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Dra. Julieta Tatiana Mendoza
Medicina Interna- Diabetes
HDL
HDL
LDL
PTEC HTGL
QuilomicronesApo B 48
Pequeñas, densas
Disfuncionales
Macrófago
Resistencia
Insulínica
intestinal
ó
Enterocitaría
Insu
lin
ore
sist
en
cia
Lipoproteínas Remanentes
Endocrinol Nutr 2013; 60(4): 179-189
Circulation 2011;123:2292-2333
Chapman M J et al. Eur Heart J 2011
Ref.:
AG GL
LPL
VLDL Remanent
e
IDL
VLDL
Apo B 100
LPL
DISLIPIDEMIA DIABÉTICA
º
↑TRIGLICERIDOS↓HDL: 10 a 15% LDL Pequeñas y
densas
DISLIPIDEMIA
ATEROGÉNICA
DISLIPIDEMIA DIABÉTICA
ALTO
RIESGO
CARDIOVASCULAR
Ref: Diabetes Care2014; 37:Sup 1, S14-S80
Recommendations and GoalsWithout overt CVD cLDL < 100 [A]
With overt CVD cLDL < 70 [A]
Alternative therapeutic Goal 30-40/cLDL [B]
Triglycerides < 150
HDL > 40 ♂
HDL > 50 ♀
Treatment
Combination therapy, GENERALLY NOT RECOMMENDED
Lifestyle modification:
Statin therapy : With overt CVD
Without overt CVD > 40 Age + FR
[A]
[A]
Severe hypertriglyceridemia : > 1.000 mg/dL
Fibrates - Niacin – Omega 3 fatty acids
Omega 3 [A]
Ref: Stone N J et al. Circulation. 2014;129:S1-S45
STATIN
STATIN
STATIN
THERAPY
Moderate
Intensity
High
Intensity
Adults with Diabetes
< 40 - >75 a
LDL: <70 mg/dL
CONSIDER RISK BENEFIT
CLINICAL CRITERIA
Adults with Diabetes
LDLc: 70-189 mg/dL
Age: 40 - 75
YES
RisK ≥7,5% 10 aI AIIa B
IIa C
STATIN
STATIN
STATIN
THERAPY
Suficiente…?
Cardiovascular Risk Residual after the Statin
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
…
100
Re
lati
ve
Ris
k R
ed
uc
tio
n
( %
)
Residual Cardiovascular Risk
37
24
31
24
37
27
15
3736
22
16 16
40
Ref.:
Dislipidemia AterogénicaHDL Bajo LDL Pequeñas y DensasHipertrigliceridemia de ayuno y postprandialDislipidemia Diabética
Lancet 1994;344:1383-1389
New Engl J Med 1998;339:1349-1357
New Engl J Med 1996;335:1001-1009
New Engl J Med 1995;333:1301-1307
New Engl J Med 1999;341:410-418
JAMA 1998;279:1615-1621
Lancet 2002;360:7-22
Lancet 2002;360:623-29
Lancet 2003;361;1149-58
New Engl J Med 2008;359:2195-2207
Documento de Consenso
Consenso Multidiciplinar sobre Dislipidemía Aterogénica
Foro Dislipidemía Aterogénica
OBJETIVOS PRIMARIOS
cLDL
c no HDL
Control Global del Perfil Lipídico
OBJETIVOS SECUNDARIOS (Muy alto Riesgo)
Triglicéridos < 150 mg/dL
HDL > 40 ♂
HDL > 50 ♀
Ref.: Clin Invest Arterioscl 2013; 25(2): 83-91
Ref.: Clin Invest Arterioscl 2013; 25(2): 83-91
Primera Línea Estatinas
No
Hay control
global
Terapia Hipolipemiante
Combinada
Documento de Consenso
Consenso Multidiciplinar sobre Dislipidemía Aterogénica
cLDL ↑
TR ↑
HDL ↓
TR ↑
HDL ↓
Control Global del Perfil Lipídico
TR ↑
Estatinas + Fibratos ( Fenofibrato)
Estatinas + Omega 3
Estatina + Acido NicotínicoOmega 3
TR ≥
500
mg/ dL:
Prioridad - Riesgo de Pancreatitis
Fibratos
Omega 3
Combinación de Ambos
Omega 3
Cvd Risk Factor Modifications Algorithm
D Y S P I P I D E M I A
THERAPEUTIC LIFESTYLE CHANGES
LIPID PANEL: Assess CVD Risk
Intensify therapies to attain goalsaccording to risk levels
Statin Therapy
Try alternate statin, lower statin dose or
frecuency, or add nonstatin LDL-C-
lowering therapies
Repeat lipid panel; assess adequancy, tolerance ofe
therapy
If not at desirable levels:
Asssess adequancy & tolerance of therapy with focused laboratory evaluations patient follow-up
If TG > 500 mg/dL, fibrates, omega-3 ethyl esters, niacin
Intensify TLC (weight loss, physical activity, dietary changes) and glycemic control; Consider additional therapy
RISK LEVELS MODERATE DM but no other major risk
and/ora ge <40
HIGH DM + major CVD risk(s) (HTN, Fam Hx, low
HDL-C, smoking) or CVD*
LDL-C (mg/dL) < 100 < 70
Non-HDL-C (mg/dL) < 130 < 100
TG (mg/dL) < 150 < 150
TC/HDL-C < 3,5 < 3,0
Apo B (mg/dL) < 90 < 80
LDL-P (nmol/L) < 1200 < 1.000
To lower LDL-C:To lower Non-HDL-C, TG:To lower Apo B, LDL-P:
Intensify Statin, add ezetimibe &/or colesevelan &/0r niacinIntensify Statin &/or add OM3EE &/or fibrates &/or niacinIntensify Statin, &/or ezetimibe &/or colesevelan &/0r niacin
If not at desirable
levels:
Intensify TLC (weight loss, physical activity, dietary
changes) and glycemic control; Consider additional
therapy
Ref: Endocrine Practice 2012;18 supl 1: 1-78
ÁCIDO
ALFALINOLENICO
ALA-C18:3
EPA-C 20:5
DHA-C22:5
J Am Coll Cardiol. 2011;58(20):2047-2067
ÁCIDO
EICOSAPENTAENOICO
ÁCIDO
DOCOHEXAENOICO
J Am Coll Cardiol. 2011;58(20):2047-2067
TG VLDL
VLDL
LDL
LPL
↑ Degradación apoB
AGAG
AG
↑ Beta – Oxidación PPARα
↓ Lipogénesis
LDL
LDL
TG
20 – 40 %
LDL
5-10%
HDL2
1-3%
Efecto Hipolipemiante de los Ácidos Grasos Omega 3
↓ Lipemia
Post
prandial
Ref: Sociedad Española de Med. Int. Protocolos de Hipertrigliceridemia. 1ra ed. Madrid (España) : El Sevier-Doyma 2008
Ref:Am J Clin Nutr 1997( 65) 5: 1645S-165
Meta- Analysis
-35%
-30%
-25%
-20%
-15%
-10%
-5%
0%
5%
10%
10%
-35%
3%
65 TRIALSTrigliceride >180 mg/dL)
cLDL
TG
cHDL
LDL
TG
HDL
N-3 fatty acids and serum lipoproteins : human studies
Producto bajo Receta Marca Composición Estudios Clínicos
Ester Etílico de Ácidos Grasos Omega 3 OM3EE
Lovaza® Ester Etílico de
Ácidos ω-3 Aceite
de Pescado
Harris et al.
Pownall et al. Davidson et al.
Ethil EicosapentanoicoIPE
Vascepa® Ester Etílico
EPA
MARINEANCHOR
Ácidos Grasos LibresOM3FFA
Epanova® EPA - DHA ECLIPSE
EVOLVEESPRIT
Suplementos de Aceite de Pescado
Suplementos de Aceite de Kril y Algas
Suplementos de Aceite Vegetal
Presentación de Ácidos Grasos Omega 3
Suplementos
NO RECOMENDADOS
Como agentes
reductores de
Triglicéridos, en
Hipertrigliceridemia
severa
PESCADOS EPA - DHA
Atherosclerosis 2013; 320 (2): 381-386
Ref: Circulation. 2004;109:2705-2711
1966 - 2003
Ref: Am J Cardiol. 2011; 108: 682–690
4 g. OM3EE
19,71%
2 g. OM3EE PLACEBO
5,2%LDL
TG TG TG
33%
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1.000
OM3EE
The ECLIPSE study
Epanova® compared to Lovaza® in a
pharmacokinetic evaluation
OM3EE (Lovaza):Ácidos Grasos omega 3- Ester Etílico
OM3FFA (Epanova):
Ácidos Grasos omega 3 – Ácidos Grasos Libres
Ref: J. Clin Lipidol.2012; 66:573-554
1025
45
80 80
225
205 205
180 180170 170 170
160
100
2010
20
2,8
25 2535 30 30
40 40 3548 43
20
0
50
100
150
200
250
1 2 3 3,8 4 4,1 5 6 6,2 7 7,1 8 10 12 24
N M
OL/
ML
HORAS
Epanova Fasted Lovaza Fasted
Am J Cardiol. 2012; 110: 984–992
Efficacy and Safety of Eicosapentaenoic Acid Ethyl Ester (AMR101)
Therapy in Statin-Treated Patients With Persistent High Triglycerides
The ANCHOR Study
Los OM3-EE disminuyeron significativamente las
concentraciones de Triglicéridos en pacientes tratados
con estatina, con elevación residual y persistente de
Triglicéridos
TRIGLYCERIDE : 500 mg/ y 2000 mg/dL
THE EVOLVE TRIALOmega-3 free fatty acids for the treatment of severe
hypertriglyceridemia
0
400
800
1.200
1.600
2.000
Trig
lyc
erid
es
Leve
ls-26%
-30,9%
-4,3%
2g 4g Olive Oil
OM3 - FFA
Age: …………… 50
Diabetes: ……... 30%
Hypertension: ... 64%
Obesity: ……….. 48%
Statin: ………….. 34%
THE EVOLVE TRIALOmega-3 free fatty acids for the treatment of severe
hypertriglyceridemia
Journal of Clinical Lipidology 2014; 8:94-100
LDL ↑ 19,2%
HDL ↓ 7,4%
LpPLA2 ↓14,17%
VLDL ↓ 26,0%
Los ácidos OM 3- FFA, disminuyeron
Significativamente el valor de triglicéridos
En pacientes con Hipertrigliceridemia severa
Ácidos Grasos Omega 3 y Riesgo Cardiovascular
1989 DART1
1999 GISSI - PREVENZIONE
2003 DART2
2007 JELIS
2008 GiSSI HF
2010 ALPHA Y OMEGA
2010 OMEGA TRIAL
2012 ORIGIN
2013 RISK and PREVENTION
2010 SU.FO.OM3
Lancet. 1989;2: 757-761
Circulación 2002; 105 (16) : 1897-1903
Eur J Clin Nutr. 2003;57(2):193-200
Lancet. 2007;369:1090-8
Lancet. 2008;372:1223-1230 HF
N Engl J Med 2010; 363:2015-2026
Circulation.2010; 122: 2152-2159
BMJ 2010; 341:6273
N Engl J Med 2012; 367(4):309-318
N Engl J Med 2013; 368:1800-1808
Ácidos Grasos Omega 3 y Riesgo Cardiovascular
1989 DART1
1999 GISSI - PREVENZIONE
2003 DART2
2007 JELIS
2008 GESSI HF
2010 ALPHA Y OMEGA
2010 OMEGA TRIAL
2010 SU.FOL.OM3
2012 ORIGIN
2013 RISK and PREVENTION
Favors Omega 3 PUFAs
Favors Control
Lancet. 1989;2: 757-761
Circulación 2002; 105 (16) : 1897-1903
Eur J Clin Nutr. 2003;57(2):193-200
Lancet. 2007;369:1090-8
Lancet. 2008;372:1223-1230 HF
N Engl J Med 2010; 363:2015-2026
Circulation.2010; 122: 2152-2159
BMJ 2010; 341:6273
N Engl J Med 2012; 367(4):309-318
N Engl J Med 2013; 368:1800-1808
Author Year Studies(pts)
Bucher 2002 11 (15.806)
Leon 2008 12 (32.779)
Marik 2009 11 (39.044)
Hooper 2009 48 (36.913)
Fillon 2010 29 (35.144)
Kwac 2012 14 (20.485)
Rizos 2012 20 (68.680)
Chowdhury 2012 38 (794.000)
Enns 2014 3 (396)
Eficacia de los ω-3 en Morbilidad y Mortalidad Cardiovascular
Secuencia de Meta-análisis
Am J Med. 2002;112(4):298-304
BMJ. 2006;332 :752-760
BMJ. 2008;337: 2931
Clinical Cardiology 2009: 32 (7): 365-372
BMC Cardiovasc Disord 2010; 10: 24
Arch Intern Med. 2012;172(9):686-694
JAMA. 2012;308(10):1024-1033
Author Year Studies(pts)
Bucher 2002 11 (15.806)
Marik 2009 11 (39.044)
Kwac 2012 14 (20.485)Disminución significativa de la mortalidad Cardiovascular
con ácidos grasos Omega 3
SUGIEREN CONSIDERAR SU USO
Eficacia de los ω-3 en Morbilidad y Mortalidad Cardiovascular
Secuencia de Meta-análisis
Am J Med. 2002;112(4):298-304
BMJ. 2006;332 :752-760
BMJ. 2008;337: 2931
Clinical Cardiology 2009: 32 (7): 365-372
BMC Cardiovasc Disord 2010; 10: 24
Arch Intern Med. 2012;172(9):686-694
JAMA. 2012;308(10):1024-1033
Author Year Studies(pts)
Bucher 2002 11 (15.806)
Leon 2008 12 (32.779)
Marik 2009 11 (39.044)
Hooper 2009 48 (36.913)
Fillon 2010 29 (35.144)
Kwac 2012 14 (20.485)
Rizos 2012 20 (68.680)
Chowdhury 2012 38 (794.000)
Enns 2014 3 (396)
Eficacia de los ω-3 en Morbilidad y Mortalidad Cardiovascular
Secuencia de Meta-análisis
Am J Med. 2002;112(4):298-304
BMJ. 2006;332 :752-760
BMJ. 2008;337: 2931
Clinical Cardiology 2009: 32 (7): 365-372
BMC Cardiovasc Disord 2010; 10: 24
Arch Intern Med. 2012;172(9):686-694
JAMA. 2012;308(10):1024-1033
Fillon 2010 29 (35.144)
Author Year Studies(pts)
Leon 2008 12 (32.779)
Hooper 2009 48 (36.913)
Rizos 2012 20 (68.680)
Chowdhury 2012 38 (794.000)
Enns 2014 3 (396)
Eficacia de los ω-3 en Morbilidad y Mortalidad Cardiovascular
Secuencia de Meta-análisis
Los ω-3 PUFA no mostraron asociación significativa con un
menor riesgo de mortalidad cardiovascular.
NO RESPALDAN SU USO EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
Am J Med. 2002;112(4):298-304
BMJ. 2006;332 :752-760
BMJ. 2008;337: 2931
Clinical Cardiology 2009: 32 (7): 365-372
BMC Cardiovasc Disord 2010; 10: 24
Arch Intern Med. 2012;172(9):686-694
JAMA. 2012;308(10):1024-1033
Author Year Studies(pts)
Bucher 2002 11 (15.806)
Leon 2008 12 (32.779)
Marik 2009 11 (39.044)
Hooper 2009 48 (36.913)
Fillon 2010 29 (35.144)
Kwac 2012 14 (20.485)
Rizos 2012 20 (68.680)
Chowdhury 2012 38 (794.000)
Enns 2014 3 (396)
Am J Med. 2002;112(4):298-304
BMJ. 2006;332 :752-760
BMJ. 2008;337: 2931
Clinical Cardiology 2009: 32 (7): 365-372
BMC Cardiovasc Disord 2010; 10: 24
Arch Intern Med. 2012;172(9):686-694
JAMA. 2012;308(10):1024-1033
Eficacia de los ω-3 en Morbilidad y Mortalidad Cardiovascular
Secuencia de Meta-análisis
Conclusiones
Las evidencias han demostrado que los ácidos grasos
omega 3, son eficaces disminuyendo Triglicéridos de
ayuno como post prandiales.
Los ácidos grasos Omega 3, de cadena larga, están
indicados en pacientes con Diabetes Mellitus e
Hipertrigliceridemia Severa, cuando los fibratos no
pueden ser usados ó en combinación con estos.