominali, vasi, mesentere, Recettori di parete di: visceri addominali, vasi, mesentere, peritoneo viscerale, p. parietale posteriore.peritoneo viscerale, p. parietale posteriore.

AREA EPIGASTRICAAREA EPIGASTRICA intestino embrionale prossimaleintestino embrionale prossimale (STOMACO - DUODENO)(STOMACO - DUODENO)

AREA MESOGASTRICAAREA MESOGASTRICA intestino primitivo intermediointestino primitivo intermedio (digiuno,ileo, colon dx)(digiuno,ileo, colon dx)

AREA IPOGASTRICAAREA IPOGASTRICA intestino primitivo distaleintestino primitivo distale ( colon sx, retto) ( colon sx, retto)

SENSAZIONESENSAZIONEMAL DEFINITAMAL DEFINITAE MEDIANA,E MEDIANA,DI NORMADI NORMA

SENZA RIFLESSI SENZA RIFLESSI VISCERO-PARIETALIVISCERO-PARIETALI

Corrispondenza tra afferenze splancniche e metameri

DOLORE SOMATICO

Recettori di: - peritoneo parietale anteriore e diaframmatico (dolore s. superficiale) - raduce mesenterica e parete addominale (dolore s. profondo).

• DOLORE MOLTO BEN DEFINITO E ACUTODOLORE MOLTO BEN DEFINITO E ACUTO

• AVVERTITO SULLA PARETEAVVERTITO SULLA PARETE

• ASSOCIATO A IPERALGESIA-ESTESIA PARIETALIASSOCIATO A IPERALGESIA-ESTESIA PARIETALI

• RIFLESSI VISCERO-VISCERALI +++RIFLESSI VISCERO-VISCERALI +++

• RIFLESSI VISCERO-PARIETALI +++RIFLESSI VISCERO-PARIETALI +++

DOLORE VISCERO- SOMATICODOLORE VISCERO- SOMATICO

Sebbene originato da stimoli viscerali, viene riferito ad Sebbene originato da stimoli viscerali, viene riferito ad aree superficiali corrispondenti alla innervazione somatica aree superficiali corrispondenti alla innervazione somatica a causaa causadella convergenza degli stimoli sugli stessi neuroni della convergenza degli stimoli sugli stessi neuroni secondari. secondari. Possiede: lateralizzazione, superficializzazione, Possiede: lateralizzazione, superficializzazione, localizzazione.localizzazione.

DIAFRAMMA, COLECISTI

FRENICO

FIBRE IN RAPPORTO SINAPTICO CONNEURONI PROVENIENTI DALLA SPALLA

esempio

DOLORE VISCERO-SOMATICO

Stimoli algogeni intensi e protrattidanno luogo a un dolore che è avvertito in forma sempre piùlocalizzata in superficie e precisa.Ciò avviene per "tracimazione" suneuroni somatici secondari.

SOMATICO EPICRITICO

VISCERALE PROFONDO, MAL DEFINIBILE

VISCERO-SOMATICO ASSUNZIONE PROGRESSIVADI CARATTERISTICHE SOMATICHE

DOLORE ADDOMINALE - DEFINIZIONIDOLORE ADDOMINALE - DEFINIZIONI - Dolore localizzato- Dolore localizzato : sensazione dolorosa ben riferita : sensazione dolorosa ben riferita

- Dolore diffuso- Dolore diffuso : sensazione dolorosa più : sensazione dolorosa più estesa, estesa, in genere mal riferibile - -- in genere mal riferibile - --

- Localizzazione primaria- Localizzazione primaria : area o regione: sedi primarie: area o regione: sedi primarie - Diffusione- Diffusione : aree progressivamente : aree progressivamente

interessate interessate - Irradiazione- Irradiazione : area topografica lontana da : area topografica lontana da

quella primaria (dolore c.d. quella primaria (dolore c.d. “riferito”) “riferito”)

Cause più frequenti di "addome acuto"Cause più frequenti di "addome acuto"

Colica biliare

Appendicite ac.fase “di stato”

Occl.Tenue

Appendicite ac.fase iniziale”

Colica renale

Sigma, Utero

SEDE PRIMARIA DEL DOLORE IN ALCUNE AFFEZIONI ACUTE

Vie biliariEpaticheAppendicite sottoepaticaPielonefrite a.Perforazione coperta ulcera duod.Pancreatite acuta

* Perforazione ulcera gastrica e/o duodenale in fase iniziale

QUADRANTE SUPERIORE DESTRO - PATOLOGIE

**

Splenica (infarto, rottura, megalia)Pielonefrite a.Pancreatite a. caudalePatologia flessura sx colon

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE

Appendicite acutaCrohn ileale o colico dxPatologia cecale (cr., divertic. etc)Gravidanza ectopica rottaAnnessite acutaCalcolosi ureteraleErnia inguinale complicata

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE

Colon discendente - SigmaRottura gravidanza ectopicaAnnessiti acuteCalcolosi ureteraleErnia inguinale complicata

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE

Peritonite diffusaOcclusione intestinaleIschemia visceraleAneurisma Aortico rotto/fiss.

retrocecale

iliaco

pelvico

Aree di irradiazione posteriore in alcune sindromi acuteAree di irradiazione posteriore in alcune sindromi acute

Dolore colecistico : irradiazioniDolore colecistico : irradiazioni

NB. !!NB. !!IrradiazioneIrradiazioneSagittaleSagittale

Dolore pancreatico : diffusione e irradiazioniDolore pancreatico : diffusione e irradiazioni

IRRADIAZIONE DEL DOLORE IN CORSO DI COLICA RENALE

ASCESSODIAFRAMMATICO

?!

DOLORE: SEDE DI IRRADIAZIONE DIAFRAMMATICA

Il sintomo "dolore" nelle sindromi acute più frequenti

FIGURE 47,147.247.5 VIOLI

APP. ACUTA TRAF. PROGR EPIG F. IL. DX VARIABILE SÌ, NON++ + - LEUCOCIT. CONTRATT.__________________________________________________________________________________________________PERFORAZ. LANC. ACUTO EPIG EMI-DX, NO, SE INIZ. - - - CONTRATT.ULCERA IN TOTO ARIA SUBFR__________________________________________________________________________________________________OcclusioneIntestinale CRAMP. ACUTO VARIA ADDOME ADDOME NO, +++ --- LIVELLI I.A.Meccanica IN TOTO IN TOTO SE INIZ VOMITO

DISTENS.__________________________________________________________________________________________________COLICA CRAMP. ACUTO IPOC. IPOC. A FASCIA NO, . +++ - MURPHY +BILIARE DX DX POSTER. SE INIZ VOMITO__________________________________________________________________________________________________COLICA CRAMP. ACUTO LOMB. FIANCO ANT. POSSIB. + - IRREQUIET.RENALE Scroto Micro- Gr. Labbra Macroemat__________________________________________________________________________________________________PANCREAT. TENS. ACUTO EPIG. A FASCIA SAGITT NO,. +++ - > ENZIMIACUTA TRAFITT. MESOG. SE INIZ LEUCOCIT.

SINDROME TIPO Esordio SEDE Diffus. Irradiaz. FEBBRE Vomito Alvo Obiett-Lab

“Storyboard” clinico : colica biliare da litiasi colecistica

““CHI” PIU’ SPESSO CHI” PIU’ SPESSO - donne, oltre i 30 aa., pluripare- donne, oltre i 30 aa., pluripare

FATTORI ASSOCIATIFATTORI ASSOCIATI - dieta ipercalorica, gravidanze, dislipidemia- dieta ipercalorica, gravidanze, dislipidemia anticoncezionali oralianticoncezionali orali

ANTECEDENTIANTECEDENTI - disturbi dispeptici, “digestione difficile”, senso di- disturbi dispeptici, “digestione difficile”, senso di peso post-prandiale, bocca amara al mattino.peso post-prandiale, bocca amara al mattino.

QUANDO E COMEQUANDO E COME - dopo assunzione di cibi in preferenza ricchi - dopo assunzione di cibi in preferenza ricchi di di grassi o di colecistocinetici (uova, latte, crema, grassi o di colecistocinetici (uova, latte, crema,

fritto): fritto): dolore“colico” in ipocondrio ed epigastrio, diffuso adolore“colico” in ipocondrio ed epigastrio, diffuso a fascia alla scapola dx. fascia alla scapola dx. Vomito, dapprima alimentare, poi biliare.Vomito, dapprima alimentare, poi biliare.

In genere, assenza di febbre; alvo chiuso duranteIn genere, assenza di febbre; alvo chiuso durante l’episodio doloroso. Decubito preferenziale: supinol’episodio doloroso. Decubito preferenziale: supino con flessione antalgica della coscia o semisedutocon flessione antalgica della coscia o semiseduto

OBIETTIVITA’OBIETTIVITA’ IMPORTANTIIMPORTANTI - palpazione ipocondrio dx dolorosa, s. di Murphy- palpazione ipocondrio dx dolorosa, s. di Murphy

- in genere, assenza di contrattura stabile. “Difesa” - in genere, assenza di contrattura stabile. “Difesa” antalgica alla palpazione profonda.antalgica alla palpazione profonda.

“Storyboard” clinico : perforazione ulcera gastrica o duodenale

““CHI” PIU’ SPESSO CHI” PIU’ SPESSO - uomini +++ donne ++ ; recente assunzione di - uomini +++ donne ++ ; recente assunzione di aspirina, cortisonici, FANS, immunodepressori. aspirina, cortisonici, FANS, immunodepressori.

FATTORI ASSOCIATIFATTORI ASSOCIATI - coxartrosi, sindrome influenzale, potus, stress,- coxartrosi, sindrome influenzale, potus, stress, sospensione farmaci anti H sospensione farmaci anti H22

ANTECEDENTIANTECEDENTI - storia di gastro duodenopatia peptica - storia di gastro duodenopatia peptica QUANDO E COMEQUANDO E COME - improvvisamente, dolore intenso trafittivo - improvvisamente, dolore intenso trafittivo

all’epigastrio. Successiva, rapida diffusione all’epigastrio. Successiva, rapida diffusione allo allo emiaddome dx e, quindi, a tutto l’addome. emiaddome dx e, quindi, a tutto l’addome. PossibilePossibile

stato di shock immanente. Stato di grave stato di shock immanente. Stato di grave sofferenza con ipomobilità addominale, decubito sofferenza con ipomobilità addominale, decubito supino, respirazione superficiale. Di norma, supino, respirazione superficiale. Di norma,

assenza assenza di vomito e febbre. di vomito e febbre.OBIETTIVITA’OBIETTIVITA’ IMPORTANTIIMPORTANTI - netta contrattura addominale, eventuale - netta contrattura addominale, eventuale scomparsa scomparsa aia di ottusità epatica (reperto + solo in aia di ottusità epatica (reperto + solo in perforaz.perforaz.

ampie e non recenti). ampie e non recenti). Rx diretta addome in ortostasi: falce aerea Rx diretta addome in ortostasi: falce aerea subfrenica dx. Diagnosi clinica: E.O.+ Rx subfrenica dx. Diagnosi clinica: E.O.+ Rx Escludere infarto diaframmatico miocardicoEscludere infarto diaframmatico miocardico

“Storyboard” clinico : appendicite acuta

““CHI” PIU’ SPESSO CHI” PIU’ SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente)

FATTORI ASSOCIATIFATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale, periodo premestruale- recente sindrome influenzale, periodo premestrualeANTECEDENTIANTECEDENTI - a.pat. remota di tonsilliti acute recidivanti. Perdita di - a.pat. remota di tonsilliti acute recidivanti. Perdita di

appetito la sera prima (reperto valido in bambini). appetito la sera prima (reperto valido in bambini).

QUANDO E COMEQUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente - dolore che insorge inizialmente all’epigastrio, mal all’epigastrio, mal definito, continuo. definito, continuo. Localizzazione successiva e netta Localizzazione successiva e netta in fossa iliaca in fossa iliaca dx. Vomito + ; Alvo chiuso a gas.dx. Vomito + ; Alvo chiuso a gas.OBIETTIVITA’OBIETTIVITA’ IMPORTANTIIMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in f.iliaca dx.- contrattura addominale localizzata in f.iliaca dx.

- Atteggiamento antalgico di lieve flessione coscia dx. - Atteggiamento antalgico di lieve flessione coscia dx. - S. di Blumberg +; Leucocitosi - S. di Blumberg +; Leucocitosi

(>9/10.000 .b./mm(>9/10.000 .b./mm33) ) - Febbre non elevata (37,5-- Febbre non elevata (37,5-38,5 C). 38,5 C).

- - NONNON escludono appendicite acuta: sindrome escludono appendicite acuta: sindrome enterocolitica estiva, concomitanti malattie enterocolitica estiva, concomitanti malattie

esantematiche. esantematiche. - Diagnosi clinica: - Diagnosi clinica: ++ - Escludere pelviperitoniti, annessiti e gravidanze - Escludere pelviperitoniti, annessiti e gravidanze

extrauterine. Indicata diagnosi/terapia extrauterine. Indicata diagnosi/terapia laparoscopica.laparoscopica.

“Storyboard” clinico : colica renale da litiasi

““CHI” PIU’ SPESSO CHI” PIU’ SPESSO - uomini adulti - uomini adulti

FATTORI ASSOCIATIFATTORI ASSOCIATI - recenti: viaggio, abuso alimentare, alcoolici. - recenti: viaggio, abuso alimentare, alcoolici. Periodo Periodo estivo (disidratazione) estivo (disidratazione)ANTECEDENTIANTECEDENTI - a.pat. remota di litiasi renale, iperuricemia. - a.pat. remota di litiasi renale, iperuricemia.

QUANDO E COMEQUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in regione - dolore che insorge inizialmente in regione lombare lombare e con notevole intensità si diffonde a e con notevole intensità si diffonde a fianco ed fianco ed emi addome omolaterale. Dolore “a emi addome omolaterale. Dolore “a ondate” che si ondate” che si associa a stato di intensa sofferenza. associa a stato di intensa sofferenza. Vomito +++Vomito +++

Notevole irrequietezza e ricerca di postura Notevole irrequietezza e ricerca di postura antalgica. Talora alleviato da apposizione di calore antalgica. Talora alleviato da apposizione di calore (mano appoggiata). Vomito ++; Alvo chiuso a gas. (mano appoggiata). Vomito ++; Alvo chiuso a gas. Durante la colica il paz. non urina. Durante la colica il paz. non urina.

OBIETTIVITA’OBIETTIVITA’ IMPORTANTIIMPORTANTI - contrattura antalgica alla palpazione. Spiccato - contrattura antalgica alla palpazione. Spiccato

S. di Giordano + ; rilievo di ematuria microscopica. S. di Giordano + ; rilievo di ematuria microscopica. Di norma assenza di leucocitosi e febbre. Nella Di norma assenza di leucocitosi e febbre. Nella clinica: irrequietezza e intensità del dolore +++ clinica: irrequietezza e intensità del dolore +++

“Storyboard” clinico : ritenzione acuta di urina

““CHI” PIU’ SPESSO CHI” PIU’ SPESSO - uomini > V decade. Soggetti operati- uomini > V decade. Soggetti operati

FATTORI ASSOCIATIFATTORI ASSOCIATI - recenti: abuso alimentare, alcoolici. - recenti: abuso alimentare, alcoolici. Rachianestesia Rachianestesia

ANTECEDENTIANTECEDENTI - storia di c.d. “ipertrofia prostatica”, di traumi, - storia di c.d. “ipertrofia prostatica”, di traumi, di recente anestesia, di ictus. di recente anestesia, di ictus.

QUANDO E COMEQUANDO E COME - dolore tensivo all’ipogastrio, con stimolo ad - dolore tensivo all’ipogastrio, con stimolo ad

urinare. Reperti assenti in soggetti con urinare. Reperti assenti in soggetti con etilismo ac., perdita di coscienza, coma. etilismo ac., perdita di coscienza, coma.

OBIETTIVITA’OBIETTIVITA’ IMPORTANTIIMPORTANTI - reperto palpatorio di tumefazione ipogastrica, - reperto palpatorio di tumefazione ipogastrica,

percussoriamente a convessità superiore. percussoriamente a convessità superiore. Talvolta con limite sup. a ombelicale trasv. Talvolta con limite sup. a ombelicale trasv. Cateterismo vescicale. Se fallito, prima di Cateterismo vescicale. Se fallito, prima di

eventuale cistostomia escludere anuria p.d. eventuale cistostomia escludere anuria p.d.

“Storyboard” clinico : rottura di aneurisma aortico

““CHI” PIU’ SPESSO CHI” PIU’ SPESSO - uomini > VI decade. Ipertesi, cardiopatia - uomini > VI decade. Ipertesi, cardiopatia ischemica.ischemica.

FATTORI ASSOCIATIFATTORI ASSOCIATI - periodo invernale; festività. Diagnosi di “attacco di- periodo invernale; festività. Diagnosi di “attacco di lombosciatalgia acuta” lombosciatalgia acuta”

ANTECEDENTIANTECEDENTI - spesso assenti. Talvolta diagnosi occasionale con - spesso assenti. Talvolta diagnosi occasionale con tattica attendistica “di controllo”. tattica attendistica “di controllo”.

QUANDO E COMEQUANDO E COME - dolore acuto, continuo lombosacrale, - dolore acuto, continuo lombosacrale, diffuso a diffuso a emiaddome sx.; talora a f.iliaca anche dx emiaddome sx.; talora a f.iliaca anche dx (aa. (aa. A.Iliaci). Instabilità emodinamica (calo P.A., A.Iliaci). Instabilità emodinamica (calo P.A.,

tachicardia) fino a shock conclamato. Se paziente tachicardia) fino a shock conclamato. Se paziente cosciente, stato di intensa sofferenza. cosciente, stato di intensa sofferenza.

OBIETTIVITA’OBIETTIVITA’ IMPORTANTIIMPORTANTI - segni di emorragia in atto, anche quando shock - segni di emorragia in atto, anche quando shock

non conclamato. Addome disteso, dolente a palp. non conclamato. Addome disteso, dolente a palp. profonda. Polsi femorali iposfigmici o assenti. Caloprofonda. Polsi femorali iposfigmici o assenti. Calo Hb e G.R. Ecografia + per versamento retrop. o Hb e G.R. Ecografia + per versamento retrop. o intraperit. Diagnosi clinica ++++ Se PA>100 e intraperit. Diagnosi clinica ++++ Se PA>100 e polso< 100: TAC urgente con Sala O. pronta.polso< 100: TAC urgente con Sala O. pronta. Fattore tempo +++: intervento anche senza TACFattore tempo +++: intervento anche senza TAC

LOCALIZZAZIONI PRIMARIE DEL DOLORE IN ALCUNE AFFEZIONI ACUTE

EsofagiteEsofagite - retrosternale, epigastrico- retrosternale, epigastricoUlcera gastricaUlcera gastrica - epigastrio- epigastrioUlcera duodenaleUlcera duodenale - epigastrio-mesogastrico- epigastrio-mesogastricoColica BiliareColica Biliare - ipocondrio dx- ipocondrio dxAppendicite AcutaAppendicite Acuta - epigastrio- epigastrioPancreatite acutaPancreatite acuta - epigastrio/mesogastrio- epigastrio/mesogastrioAneurisma aortico rottoAneurisma aortico rotto - r. lombosacrale, mesogastrio, f. iliaca sx, - r. lombosacrale, mesogastrio, f. iliaca sx, Diverticolite acutaDiverticolite acuta - f. iliaca sx- f. iliaca sxOccl. Acuta TenueOccl. Acuta Tenue - mesogastrio- mesogastrioAneurisma toracico rottoAneurisma toracico rotto - retrosternale, radice collo, arti- retrosternale, radice collo, artiColica renaleColica renale - regione lombare, fianco, ipogastrio- regione lombare, fianco, ipogastrioIrritazione pleuricaIrritazione pleurica - apice scapolare- apice scapolareEmbolia polmonare tardivaEmbolia polmonare tardiva - apice scapolare- apice scapolareAscesso subfrenicoAscesso subfrenico - radice spalla- radice spallaPelviperitonitePelviperitonite - ipogastrio, entrambe le ff. iliache- ipogastrio, entrambe le ff. iliache

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Elementi da considerare

- Storia clinica etàmomento dell’esordiogrado di acuziesintomi correlatiantecedenti

- Esame clinico valutazione complessivasemeiotica fisica

- Indagini strumentali Rx ConvenzionaleUltrasonografiaLaparoscopia

TAC