"La evidencia clínica y las recomendaciones de los expertos por sí solas, no pueden mejorar las vidas de los pacientes"

GUÍAS American Diabetes Association 2016

Guía de Practica Clínica. Diagnostico, Metas y Control de ambulatorio y referencias oportuna de Prediabetes y Diabetes

mellitus tipo 2 en adultos en el primer nivel de atención.

MAYA SALVADOR CRISTIAN ANDREI

DIABETES MELLITUS(Concepto)

Trastorno crónico de base genética o ambiental caracterizado por tres tipos de manifestaciones:

1. Un síndrome metabólico consistente en hiperglucemia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas, como consecuencia de un déficit absoluto o relativo en la acción de la insulina.

DIABETES MELLITUS(Concepto)

2. Un síndrome vascular que puede ser macro y microangiopático. Afecta a todos los órganos, especialmente corazón, circulación cerebral y periférica, riñones y retina.

3. Un síndrome neuropático que puede ser central autónomo y/o periférico.

Clasificación:DM1 Destrucción de células beta que lleva a

deficiencia absoluta de insulina.

DM2 Defecto progresivo en la secreción de insulina, asociado a aumento en la resistencia a la insulina.

Diabetes gestacional

Diagnosticada durante el embarazo, que no cumple criterios posteriores de diabetes.

Otros Defectos genéticos en la función de las células beta.

Defectos genéticos en la acción de insulina

Enfermedad del páncreas exocrino (fibrosis quística)

Inducida por sustancias químicas o medicamentos (tratamiento de HIV/ después de trasplante de órgano).

American Diabetes Association (ADA) 2016. Recomendaciones de la para la práctica clínica en el manejo de la diabetes mellitus.

DEFINICIONESDiabetes Mellitus tipo 2: Trastorno caracterizado por concentraciones elevadas de glucosa en sangre, debido a la deficiencia parcial en la producción o acción de insulina.Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de manera aislada o combinados.Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de concentraciones de glucosa en ayuno, por arriba del valor normal (mayor o igual a 100 mg/dL), pero por debajo del necesario para diagnosticar Diabetes (mayor a 126 mg/dL).Glucosa posprandial: Presencia de la concentración de glucosa capilar 2 horas despues de la ingesta de alimento, inicia desde el momento de ingerir el primer bocado (mayor o igual a 140 mg/dL).Intolerancia a la glucosa: Concentración elevada de la glucosa plasmática, 2 horas despues de tomar una carga de 75 g de glucosa en agua. Por arriba del normal, (mayor o igual a 140 mg/dL) pero por debajo para diagnosticar Diabetes (mayor a 200 mg/dL).

Catalogo Maestro de Guías de practica clínica Diagnostico, metas y control de ambulatorio y referencias oportuna de prediabetes y diabetes mellitus 2 en adultos en el primer nivel de atención. IMSS-718-14

EVIDENCIA-RECOMENDACIÓN•El diagnostico se debe establecer cuando ocurra síntomas de diabetes como son: Polidipsia, poliuria, polifagia, y baja de peso.

•Acompañado de resultado de una glicemia en cualquier momento del día mayor o igual a 200 mg/dl, sin relación con el tiempo trancurrido desde la ultima comida.

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Diagnóstico de diabetes:Uno de los siguientes hace diagnóstico de DM2.

• A1C > 6.5% o• Glucemia en ayunas > 126 mg/dL o• Glucemia 2 horas después de prueba de tolerancia a glucosa oral >

200 mg/dl o• Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL en pacientes

sintomáticos o con crisis hiperglicémica.

American Diabetes Association (ADA) 2016. Recomendaciones de la para la práctica clínica en el manejo de la diabetes mellitus.

Test HbA1C (CONSIDERACIONES)

Ventajas- No requiere ayuno.- Está menos influenciada por las variaciones día a día, dadas por el estrés agudo y la enfermedad.

Desventajas• Laboratorio requiere estar

certificado.• Pudiera no estar fácilmente

accesible. • Sus niveles pueden variar

de acuerdo a la raza (afroamericanos).

• En casos de anemia y hemoglobinopatía ha de sustentarse en la glucemia en ayunas.

Categorías de incremento en el riesgo de diabetes (pre-diabetes):

• Estos pacientes, tienen un riesgo a 5 años del 25-50% de desarrollar DM.

• Categorías de alto riesgo para diabetes (también llamada pre-diabetes):

• Glucemia en ayunas entre 100 a 125.

Glucemia en ayunas "alterada"

• Glucemia 2h pos-carga de glucosa de 140 a 199 * HbA1C = 5,7 a 6,4%

Tolerancia a la glucosa "alterada"

Pruebas de DM en pacientes asintomáticos.

• Sedentarismo• Parientes en primer grado con diabetes.• Etnia ó raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos.• Gestación con peso de bebé mayor a 9 libras ó con diagnóstico previo de diabetes

gestacional. • Hipertensos (>140/90) ó en pacientes con anti-hipertensivos• Dislipidemia: HDL<35 y/o TG >250.• Ovario poliquístico• A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos.• Obesidad grave, acantosis nigricans.• Enfermedad cardiovascular previa.

Sobrepeso u obesidad (IMC >25 kg/m2) y con uno o más de los siguientes factores:

• Mayores de 45 años.• Si tienen glucemia normal, repetir prueba en 3 años.

Aquellos pacientes sin los factores anteriores

Hemoglobina glicosilada

• Dos veces al año en pacientes dentro de metas metabólicas o 4 veces al año en aquellos con cambio en su terapia o quienes no cumplen metas glucémicas.

• Correlación de HbA1C con glucemia promedio:

Cuidados DM2: Evaluación inicial

•Detectar si existen complicaciones•Revisar el tratamiento previo y el control de factores de riesgo en pacientes con DM establecida

Evaluación médica

completa

•Anamnesis detallada•Exploración física•Analítica y la derivación del paciente a oftalmología y a otros especialistas (planificación familiar, nutricionista, dentista, salud mental, etc.).

Evaluación inicial

Metas glucémicas• Para adultos y adultas • HbA1C <7%• Glucemia pre-prandial (70-130 mg/dl)• Glucemia post-prandial (<180 mg/dl)

• Estas metas deben tener consideración: edad, expectativa de vida, comorbilidades.

• Si la HbA1C no es controlada, alcanzando las metas de glucemia pre-prandial, debe buscarse entonces el control de las glucemias post-prandiales.

REFERENCIAS • González R. Barutell L. “Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association

(ADA) 2016 para la práctica clínica en el manejo de la diabetes mellitus”. Disponible: http://www.diabetes.org/es/informacion-basica-de-la-diabetes/diabetes-tipo-2/.

• Diagnostico, metas y control de ambulatorio y referencias oportuna de prediabetes y diabetes mellitus 2 en adultos en el primer nivel de atención. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/093_GPC_Diabmellitus2/SSA_093_08_EyR.pdf

DefiniciónEs un examen de sangre que mide la cantidad de péptido C, un subproducto que se crea cuando se produce la hormona insulina.

Nombres alternativosPolipéptido C

Forma en que se realiza el examenSe necesita una muestra de sangre.

“Es un indicador de la función de las células β del páncreas.”

Péptido C de insulina

2016 University of Maryland Medical Center (UMMC). Disponible en: http://umm.edu/health/medical/spanishency/articles/peptido-c-de-insulina

El péptido C (31 aminoácidos), descubierto en 1967,  es secretado por las células β del páncreas  en concentraciones equimolares con la insulina. 

MECANISMO DE LA SECRECIÓN DE INSULINAglucosa

↑ glucosa

↑ ATP(-)

K+

Despolarización

(+)Ca2+

….….….

Insulina

Insulina …… Receptores Respuesta

PEPTIDO C

Valores normalesDe 0.5 a 2.0 ng/mL (nanogramos por mililitro).

• En circulación las concentraciones del petido C son mayores, por su mayor semivida.

• ¿Ausencia de funciones metabólicas, ausencia de receptor?

• Eliminado en la orina sin modificaciones.

2016 University of Maryland Medical Center (UMMC). Disponible en: http://umm.edu/health/medical/spanishency/articles/peptido-c-de-insulina

CONSIDERACIONES CLINICAS• Es un índice de la masa de células Beta la secreción de insulina,• Es un marcador invaluable en la producción endógena de insulina.• Es un auxiliar para determinar si el DM2 requiere de insulina.• Si aumenta en el ayuno al medir insulina endógena no se debe indicar insulina

exógena.• Valor normal menor a 1.2 ng/ml.• Métodos aceptados: por cromatografía y el de radioinmunoanálisis (RIA).

Wahren J. Does C-peptide have a physiological role. Diabetologia 1994;37(suppl.2):559-607

CONSIDERACIONES CLINICAS

2016 University of Maryland Medical Center (UMMC). Disponible en: http://umm.edu/health/medical/spanishency/articles/peptido-c-de-insulina

1. El paciente al que se ha diagnosticado diabetes se somete a la medición de los niveles de péptido C para determinar el tipo de diabetes.

2. La determinación in vitro sirve en el diagnóstico en caso de enfermedades hepáticas, acromegalia, síndrome de Cushing, intolerancia hereditaria a la glucosa, insulinemia, disfunciones renales, ingestión oral accidental de fármacos hipoglucémicos o hipoglucemia dependiente del péptido C.

3. El páncreas de los pacientes con diabetes 1 no puede producir insulina y, por lo tanto, tendrán un nivel mínimo, en la diabetes de tipo 2 son normales o superiores .

4. En pacientes que se inyectan insulina puede ser útil en la evaluación de la secreción endógena de la insulina.

5. Son secretados en la circulación portal en concentración equimolar.6. No se metaboliza por el hígado, se elimina de la circulación y se degrada en los riñones con

una fracción que pasa a la orina sin sufrir modificaciones.

The Clinical Potential of C-Peptide Replacement in type1 Diabetes

Fuente: (John Wahren, Åsa Kallas, and Anders A.F. Sima (2012). The clinical potential of C-peptide replacement in type 1 diabetes. Diabetes 61: 761-772.

CONSIDERATIONS• CELL MEMBRANE INTERACTION• INTRACELLULAR MECHANISMS OF C-PEPTIDE ACTION• ANTI-INFLAMMATORY EFFECTS• CIRCULATORY EFFECTS• C-PEPTIDE AND RENAL FUNCTION IN DIABETES• EFFECTS OF C-PEPTIDE ON DIABETIC NEUROPATHY• ENCEPHALOPATHY

Estudios in vivo en modelos animales de diabetes tipo1 han definido una influencia beneficiosa del péptido C en las anormalidades funcionales y estructurales de riñón, vasos sanguíneos, nervios periféricos y sistema nervioso central.

La unión específica del péptido C a varios tipos de células humanas ha sido descrita por varios investigadores. La saturación completa de la unión del péptido C ocurrió con una concentración de 0.9 mmol/L; este hallazgo es consistente   con la noción  de que en concentraciones fisiológicas  todos los sitios de unión  son completamente ocupados por el péptido.

Fuente: Wahren J et al (2012). The clinical potential of C-peptide replacement in type 1 diabetes. Diabetes 61: 761-772.

ANTECEDENTES

En sujetos sanos con niveles normales  de péptido C no se presenta una respuesta mayor después de la administración  de péptido C exógeno.

La internalización del péptido C ha sido demostrada en células endoteliales de  aorta y músculo liso de arteria umbilical con localización inicial en endosomas antes de ser degradado en los lisosomas.  

Un hallazgo adicional del péptido C intracelular  es su localización  en el nucléolo, donde promueve la transcripción de genes que codifican ARN ribosomal.

Acoplmiemiento proteína G. Posteriormente, hay entrada de Ca2+ y activación de la isoforma endotelial de la sintetasa de óxido nítrico  (eNOS) con formación de NO. La fosfolipasa C (PLC) y varias isoformas de la proteína quinasa C (PKC) también son activadas así como  uno o varios componentes del  sistema de la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK), frecuentemente involucrados en la traslocación de moléculas del citoplasma al núcleo. Como resultado, hay activación e inducción de la Na+K+-ATPasa y expresión de varios de factores  de transcripción. También es activada la fosfatidilnositol 3-quiinasa γ (PI3Kγ) dando origen a la actividad transcripcional mediada por el receptor activado por el proliferador de peroxisoma γ (PPAR-γ). Adicionalmente, hay evidencia de que el péptido C puede interactuar sinérgicamente  con la ruta de señalización de la insulina a nivel del receptor de insulina. El péptido C activa al receptor de insulina y la fosforilación del sustrato del receptor de insulina 1 (IRS-1) favoreciendo la movilización de los glucotransportadores (GLUT), la captación de aminoácidos y la síntesis de glucógeno.

CELL MEMBRANE INTERACTION

INTRACELLULAR MECHANISMS OF C-PEPTIDE ACTION

El péptido C reduce la expresión de moléculas de adhesión (por ejemplo, selectina-P, molécula de adhesión intercelular 1 y molécula de adhesión vascular, en la superficie de la célula endotelial

El péptido C puede atenuar la interacción leucocito-endotelio.

El péptido C es capaz  de antagonizar la expresión de moléculas de adhesión, la secreción de citoquinas inflamatorias y la exposición de leucocitos en las células endoteliales.

ANTI-INFLAMMATORY EFFECTS

El péptido C activan e inducen la eNOS y aumentan la liberación de NO de las células endoteliales.

Adicionalmente, el péptido C reduce o normaliza la anormalidad de la elasticidad del eritrocito que caracteriza a la diabetes tipo1.  La deformabilidad del eritrocito es mejorada por el péptido C a través del aumento de la actividad de la Na+ K+ ATPasa. La interacción entre el péptido C y los eritrocitos, además del efecto beneficioso sobre la deformabilidad,  produce en el eritrocito incremento de la captación de glucosa y liberación de ATP.

Disfunción endotelial  y la circulación microvascular

CIRCULATORY EFFECTS

El incremento en el volumen de la matriz mesangial  es inhibido por el péptido C que antagoniza los efectos de la citoquina profibrótica   TGF-β1 y la apoptosis inducida por el TNF-α.

NEFROPATIA DIABETICA

C-PEPTIDE AND RENAL FUNCTION IN DIABETES

NEUROPATIA PERIFERICAEl péptido C tiene la capacidad para mejorar la función nerviosa y prevenir o revertir el desarrollo de los cambios estructurales del nervio.

La terapia de reemplazo con péptido C restaura la actividad Na+K+-ATPasa y mejora la disponibilidad de NO con el consiguiente efecto beneficioso sobre el flujo sanguíneo endoneural y la velocidad de conducción del nervio, aun en presencia de niveles elevados de glucosa.

• Ya no se puede considerar un irrelevante subproducto de la biosíntesis de insulina. • Su unión específica a las membranas celulares, su patrón de señalización intracelular particular, con efectos finales

que implican la activación y una mayor expresión de eNOS y Na +, K + -ATPasa, y su activación de varios transcripción importantes factores de todo atestigua al péptido ser un péptido endógeno bioactivo en su propio derecho.

• Extensos estudios en modelos animales de diabetes y los primeros ensayos clínicos en pacientes diabéticos tipo 1 demuestran que los resultados en la terapia de sustitución del péptido C en los efectos beneficiosos sobre las anomalías funcionales y estructurales de la diabetes inducida por los nervios periféricos, los riñones y el cerebro.

Se presenta a la vista la imagen de un péptido endógeno no reconocida previamente con potencial terapéutico. Dado que no hubo un tratamiento modificador de la enfermedad está disponible para los pacientes con complicaciones microvasculares de la diabetes tipo 1.

Se puede esperar que el desarrollo continuo de un péptido C de acción prolongada, facilitará más ensayos clínicos y permitir la definición del potencial del péptido C en el papel en la terapia de la diabetes de tipo 1 e incluso la tipo 2.

CONCLUSIÓN

The Clinical Potential of C-Peptide Replacement in Type 1 DiabetesJohn Wahren, Åsa Kallas, Anders A.F. SimaDiabetes. 2012 April; 61(4): 761–772. Published online 2012 March 14. doi: 10.2337/db11-1423PMCID: PMC3314360