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DOSSIER N°17 : Hyperthermie à 34 SA

Madame P., 29 ans, primigeste, consulte aux urgences gynécologiques pour hyperthermie.Elle est enceinte de 34 semaines d'aménorrhée, la grossesse est bien suivie et sans aucun problème jusqu'àce jour. Elle n'a pas d'ATCD particulier.II existe depuis 24 heures un syndrome pseudogrippal. Le col est long postérieur mi-tonique et perméable àun doigt à l'orifice externe, fermé à l'orifice interne. Le reste de l'examen clinique est entièrement normal, endehors d'une fièvre à 38,5° C et d'une tachycardie à 108/mn. La bandelette urinaire détecte une croix de leu-cocytes, une croix d'hématies, pas de nitrites ni de protéines ni de glucose.

1. Quels sont les éléments cliniques du pronostic obstétrical à recueillir dès l'arrivée d'une patiente consul-tant pour hyperthermie au troisième trimestre de la grossesse?

2. Quels sont les 3 examens complémentaires à demander systématiquement à visée bactériologique devanttoute fièvre au cours de la grossesse?

3. L'existence de polyadénopathies associées à une fièvre au cours de la grossesse évoquerait d'embléequatre étiologies. Lesquelles?

4. Les examens cités à la question 2 ont été pratiqués, ainsi que les examens suivants : NFS, CRP, bilan pré-opératoire et consultation d'anesthésie (dans l' éventualité d'une extraction d'urgence).L'électrocardiotocographie de la patiente à son arrivée vous est fournie. Quelle est votre interprétation?

5. Quel traitement devez vous mettre en route sans attendre les résultats des examens complémentaires?

6. Quelle surveillance effectuez-vous?

7. L'évolution est favorable sous traitement, mais au cinquième jour, la patiente entre en travail et accouched'une fille de 2200 grammes, Apgar 3 à 1 minute, puis 7 à 5 et 10 minutes. II existe des microabcès jaunâtressur le placenta. Quel est votre diagnostic?

DOSSIER N°17

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1. Quels sont les éléments cliniques du pronostic obstétrical à recueillir dès l'arrivée d'une patien-te consultant pour hyperthermie au troisième trimestre de la grossesse? (15)

• Terrain maternel (ex : drépanocytose homozygote)....................................................................................2• Vitalité fcetale : ........................................................................................................................................NC- bruits du cceur fcetal (trompette de Pinard)................................................................................................2- mouvements actifs......................................................................................................................................2• Hauteur utérine (hydramnios, retard de croissance in utero) .....................................................................1• Vérifier la présentation : tête, siège, transverse..........................................................................................2• Évaluer le risque d'accouchement prématuré : ..........................................................................................1- contractions utérines ..................................................................................................................................2- modifications cervicales..............................................................................................................................2- écoulement de liquide amniotique (rupture prématurée des membranes) ................................................1

2 Quels sont les 3 examens complémentaires à demander systématiquement à visée bactériolo-gique devant toute fièvre au cours de la grossesse? (10)

• ECBU...........................................................................................................................................................3• Hémocultures (avec recherche spécifique de Listeria) aéro et anaérobies................................................ 4• PV................................................................................................................................................................3

3. L'existence de polyadénopathies associées à une fièvre au cours de la grossesse évoqueraitd'emblée quatre étiologies. Lesquelles? (16)

• Toxoplasmose..............................................................................................................................................4• Rubéole .......................................................................................................................................................4• Cytomégalovirose........................................................................................................................................4• Infection à VIH.............................................................................................................................................4

4. Les examens cités à la question deux ont été pratiqués, ainsi cire les examens suivants: NFS,CRP, bilan préopératoire et consultation d'anesthésie (dans l'éventualité d'une extraction d'urgen•ce). L'électrocardiotocographie de la patiente à son arrivée vous est fournie. Quelle est votre inter-prétation? (14)

*Tachycardie fcetale (fréquence de base autour de 160 bpm) .....................................................................4• Normooscillant . ...........................................................................................................................................2• Normoréactif................................................................................................................................................2• Pas de modification du RCF (ralentissement) au cours ni au décours des contractions utérines .............2• Contractions utérines fréquentes (toutes les deux minutes).......................................................................4

5. Quel traitement devez vous mettre en route sans attendre les résultats des examens complé-mentaires? (15)

• Hospitalisation en unités de grossesses pathologiques ..........................................................................NC- repos strict au lit......................................................................................................................................NC• Antibiothérapie.............................................................................................................................................2- rarentérale (intraveineuse) .........................................................................................................................2-active sur Listeria monocytogenes.............................................................................................................2- exemple : amoxycilline/Clamoxyl® hors allergie.........................................................................................2- exemple: 3 grammes/24h.......................................................................................................................NC• Antipyrétiques..............................................................................................................................................2- exemple : paracétamol/Prodafalgan®.........................................................................................................2- exemple : 8 grammes/24h.......................................................................................................................NC• Discuter la tocolyse si les contractions persistent et l'infection ovulaire est éliminée ................................2• Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1

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6. Quelle surveillance effectuez-vous? (15)

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• Température (oubli = 0) ...............................................................................................................................1• Pouls............................................................................................................................................................1• Tension artérielle ......................................................................................................................................NC• Diurèse.....................................................................................................................................................NC• Conscience..................................................................................................................................................1• Syndrome méningé .....................................................................................................................................1• État cutané (éruption...) ..............................................................................................................................1• Contractions utérines (oubli = 0) .................................................................................................................2• État du col utérin (oubli = 0)........................................................................................................................2• Mouvements actifs fcetaux ..........................................................................................................................1• Écoulement de liquide amniotique (rupture prématurée des membranes) ................................................. 1• Électrocardiotocographie pluriquotidienne ..................................................................................................1• Hémocultures répétées si température > ou égale à 38,5 ° C ....................................................................1• NFS .............................................................................................................................................................1• CRP.............................................................................................................................................................1

7. L'évolution est favorable sous traitement, mais au cinquième jour, la patiente entre en travail etaccouche d'une fille de 2200 grammes, Apgar 3 à 1 minute, puis 7 à 5 et 10 minutes. 11 existe desmicroabcès jaunâtres sur le placenta. Quel est votre diagnostic? (15)

• Infection maternofcetale . .............................................................................................................................5• A Listeria monocytogènes ...........................................................................................................................5• Responsable d'un accouchement prématuré..............................................................................................5