Dor no tornozelo e pé

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Dor no Tornozelo e Pé

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Atualização em Ortopedia e Traumatologia

Ortho Update

* Professor adjunto da Unifesp-EPM. Ex-Presidente da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé 2002/03.

Dr. Caio Augusto de Souza Nery* CRM 37403 / SP

DOR NO TORNOZELO E PÉ

EntEsopatia insErcional do tEndão dE aquilEs

Definição: Processo degenerativo da região de inserção do tendão de Aquiles na tuberosi dade posterior do calcâneo. Na maioria das vezes, o processo tem origem traumática – microtraumas repetidos – especialmente em condições de hiperatividade (“overuse”).

Epidemiologia: Há dois grupos distintos que são comumente acometidos por esta patologia: (1) atletas jovens, praticantes de corrida ou espor-tes de arranque ou salto, (2) indivíduos hiperpro-nadores (cujo defeito estrutural determina maior tensão na borda medial da zona de inserção do tendão calcâneo no osso).

Etiologia: A característica principal desta pa-tologia é a calcificação intra tendínea que ocorre na inserção do tendão de Aquiles (esporão poste-rior). Esta ossificação metaplásica ocorre em virtu-de do surgimento de micro fissuras nas zonas de transição submetidas à hipóxia de longa evolução e que determinam retardo na cicatrização e dege-neração calcárea do tendão.

Quadro clínico: Dor na região posterior do calcanhar, exatamente na região de transição do tendão e osso, que se acompanha de aumento de volume e sinais inflamatórios locais (Figura 1). Esses achados sugerem o envolvimento da bursa retrocalcaneana no processo patológico (bursite retrocalcaneana). Via de regra, surge tensão dos

músculos gastrocnêmios, limitando a extensão passiva do tornozelo com o joelho estendido.

Propedêutica armada: Radiografias em perfil do calcâneo em ortostase são de grande valia para o diagnóstico, pois nelas é possível observar a cal-cificação intraparenquimatosa no tendão de Aqui-les (Figura 2). Vale lembrar que esta ossificação isoladamente não promove dor. Muitos indivíduos apresentam sinais radiográficos de ossificações intratendíneas ou subcalcaneanas sem a corres-pondente sintomatologia. Consideramos de extre-ma importância analisar a forma radiográfica da tu-berosidade posterior do calcâneo, especialmente na zona de sua eminência póstero-superior, onde podem surgir irregularidades capazes de produzir a irritação mecânica do tendão tricepital ou mes-mo das bursas retrocalcaneana ou retroaquiliana, levando a quadros dolorosos importantes.

O ultrassom é um exame simples e barato, que esclarece acerca da presença ou não de líquidos inflamatórios ao redor do tendão e em suas bur-sas, não conseguindo definir de forma acurada o grau de acometimento do tendão calcâneo (quan-titativamente).

A ressonância magnética é o exame de escolha por dar informações mais precisas e detalhadas

Figura 1. Aspecto clínico de dois pacientes portadores de entesopatia insercional do tendão de Aquiles. A saliência posterior do calcâneo é dolorosa e, por vezes, recoberta por tecidos inflamatórios


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Ano I - Número 5 - 2009

em vários planos, auxiliando na melhor escolha do tratamento (Figura 3).

Tratamento: Os princípios do tratamento ba-seiam-se na redução do atrito, na redução das tensões locais e nas medidas anti-inflamatórias e analgésicas. Exercícios de alongamento e forta-lecimento da cadeia muscular posterior da perna apresentam efeitos importantes no reequilíbrio das forças que atuam na entese tendínea. São muito úteis as órteses e calçados acolchoados que re-duzam a ação mecânica do movimento sobre a área inflamada.

Por sua potencial ação destrutiva sobre as fi-bras tendíneas, as infiltrações locais com corticos-teróides devem ser evitadas.

Recentemente, agregamos aos recursos terapêu-ticos da entesopatia insercional de Aquiles, as ondas de choque com resultados bastante animadores.

Quando falham todas as tentativas de trata-mento conservador, resta o tratamento cirúrgico que visa ao desbridamento da zona de inserção tendínea e a reimplantação do tendão em zona óssea normal (Figura 4).

FascitE plantar

Definição: Dor na região central plantar do

Figura 2. Radiografias simples na incidência lateral de 3 pacientes em que se percebem diferentes estágios de entesopatia insercional do tendão de Aquiles. Na imagem superior, aparece o esporão posterior intratendíneo; na ima-gem central, além do esporão, percebe-se a presença de área de calcificação heterotópica, que indica agravamento do quadro; na imagem inferior, percebe-se a presença dos esporões posterior e inferior no mesmo paciente

Figura 3. Imagens de ressonância magnética em que se vê nitidamente a presença do entesófito calcificado no interior do tendão calcâneo

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calcâneo ou no arco longitudinal do pé, sem his-tória de trauma.

Epidemiologia: Não há um grupo específico de pacientes suscetíveis a esta lesão. A fascite plantar pode acometer indiscriminadamente pa-cientes jovens ou idosos.

Etiologia: A dor surge da deterioração das fibras colágenas submetidas à sobrecarga mecâ-nica e isquemia relativa em função de processos locais (overuse) ou sistêmicas (doenças do colá-geno/processos inflamatórios). Sabemos hoje que o osteófito, tão comum nas fascites plantares, não atua como agente causal da dor. Estudos atuais demonstram a existência de relação posi tiva entre

a sintomatologia dolorosa e a espessura e elastici-dade do coxim gorduroso plantar. Quanto menor a espessura e a elasticidade do coxim calca neano, maior a sintomatologia dolorosa.

Quadro clínico: Dor plantar no retropé, em terço medial, que piora com a palpação local e com a extensão dos artelhos. A queixa de dor agu-da por ocasião do primeiro passo do dia é muito frequente nesta patologia. É muito comum a pal-pação de uma fáscia plantar retraída, endurecida e dolorida na planta dos pés de pacientes por-tadores do quadro de fascite plantar. A presença de outras alterações locais, como aumento de vo-lume, nodulações, calor e hiperemia ou sinais de irritação neural, deve alertar o examinador para os principais diagnósticos diferenciais.

Propedêutica armada: Radiografias em per-fil do calcâneo em ortostase podem mostrar a presença do entesófito de tração (esporão) na região plantar da tuberosidade posterior do cal-câneo (Figura 5). A ressonância magnética pode mostrar imagens mais precisas, permitindo melhor avaliação tanto do coxim gorduroso e da fáscia, como também de todas estruturas ao seu redor, facilitando a diferenciação diagnóstica (Figura 6).

Tratamento: O tratamento clinico apresenta ín-dices de sucesso ao redor de 80%. Inicia-se com analgesia e alongamento da cadeia mus cular posterior e da fáscia plantar.

O uso de anti-inflamatórios não-hormonais auxilia no controle da dor, mas não influencia no curso natural da doença. Órteses pré-fabricadas, capazes de absorver impacto e dar apoio ao arco do pé podem ser usadas, assim como as órteses de hiperextensão para uso noturno. As infiltrações com corticoides locais são proscritas, já que podem causar inúmeros efeitos ou lesões indesejáveis.

A terapia extracorpórea com ondas de choque, promove crise vascular na região le vando à

Figura 4. Imagem do paciente na mesa de cirurgia, instantes antes da incisão da pele e no momento de exposição do es-porão posterior do calcâneo. A radiografia pós-operatória exibe a imagem da âncora metálica utilizada para a reinser-ção do tendão de Aquiles na zona cruenta da tuberosidade posterior do calcâneo


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cicatrização local mais adequada. Os resultados são animadores, podendo atingir cifras de 90% de remissão da dor.

Nos casos refratários, opta-se pela fasciotomia cirúrgica – aberta ou endoscópica –, em que se realiza a secção dos dois terços mediais da fáscia plantar. Os pacientes assim conduzidos livram-se da dor em taxas superiores a 90% com efeitos du-radores e consistentes. Apenas a título de ilustra-ção, a retirada do esporão plantar do calcâneo, quando se realiza o tratamento cirúr gico da fascite plantar, é atitude inadequada e indesejável. A res-secção do esporão requer grande exposição da região plantar do pé, rica em artérias, veias e ner-vos, colocando estas estruturas sob um risco des-necessário e indesejável.

O melhor caminho é o da transparência, expli-cando ao paciente a verdadeira importância dos te-cidos inflamados e a inocuidade do esporão como fonte da dor e do desconforto clínico de cada um.

dEFormidadE dE Haglund (doEnça dE Haglund)

Definição: Processo doloroso, degenerativo e/ou inflamatório na região de contato da eminência póstero-superior da tuberosidade posterior do cal-câneo e o tendão de Aquiles. Nesta região existe uma bursa sinovial conhecida como bursa retro-calcaneana e que, frequentemente, está envol-vida no quadro doloroso e inflamatório definido como Haglund.

Epidemiologia: Pacientes entre as quinta e sexta décadas de vida, ativos, que se apre sentam com aumento de volume da eminência póstero-superior da tuberosidade posterior do calcâneo (EPS da TPC).

Etiologia: O aumento da EPS da TPC (De-formidade de Haglund), ocasiona, durante o

Figura 5. Radiografia lateral do calcâneo mostrando o clás-sico “esporão” do calcâneo que acompanha grande parte dos pacientes portadores de fascite plantar

Figura 6. Imagens de ressonância magnética em que se percebe nitidamente o espessamento da fáscia plantar em sua zona de inserção na região plantar da tuberosidade posterior do calcâneo

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movimento de extensão, a compressão da bursa retrocalcaneana entre o osso e o tendão de Aqui-les. A condição é extrema nos movimentos de ca-deia cinética fechada determinando microtraumas de repetição nas estruturas descritas, inflamação crônica e degeneração local tanto da bursa, do osso ou do próprio tendão.

Quadro clínico: A dor também incide na face posterior do calcanhar e pode ser bastante difí-cil sua diferenciação das outras patologias locais. Podem aparecer sinais inflamatórios locais, de tal intensidade que se torna praticamente impossível realizar o diagnóstico anatômico apenas pela clí-nica. Nos quadros mais discretos, percebe-se a saliência óssea correspondente à EPS da TPC e a dor relativa ao envolvimento da bursa retro-cal-caneana surge pontualmente no pequeno espaço existente entre o tendão calcâneo e a eminência óssea, tanto medial quanto lateralmente. A dor de-sencadeada durante a extensão do tornozelo ao mesmo tempo que se mantém o joelho estendido, indica o envolvimento da bursa e serve como im-portante recurso diferencial entre a deformidade de Haglund com bursite retrocalca neana e a ente-sopatia insercional de Aquiles.

Propedêutica armada: Radiografias do calcâ-neo em perfil com carga podem revelar além de calcificações na inserção do tendão de Aquiles, o aumento do volume e forma da EPS da TPC.

Um método simples para avaliação do exagero da EPS na radiografia em perfil do calcâneo foi des-crito por Pavlov, em 1982. O autor sugere que se trace uma linha tangente à borda dorsal do corpo do calcâneo e que seja ao mesmo tempo, paralela à linha de inclinação do calcâneo com o solo (pi-tch). A eminência póstero-superior da tuberosidade posterior do calcâneo não pode sobrepassar aque-la primeira linha. Quando isso ocorre, estamos dian-te do diagnóstico de Deformidade de Haglund.

A ressonância magnética pode ser utilizada para avaliar tanto da integridade do tendão em sua porção insercional, como o estado da bursa local e outra estruturas adjacentes (Figuras 7 e 8).

Tratamento: Inicialmente, o tratamento clínico deve ser proposto com a modificação de calça-dos, evitando contrafortes posteriores rígidos, e uso de órteses específicas com amortecimento e discreta elevação do retropé.

A terapia com ondas de choque extracorpórea também vem apresentado resultados bastante animadores.

O tratamento cirúrgico fica reservado aos pa-cientes que não apresentam resposta ade quada ao

Figura 7. Imagens de ressonância magnética em que detecta o exagero de tamanho da eminência póstero-superior da tuberosidade posterior do calcâneo, que impacta o tendão de Aquiles, produzindo processo inflamatório local, identifi-cado pelas alterações de sinal

Figura 8. Imagens de ressonância magnética em que se detecta, além do aumento do volume da eminência póstero-superior da tuberosidade posterior do calcâneo, o processo inflamatório que acomete a bursa retrocalcaneana (bursite)


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tratamento não operatório e consiste em, além do desbridamento local com sinovectomia e bursecto-mia, ressecção do processo posterior do calcâneo, causador da patologia. Vale lembrar que os riscos de complicações, principalmente aqueles que en-volvem tecidos moles, não são desprezíveis.

É clássica a recomendação de ressecar gran-des quantidades da eminência póstero-superior do calcâneo para “garantir” os bons resultados no tratamento desta afecção. Nada mais desneces-sário. A ressecção deve ser de forma a restituir a anatomia normal à região, sem produzir mutila-ções desnecessárias e, pior do que isso, correr o risco de comprometer as superfícies articulares da articulação subtalar em uma destas ressec-ções exageradas.

tEndinopatia dos tEndõEs FiBularEs

Definição: Quadro doloroso caracterizado pela alteração inflamatória crônica ou degenera-ção dos tendões fibulares curto e longo.

Epidemiologia: As queixas predominam em pacientes jovens e atletas, especialmente na-queles portadores de instabilidade do tornozelo secundária a torções em que ocorreu lesão dos ligamentos colaterais laterais. As zonas de maior envolvimento dos tendões fibulares são a goteira retromaleolar lateral para o tendão fibular curto e o sulco existente na face lateral do cubóide, para o tendão fibular longo. O principal fator predispo-nente a esta condição é o desvio em varo do retro-pé que acompanha os pés cavos.

Etiologia: A deterioração tendínea resulta da sobrecarga e atrito impostos aos tendões. Estas condições podem ser causadas por múltiplos fa-tores, como o exagero do tamanho dos tubérculos fibulares na face lateral do calcâneo, instabilida-de e entorses de repetição em inversão. Trauma

direto ou até mesmo fraturas do calcâneo e artro-se da articulação subtalar, podem desencadear a tendinopatia dos tendões fibulares.

Quadro clínico: Dor na borda lateral do pé que piora com o exercício e melhora com o repouso. Corridas com mudanças rápidas de direção ou curvas fechadas pioram a sintomatologia. A in-versão forçada e a eversão contra resistência são manobras simples que desencadeiam a dor e são muito úteis na elucidação diagnóstica. A dor e o edema se concentram na face posterior do maléo-lo fibular onde se palpa, frequentemente, líquido no interior da bainha tendínea. É bastante comum a queixa de que o tornozelo está “grosso”, com o desaparecimento da goteira retromaleolar lateral, que caracteriza o contorno normal (Figura 11).

Propedêutica armada: A radiologia simples informa sobre o posicionamento relativo dos seg-mentos funcionais do pé e aponta para irregulari-dades da estrutura óssea nos casos de aumento do tubérculo dos fibulares, pés cavos varos ou se-quelas de fratura de calcâneo.

A ressonância magnética é o principal recur-so diagnóstico desta patologia, tendo a capaci-dade de identificar desde os quadros mais leves, com coleções líquidas nas bainhas dos tendões, como também os quadros de envolvimento do

Figura 11. Paciente portador de tendinopatia dos fibulares apresenta edema importante na goteira dos fibulares na região retromaleolar lateral. Na radiografia, percebe-se a pre-sença de ossículo acessório no tendão fibular longo (os vesa-lium), que aumenta o atrito e a possibilidade de deterioração parenquimatosa

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parênquima tendíneo que pode chegar até à rup-tura completa (Figuras 12 e 13).

Tratamento: O tratamento depende do estágio evolutivo da patologia de cada paciente em par-ticular. Nas fases iniciais em que predominam os achados inflamatórios, a terapêutica consiste na supressão da carga, imobilização e medidas anti-inflamatórias específicas. É extremamente impor-tante sugerir e supervisionar a readequação do treinamento, o uso de equipamento desportivo ade-quado – calçados, proteções, piso – e condições climáticas em que se desenvolve o treinamento.

Quando são identificadas alterações estruturais determinantes da tendinopatia dos tendões fibula-res, é importante abordar cada uma delas, tentando obter as melhores condições anatô micas regionais (Figura 14). Na vigência de alterações intratendíne-

as, é necessário seu desbridamento e sutura com fios delicados. Quando as alterações atingiram mais do que 50% da massa total do tendão, realiza-se a solidarização entre os tendões fibulares curto e longo, cujo obje tivo é reforçar e colaborar com o funcionamento do tendão mais acometido.

tEndinopatia (não-insErcional) do tEndão dE aquilEs

Definição: Tendinopatia “não-insercional” é uma denominação abrangente, que se refere a

Figura 12. Aspecto ultrassonográfico de paciente portador de tendinose do fibular curto. Tanto na imagem transversal quanto na sagital percebe-se a fibrilação do tendão fibular curto em função do processo de tendinose que o acometeu

Figura 13. Nas imagens de ressonância magnética, além da coleção líquida que envolve os tendões fibulares, percebe-se o “split” longitudinal que acomete o tendão fibular curto

Figura 14. Lesão do tendão fibular longo na região da tróclea dos fibulares. As imagens de ressonância magnética apontam para a área de hipertrofia desta tróclea respon-sável pelo atrito que deu origem à tendinopatia


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alterações que acometem os tecidos que envolvem o tendão bem como o próprio tendão de Aquiles. O termo “paratendinite” compreende diferentes quadros inflamatórios agudos, que envolvem os folhetos parietais e viscerais que envolvem o ten-dão calcâneo. A “tendinose” é definida como o conjunto de alterações degenerativas intratendí-neas, com coalescência de colágeno, alterações mucinóides e degeneração vascular na intimida-de do tendão.

Epidemiologia: A tendinopatia não-insercional do tendão de Aquiles é o mais comum processo patológico relacionado ao esporte. Com o aumento da prática desportiva em todo o mundo nas últimas décadas, a incidência da tendinopatia do tendão de Aquiles experimentou aumento propor cional. Como seria esperado, as queixas são mais fre-quentes entre aqueles com menor grau de preparo e que se submetem a programas de treinamento inadequados e sem supervisão. O envelhecimento dos tecidos, a obesidade, a sobrecarga e os erros de treinamento e de equipa mento figuram entre as principais causas do aumento da incidência desta patologia. As modalidades desportivas mais atin-gidas são o atletismo, o basquetebol, o voleibol, a corrida e o handebol.

Etiologia: Por sua importância, relacionamos os principais fatores etiológicos – intrínsecos e ex-trínsecos:

Intrínsecos:• Idade: mais comum em pacientes mais idosos

– apenas 25% dos casos incidem em atletas menores de 21 anos.

• Sexo: mais comum no homem. • Fatores endócrino-metabólicos: obesidade e hi-

pertensão arterial sistêmica. • Alterações biomecânicas, angulares e de mar-

cha: pé cavo, pé equino funcional, dismetria dos membros inferiores.

• Desequilíbrio ou fraqueza muscular: reduzem a capacidade de absorção de impacto local e geralExtrínsecos:

• Sobrecarga: Aumento de volume (intensidade, tempo e distância) de treinamento, principal-mente em curto intervalo de tempo, normalmen-te. Esta é reconhecida como sua causa mais frequente.

• Condições ambientais: clima (muito frio, muito calor, grandes contrastes); superfícies inade-quadas (muito rígida, muito complacente ou es-corregadia).

• Medicamentos: quinolonas estimulam a forma-ção de metaloproteases, que iniciam a degrada-ção do colágeno.Quadro Clínico: Dor na região posterior do tor-

nozelo, sobre o próprio tendão, no espaço com-preendido entre os 2 a 6 cm proximais à sua in-serção no calcâneo, podendo apresentar edema local, aumento de volume com formato fusiforme, eventualmente crepitação à movimentação passi-ve ou ativa, acompanhados de déficit de extensão do tornozelo (Figura 9).

Propedêutica armada: Radiografias são de pouca valia e raramente apresentam alterações, a não ser eventuais calcificações intratendíneas.

A ultrassonografia é um exame excelente, não invasivo, inócuo e barato. Em mãos experientes, informa sobre as lesões dos tecidos de revesti-mento, bem como do tendão propria mente dito. Com a ultrassonografia, podemos localizar áreas de deterioração de fibras colágenas e áreas de ruptura. Na atualidade, o ultrassom pode nos conduzir na aplicação de medicação na região peritendínea como forma de terapêutica bas tante eficaz.

Ressonância magnética: apesar de mais caro e de difícil acesso, é o exame de escolha,

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pois pode apresentar imagens mais detalhadas e em vários planos.

Tratamento: Inicialmente consevador com bons índices de sucesso, passando pela identi-ficação dos fatores intrínsecos e extrínsecos e programas de fisioterapia com alongamento e fortalecimento. Correções de alinhamentos ou dis-metrias devem ser tratadas neste momento, assim como programas de fortalecimento excêntrico e a aplicação de iontoforese.

Anti-inflamatórios não-hormonais melhoram os sintomas mas não mudam a evolução da patologia em si. A utilização de infiltrações de corticoides na região peritendínea ou no interior dos tendões são indesejáveis já que podem determinar a deterio-ração dos tecidos induzindo à usa ruptura. Outra moda lidade nova de trata mento clínico são as ondas de choque extracorpórea, que também po-dem apresentar bons resultados. A readequação do sistema de treinamento e do equipamento u sado é uma das principais medidas a serem adotadas no tratamento destas afecções.

A falha no tratamento conservador sugere a adoção de medidas mais agressivas. A intensi-dade e amplitude do tratamento cirúrgico serão determinadas pela gravidade e extensão das alte-rações tendíneas e podem variar desde a simples

ressecção dos tecidos inflamatórios até a extensa ressecção de tecidos deteriorados com transfe-rências e reforços tendíneos (Figura 10).

tEndinopatia (ruptura) do tEndão tiBial antErior

Definição: Quadro doloroso de intensidade variável caracterizado por degeneração crônica ou rotura do tendão tibial anterior. O músculo tibial anterior é o principal extensor do pé. Atua também como potente inversor do pé, atuando juntamente com o tendão tibial posterior nesta função.

Epidemiologia: Ocorre tanto em pacientes jo-vens, como lesão associada às fraturas de tíbia e lacerações da região anterior da perna e torno-zelo, quanto em pacientes idosos entre a quinta e sétima décadas de vida, como resultado de processo degenerativo.

Etiologia: No jovem, o trauma direto com ou sem fratura da tíbia, é a causa mais frequente. Nos pacientes maduros, a causa mais comum é a ten-dinose – degeneração intraparenquimatosa. Nos pacientes portadores de doenças inflamatórias

Figura 10. Aspecto intraoperatório de tendão calcâneo portador de tendinose. É notável o aumento fusiforme de volume e a fibri-lação interna do tendão, que perde o brilho e sua coloração per-lácea para assumir aspecto amarelado que lembra o marfim

Figura 9. Aspecto clínico e imagem de ressonância magnética de paciente portador de tendinopatia (não- insercional) de Aq-uiles. Percebe-se que a patologia está concentrada no corpo do tendão e não se estende até a área de inserção no calcâ-neo nem tampouco à área de transição musculotendínea


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crônicas, como gota, artrite reumatóide e diabetes, as roturas podem ocorrer esponta ne a mente, após atrito intenso e constante contra a borda inferior do retináculo anterior.

Quadro clínico: Varia de acordo com a cau-sa e tempo de evolução da lesão. Nas roturas agudas, o paciente normalmente se queixa de dor na região anterior do tornozelo e distal da perna, com edema local e perda de força para realizar extensão do tornozelo. Estes sintomas levam ainda a alterações na marcha que se tor-na ceifante.

Nas lesões crônicas, os pacientes se queixam de dor leve e dificuldade para deambular, refe-rindo desequilíbrio e incoordenação. Surgem fre-quentemente relatos de fisgadas da região dorso-medial do pé, que cedem com o tempo ao mesmo tempo em que desaparece o edema. A extensão do tornozelo está presente por conta do recruta-mento dos músculos extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos. Exames comparativos com o lado oposto e sadio, mostram claramente diferenças na amplitude e força do movimento.

Propedêutica armada: Nos casos agudos, a ultrassonografia é um exame simples que mostra as lesões, principalmente se for realizada de ma-neira dinâmica, com o paciente contraindo o mús-culo tibial anterior. O coto proximal se movendo e o distal permanecendo imóvel indicam rotura. A ressonância magnética em casos crônicos mos-tra, além do espaço entre os cotos com maior pre-cisão, a provável atrofia muscular, caso a lesão já tenha ultrapassado seis semanas.

Tratamento: Por se tratar de lesão pouco usual, não há consenso na literatura, devendo o trata-

mento ser individualizado de acordo com as ex-pectativa de cada paciente.

Nas lesões agudas, em pacientes jovens e prin-cipalmente nos praticantes de esportes, o reparo cirúrgico agudo do tendão apresenta os melhores resultados. Nas lesões crônicas em pacientes ido-sos, as órteses de pé e tornozelo podem melhorar a qualidade de vida e marcha dos pacientes, caso eles se adaptem satisfatoriamente ao aparelho.

Nos paciente com lesões crônicas, mas que al-mejam práticas esportivas ou apresentam “pé caí-do”, tratamento cirúrgico com enxertos de tendão ou transferências tendíneas são as melhores opções.

rEFErÊncias BiBliogrÁFicas

1. Coughlin MJ, et al. Surgery of the Foot and Ankle. 8th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007.

2. Toomey EP. Plantar heel pain. Foot Ankle Clin. 2009 Jun;14(2):229-45.

3. Chuckpaiwong B, et al. Extracorporeal shock wave for chronic proximal plantar fasciitis: 225 patients with results and outcome predictors. J Foot Ankle Surg. 2009 Mar-Apr;48(2):148-55.

4. Longo UG, et al. Achilles tendinopathy. Sports Med Arthrosc. 2009 Jun;17(2):112-26.

5. Will RE, Galey SM. Outcome of single incision flexor hallucis longus transfer for chronic achilles tendinopathy. Foot Ankle Int. 2009 Apr;30(4):315-7.

6. Michels F, et al. Endoscopic calcaneoplasty combined with Achilles tendon repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 Nov;16(11):1043-6.

7. Painter CF. The classic: inflammation of the post-calcaneal bursa associated with exostosis. 1898. Clin Orthop Relat Res. 2008 Jul;466(7):1521-7.

8. Ortmann FW, McBryde AM. Endoscopic bony and soft-tissue decompression of the retrocalcaneal space for the treatment of Haglund deformity and retrocalcaneal bursitis. Foot Ankle Int. 2007 Feb;28(2):149-53.

9. Aldridge T. Diagnosing heel pain in adults. Am Fam Physician. 2004 Jul 15;70(2):332-8.

10 Lui TH. Arthroscopy and endoscopy of the foot and ankle: indications for new techniques. Arthroscopy. 2007 Aug;23(8):889-902.

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Contra-indicado em pacientes com histórico de úlcera péptica. Interação medicamentosa: outros AINEs, inclusive coxibes e altas dosagens de salicilatos.

Referências bibliográficas: 1) Veys EM. 20 years’ experience with ketoprofen. Scand J Rheumatol Suppl. 1991;90 Suppl:1-44. 2) Willer JC, et al. Central analgesic effect of ketoprofen in humans: electrophysiological evidence for a supraspinal mechanism in a double-blind and cross-over study. Pain.1989 Jul;38(1):1-7. 3) Bula do produto. 4) Tamisier, JN. Le Bi-Profénid 150mg dans les pathologies rachidiennes et periarticulaires efficacité et securité d’emploi en pratique quotidienne. Gaz Med.1990 Août-Sept; 97(27): 1-3.

BI-PROFENID® (cetoprofeno). INDICAÇÕES: Algias diversas como lombalgia, cervicalgia, enxaqueca com e sem aura e outros processos ortopédicos, incluindo lesões traumáticas; pós-operatório; sinusites, otites, faringites, laringites, amigdalites; dismenorréia e processos anexiais; processos reumatológicos, urológicos e odontológicos. CONTRA-INDICAÇÕES: Pacientes com histórico de hipersensibilidade ao cetoprofeno, ao ácido acetilsalicílico ou outros AINEs. Histórico de úlcera péptica, complicada ou não, relacionada ao uso de AINES. Insuficiência hepática, renal ou cardíaca severa. Durante a gravidez e pacientes pediátricos. REAÇÕES ADVERSAS: Gastralgia, dispepsia, dor abdominal, náusea, vômito, diarréia, constipação, flatulência, gastrite, estomatite, exacerbação de colite, doença de Crohn, úlcera péptica, hemorragia gastrintestinal e perfuração. Erupção cutânea, prurido, urticária e angioedema. Crise asmática, broncoespasmo; anafiláticas (incluindo choque). Fotossensibilidade, alopécia, podem ocorrer erupções bolhosas incluindo síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica. Vertigem, parestesia e convulsões. Sonolência, alterações do humor, visão embaçada e zumbidos. Anormalidade nos testes de função renal, insuficiência renal aguda, nefrite intersticial e síndrome nefrótica. Elevação dos níveis de transaminase e raros casos de hepatite. Trombocitopenia, anemia devido à hemorragia, agranulocitose e aplasia medular. Hipertensão e vasodilatação. Cefaléia, edema, ganho de peso e alteração do paladar. ADVERTÊNCIAS: Pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico podem apresentar maior predisposição à toxicidade em sistema nervoso central e renal com o uso de AINEs. O uso concomitante com corticosteróides orais, anticoagulantes como a varfarina, inibidores seletivos da recaptação de serotonina ou agentes antiplaquetários como o ácido acetilsalicílico pode aumentar o risco de sangramento ou úlcera. Pacientes hepatopatas ou com alteração de função hepática, devem ser monitorados quanto às transaminases, principalmente em tratamentos prolongados. A ingestão de álcool durante o tratamento com AINEs deve ser evitada, em decorrência do maior risco de toxicidade hepática e sangramento gastrintestinal. Pacientes com insuficiência renal, cardíaca, cirrose, em uso de diurético e idosos, devem ter sua função renal monitorada. Deve-se ter cautela na administração a pacientes com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. Sinais de infecção como febre, eventualmente podem ser mascarados com o uso de AINEs. Os pacientes devem ser advertidos sobre o risco de ocorrência de sonolência, tontura ou convulsão durante o tratamento com cetoprofeno e orientados a não dirigir veículos ou operar máquinas caso estes sintomas apareçam. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Associações Desaconselhadas com salicilatos, outros AINEs, inclusive inibidores seletivos da COX-2; álcool; anticoagulantes; inibidores da agregação plaquetária; colchicina; lítio; outros medicamentos fotossensibilizantes; metotrexato em doses superiores 15 mg/semana. Associações que Requerem Precauções: Corticosteróides; diuréticos; inibidores da ECA e antagonistas da agiotensina II; metotrexato em doses inferiores a 15 mg/semana; pentoxifilina. Associações a Serem Consideradas: agentes anti-hipertensivos; trombolíticos: probenecida, inibidores seletivos da recaptação da serotonina. POSOLOGIA: Ataque: 150mg 2 vezes ao dia. Manutenção: 150mg 1 vez ao dia. No tratamento da enxaqueca, iniciar com ½ comprimido, caso necessário tome uma segunda dose durante a mesma crise. Se a dose de 75 mg mostrar-se ineficaz, a dose de 150 mg (1 comprimido) deve ser administrada no início do novo ataque. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. REGISTRO MS: 1.1300.0271. FARM. RESP.: Antonia A. Oliveira CRF-SP nº 5854. Última revisão em 08/04/2009. “Para maiores informações antes de prescrever, favor ler bula completa do produto”.

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Health & Medicine

Dor no tornozelo e pé