¿Combinando las dos perspectivas?. ¿Depende la perspectiva

de la naturaleza de la pregunta?

Idoia Gaminde Inda

Hasta ahora se han abordado las dos perspectivas como dos enfoques

distintos. ¿Irreconciliables?. Sin embargo, en la práctica, es posible

considerarlas como dos tipos polares, como dos extremos de un

continuo. De hecho, considero que la perspectiva o perspectivas

utilizadas (distributiva y/o estructural) han de adecuarse a la

naturaleza de la pregunta de investigación (Gaminde 1994). La

posibilidad de combinar las perspectivas no es nueva, ya en 1959 se

proponía el concepto de triangulación en investigación, el término se

desarrolla originalmente como una estrategia de navegación en la

que se utilizan múltiples puntos de referencia para situar una posición

desconocida. La triangulación, por tanto, supone la combinación de

estrategias de investigación para lograr una visión multidimensional

del fenómeno de interés. Este concepto se ha desarrollado con detalle

en su aplicación a la investigación en enfermería por Foster (1997).

La posibilidad de combinar estas dos perspectivas la voy a realizar

con un ejemplo práctico de investigación en la que he participado

(Gaminde et al 1993). Posteriormente, desarrollaré más las

posibilidades de la llamada investigación mixta, intentando centrarme

en investigación en enfermería en la medida de lo posible.

Vamos a empezar con una investigación sofisticada y con un

importante impacto en la investigación sobre el impacto del estrés en

la enfermedad en las últimas décadas. La forma más tradicional de

acercarse a la medición del estrés es términos de las demandas que

realiza el medio sobre los individuos, en términos de sucesos vitales.

El instrumento de medida más utilizado es el listado de sucesos -

siendo el más conocido el Social Readjustment Rating Scale de

Holmes y Rahe (1967). Originalmente los listados de sucesos se

centran en si estos se han producido o no en un periodo de tiempo, y

la supuesta cantidad de cambio que se les atribuye.

Aproximadamente un 90% de los estudios han utilizado este enfoque.

Obtienen información sobre si los sucesos han ocurrido o no en

función de la respuesta que da la persona entrevistada. Una vez

conocida la ocurrencia (si/no) se puede obtener pesos para

caracterizar el valor de cada uno de los sucesos acontecidos. Se

suman y se elabora una puntuación global que valora la cantidad de

reajuste necesario. La mayor parte de estos estudios no se han

centrado en el impacto de sucesos determinados, sino en una

puntuación global basada en el peso suman de todos los sucesos que

le ocurre en una persona en un determinado período de tiempo. En

este caso, una mayor cantidad de cambio ha ido unida al desarrollo

de diferentes "enfermedades". Instrumentos como el SSRS (Holmes y

Rahe) han sido discutidos por dos motivos fundamentales: asume

aditividad (la suma de diferentes sucesos "leves" da lugar a

cantidades de cambio equivalentes a sucesos de mayor gravedad), y

no se sabe cuál es el papel del sujeto en el suceso.

Brown y Harris (1978) desde una perspectiva denominada "multitrait-

multimethod" propuesta por Campbell y Fiske (1959) deciden trabajar

con las dos perspectivas a la vez. En su estudio sobre las causas

sociales de la depresión, realizada en una muestra de mujeres de

clase media y baja de un barrio de Londres, utilizan una herramienta

de observación típicamente cualitativa como es la entrevista semi-

estructurada. El objetivo del estudio es investigar la influencia de

diferentes tipos de factores en la etiología de la enfermedad mental,

con un modelo típicamente epidemiológico: factores

desencadenantes, factores de vulnerabilidad, factores protectores, y

presentando os resultados en términos de riesgo relativo. Sin

embargo la herramienta de observación de los sucesos vitales y

apoyo social es de carácter eminentemente naturalista, con el

significado (meaning) como elemento central.

Esta herramienta se denomina LEDS (Life events and difficulties

schedule). Su objetivo es extraer la descripción que de los sucesos

vitales y el apoyo social hacen las mujeres entrevistadas,

reconociendo que el impacto de los sucesos y la calidad del apoyo

dependen del significado que estos tienen para estas mujeres en su

situación. Esta es, por tanto, una entrevista semi-estructurada, que se

graba, y utiliza para registrar los relatos que las mujeres hacen de su

experiencia. Por cierto, lo mismo se hace con el instrumento de

diagnostico psiquiátrico PSE (Present State Examination), padre del

hoy SCAN. El LEDS plantea que es o que debe de contar como un

suceso vital, con definiciones detalladas desarrolladas previamente a

la investigación y concebidas en términos de la respuesta emocional

que pueden producir, independientemente de la respuesta en sí, de sí

esta emoción era positiva o negativa. Concibe los sucesos en

términos de su capacidad de producir una fuerte emoción de

cualquier tipo. Se restringe la existencia de un suceso a aquellos que

ocurren al sujeto entrevistado y a personas cercanas; Aunque a veces

hay incidentes especialmente dramáticos que les ocurren a otro tipo

de personas incluidos extraños en los que el sujeto está presente que

podrían o deberían ser incluidos como por ejemplo ser testigo de un

grave accidente de carretera. En concreto, trabajan con una lista de

40 tipos de sucesos que se resumen en 8 categorías diferentes. Se

sitúa más el suceso en la fecha concreta, antes de la entrevista o de

la aparición de la enfermedad objeto de estudio. Además a las

personas entrevistadas se les pregunta no sólo cuáles pueden ser las

circunstancias relevantes, sino también cómo describiría su reacción.

Se establecen, por tanto puntuaciones contextuales de la amenaza

basadas en la noción de la posible respuesta de una persona media a

un suceso que acontece en el contexto de unas determinadas

circunstancias biográficas. Excluye cualquier información relatada,

percibida sobre la respuesta inmediata a la situación. Se puntúa la

amenaza a corto plazo, el mismo día en el que se produce el suceso o

inmediatamente después, y la amenaza a largo plazo, una semana

después de su ocurrencia. Se puntúa en escala de cuatro puntos:

marcada, moderada, alguna, poca o ninguna. El equipo de

investigación ha desarrollado un manual muy estricto en torno a

cuando un suceso debe incluirse donó, así como un diccionario de

ejemplos de sucesos y sus puntuaciones. Otra medida relevante es la

de dificultades de larga duración, al menos de cuatro semanas.

Tabla: Tasa de sucesos antes del desarrollo del trastorno para las mujeres con este y la entrevista para el resto por amenaza contextual a largo plazo y foco (%).

Pacientes(n=114)

Resto(n=382)

Razón pacientes/resto

Suceso grave 115 27 4,27Suceso no grave 175 191 0.92

En la tabla adjunta se ve el tipo de información que produce esta

herramienta de observación y medida. El impacto del estrés (capaz

de generar depresión) es 4 veces mayor en aquellas mujeres que han

desarrollado la enfermedad, que en el resto. El modelo es mucho más

complejo, pero mediante la utilización de las dos perspectivas

permite ver la importancia de observar con técnicas abiertas para

producir mediciones típicamente características de la epidemiología.

Ya hemos visto un ejemplo de investigación que combina las dos

perspectivas, pero - como hemos dicho al principio - hay diferentes

formas de combinación e integración, de entender la triangulación.

Punch (1998) propone distinguir entre combinar los hallazgos,

combinar los datos y combinar los métodos. Primero, los hallazgos de

los dos tipos de investigación pueden presentarse de manera

conjunta, pero sin combinar los métodos o los datos. Segundo,

pueden juntarse los dos tipos de datos durante el análisis, y

finalmente, los estudios pueden combinar métodos, datos y hallazgos.

El estudio de Brown y Harris combina métodos, la elaboración de los

datos es eminentemente cuantitativa, no así la presentación de los

hallazgos. Otras posibilidades incluyen la utilización por etapas:

primero, se pueden realizar entrevistas no-estructuradas individuales

o grupales para desarrollar herramientas de medida cuantitativas,

como es el caso de Coyle y Williams (2000) para desarrollar una

herramienta de medida cuantitativa sobre la visión que los usuarios

tienen sobre los cuidados que reciben. Hablamos, por tanto, del uso

de observación simultaneo (una perspectiva se suplementa con la

otra), o de la obtención de datos de manera secuencial. Foster (1997)

muestra su concepción de investigación mixta para mostrar los

factores que influyen en la administración de analgésicos a niños con

dolor por parte de enfermería. Parte de un estudio cuantitativo previo

que le lleva a preguntarse por qué a veces las enfermeras escogen no

dar analgésicos cuando los niños tienen dolor. La fase cualitativa le

llevo a entrevistar a enfermeras participantes en el primer para

discutir su toma de decisiones sobre el alivio del dolor. Además

decidió incluir enfermeras supervisoras con conocimiento sobre las

practicas de enfermería en sus unidades de trabajo. En sus resultados

compara los hallazgos vía las dos fuentes de observación en torno a

lo que considera son las variables relevantes: días desde la operación,

edad del niño, y evaluación del dolor. Además los contrasta con

hallazgos de otros autores y valora la convergencia de estos.

El elemento central de la discusión, por lo tanto, no debe girar en

torno a la superioridad per se de una u otra perspectiva sino en la

calidad de las investigaciones que se realizan en esta disciplina, (y en

todas) y por lo tanto de la llamada reflexividad, reflexión crítica en

torno a la pregunta misma, y al proceso de investigación - proceso de

respuesta a esa pregunta -. Quizá la discusión ha de centrarse en el

desarrollo de un programa de investigación en enfermería, y desde

ahí reflexionar sobre la forma o formas más adecuadas de acercarse

al conocimiento de los propuesto.

Por último, me gustaría terminar con una cita de J. Ibáñez que

considero iluminadora en cuanto al papel de las perspectivas y la

noción de reflexividad.

"Me gustaría hacer una aclaración sobre la muy extendida

simplificación "lo cuantitativo es de primer orden, lo cualitativo es de

segundo orden" respecto a la investigación social. Aunque

empíricamente sí hay una tendencia a que esto sea así, es mucho

más coyuntural que estructural. Tomemos las encuestas que hace

Bourdieu, como por ejemplo La distinción. Bourdieu es un

cuantofrénico, es un forofo del cuantitativismo, y sin embargo hace

las mejores investigaciones sociológicas de los últimos años. Por otro

lado, si hoy se encargan grupos de discusión a cualquier consulting

de Norteamérica (y a muchos de aquí), lo que hacen es pura basura.

Utilizan el espejito polarizado, al otro lado del cuál se sitúa el cliente,

con el micrófono en la mano, y el técnico (el preceptor como yo le

llamo) lleva su tecnología punta clavada en la oreja para que el

cliente le indique lo que tiene que decir; así interpreta el nuevo orden

mundial la investigación cualitativa. Por tanto, el problema no es que

se utilicen palabras o números (evidentemente con números no se

puede interpretar y con palabras no se puede describir con precisión),

sino que el investigador piense o no piense lo que hace: el que

reflexiona sobre su acción investigadora se acerca al segundo orden,

y el que no lo hace, se acerca al primer orden." (Ibáñez, J. 1994: XVIII)

Referencias

Brown GW & Harris T (1978) Social origins of depression: A study of psychiatric disorder in women. London: Tavistock publicationsCampbell DT & Fiske DW (1959) Convergent and Discriminant validation by the Multitrait-Multimethod Matrix, Psychological Bulletin 56:81-105.Coyle, J. & Williams, B. (2000) An exploration of the epistemological intricacies of using qualitative data to develop a quantitative measure of user views of health care. Journal of Advanced nursing 31,5:1235-1243.

Foster, R (1997) Addressing epistemologic and practical issues in multimethod research: a procedure for conceptual triangulation. Advances in Nursing Science 20,2:1-12.Gaminde I, Uria M, Padro D, Querejeta I y Ozamiz A. (1993) Depression in three populations in the Basque Country - a comparison with Britain, Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology 28:243-251.Gaminde I (1994) De la fascinación del número: Acerca de la necesaria flexibilidad metodológica en la investigación en salud. Atención Primaria 14, 2: 631-636.Holmes TH y Rahe RH (1967) The social readjustment rating scale. Journal of Psychosomatic Research, 11, 213Ibáñez, J. (1994) El regreso del sujeto. La investigación social de segundo orden. Madrid: Siglo XXIPunch F (1998) Mixed methods and evaluative criteria. En Punch F (ed.) Introducción to Social Research London: sage.