ELECTROCARDIOGRAMA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

2015ST-T-U

ELECTROCARDIOGRAMA

Segmento ST: *Se inicia en el punto J y finaliza al comienzo de la onda T*Suele ser isoeléctrico, pero en las precordiales puede variar – 0,5 a + 2 mm*Se define como elevado o deprimido en relación con la línea basal del segmento PR o del segmento TP

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Segmento ST elevado:• Cuando es > o igual a 1mm por encima de la

línea isoeléctrica, medido a 0,04 seg (un cuadradito pequeño) después del punto J del complejo QRS

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Trastornos primarios: las anomalías son independientes de la activación ventricular y pueden ser de trastornos segmentarios o globales que afectan la repolarización ventricular.

Verdadera anormalidad en la repolarización ventricular.

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Trastornos primarios:

*Isquemia, infarto, miocarditis*Drogas( digoxina, quinidina)*Anormalidades en electrolitos( hipokalemia)*Efectos neurogénicos ( HSA)

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Trastornos secundarios: las anomalías son debidas a alteraciones en la activación ventricular.

Trastornos no específicos: cuando los datos clínicos no están disponibles para correlacionar con los hallazgos en el ECG

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Trastornos secundarios: las anomalías son debidas a alteraciones en la activación ventricular.

*Bloqueos de rama ( polaridad del ST-T es opuesta a deflexión principal o terminal del QRS)*Bloqueo bifascicular*Trastornos inespecíficos de la conducción intraventricular*Wolf Parkinson White*Extrasístoles ventriculares, arritmias ventriculares y ritmos de marcapasos.

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Segmento ST:*Importante correlacionar con la clínica más que los cambios en si mismos*Hasta 60-80% de los pacientes con supradesnivel del ST no están asociados a IAM con supradesnivel del ST

Cardiol Clin (2012): 30:601

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Simuladores de IAM con elevación del ST:*Repolarización precoz o benigna*Aneurisma ventricular*Angina de Prinzmetal*Miopericarditis aguda*Miocardiopatia de Takotsubo*Síndrome de Brugada*Hiperkalemia*Hipotermia

ELECTROCARDIOGRAMADiagnóstico diferencial de elevación del ST:*Variante normal( repolarización precoz ): 1% de la población Generalmente cóncavas hacia arriba, con punto J supradesnivelado , (0,5-3,5 mm) terminando con ondas T rectas, grandes y simétricas concordantes con en QRS en V2-V6. También pueden verse asociado a las precordiales en DII, DIII y avF (no aisladamente) Estabilidad temporal. Más en jóvenes, atletas; declina con su prevalencia con la edad También en pacientes con dolor torácico y consumo de cocaína.

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Diagnóstico diferencial de elevación del ST:*Variante normal( repolarización precoz)

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Repolarización precóz: variante normal

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Repolarización precóz: variante normal

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Repolarización precóz: variante normal IAMST

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Cardiopatia isquémica: *IAM agudo con supradesnivel del ST *Angina de Prinzmetal

ST convexo hacia arriba

Diagnóstico diferencial: aneurisma ventricular(persistencia del supradesnivel luego del IAM agudo)

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Cardiopatia isquémica: Aneurisma ventricular(persistencia del supradesnivel luego del IAM agudo)Más frecuente en cara anterior, pueden ser lateral o inferiorOndas Q grandes en las derivaciones con ST supradesnivelado con onda T invertidas de pequeña magnitudNo hay cambios recíprocos del ST

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IAM agudo

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IAM previo con aneurisma ventricular

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IAM previo con aneurisma ventricular IAMST

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Cardiopatia isquémica: *Angina de Prinzmetal (vasoespasmo coronario)Rápida respuesta a los nitritosRespuesta a nitritos y benzodiazepinas cuando es por cocaína

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Vasoespasmo coronario

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Vasoespasmo coronario IAMST

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Miopericarditis aguda: *Cóncava hacia arriba salvo en aVR *Depresión no recíproca del ST (salvo en aVR) *Ondas T de baja amplitud *Puede haber depresión del PR *Compromiso difuso, no por territorio vascular en general

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MIOPERICARDITIS

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MIOPERICARDITIS

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MIOPERICARDITIS IAMST

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Miocardiopatia de Takotsubo: (síndrome de balonamiento apical) *Miocardiopatia inducida por estrés con arterias coronarias normales *Hay disquinesia de la punta del VI , pero puede afectar otros sectores *Clinicamente y ECG pueden ser indistinguible del un IAMST *Diagnóstico por angiografía

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MIOCARDIOPATIA POR TAKOTSUBO

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Sindrome de Brugada: *Imagen de «Bloqueo completo o incompleto de rama derecha» con supradesnivel del ST de V1-V3 *Causa de TV polimórfica, fibrilación ventricular y muerte súbita *No causa dolor torácica, pero si síncope

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Sindrome de Brugada: tipos

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SINDROME DE BRUGADA

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SINDROME DE BRUGADA

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HIPERKALEMIA:

*Elevación del ST asociado a T picudas y ensanchamiento del QRS presente en derivaciones precordiales y de los miembros

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HIPERKALEMIA

ELECTROCARDIOGRAMA Hiperkalemia

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Hiperkalemia

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Post cardioversión/desfibrilación electrica:

*Elevación del ST en el 20% de los pacientes tratados por arritmias auriculares o ventriculares *Fenómeno transitorio y se resuelve en minutos

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HIPOTERMIA: Onda de Osborne

*Elevación prominente del punto J (onda de Osborne) *Asociada a bradicardia

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HIPOTERMIA CON ONDA DE OSBORNE

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HIPOTERMIA- ONDA DE OSBORN

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Confundidores de IAM con supradesnivel del ST:

*Bloqueo completo de rama izquierda*Ritmo de marcapaso ventricular*Hipertrofia ventricular izquierda

ELECTROCARDIOGRAMAConfundidores de IAM con supradesnivel del ST:

Bloqueo completo de rama izquierda Sólo, nuevo, o previo con IAM agregado?

Son parte de un síndrome coronario agudo si hay inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardíaca.Indica pacientes de alto riesgo para tener bloqueo completo, arritmia ventricular maligna, shock cardiogénico y muerte.

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BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDO «APARIENCIA NORMAL»

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BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDO «APARIENCIA NORMAL»

IAMST

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BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDO CON CAMBIOS SUGESTIVOS DE IAM

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BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDO CON CAMBIOS SUGESTIVOS DE IAM3 o más puntos sugiere IAM

ELECTROCARDIOGRAMAConfundidores de IAM con supradesnivel del ST:

*Hipertrofia ventricular izquierda En el 80% de los pacientes con HVI por voltaje tienen cambios en el ST( supra o infradesnivel) y anormalidades en las ondas T ( T prominentes o inversión) El supradesnivel del ST es casi exclusivamente visto de V1-V4 con T prominentes En cara lateral (V5-V6, DI y aVL) QRS prominentes positivos con depresión del ST e inversión de onda T El supradesnivel del ST no cambia con el tiempo

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Confundidores de IAM con supradesnivel del ST:

*Hipertrofia ventricular izquierda

Discordancia apropiada

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Confundidores de IAM con supradesnivel del ST:

*Hipertrofia ventricular izquierda Infradesnivel descendente

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HVI

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HVI IAMST

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Confundidores de IAM con supradesnivel del ST:

*Ritmo de marcapaso ventricular Morfología de bloqueo de rama izquierda Aplicar los Criterios de Sgarbossa

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RITMO DE MARCAPASO

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RITMO DE MARCAPASO IAMST

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Depresión del segmento ST: Cuando es mayor o igual a 1 mm por debajo de la línea isoeléctrica, medido a los 0,04 seg. (un cuadradito pequeño) después del punto J del complejo QRS

ELECTROCARDIOGRAMADiagnóstico diferencial de la depresión del ST: Variantes normales o artefactos: Pseudodepresión (línea de base errante) Taquicardia sinusal Hiperventilación Cardiopatía isquémica: *Isquemia: horizontal, pendiente descendente o ascendente (menos frecuente) * IAM no Q *Cambios recíprocos *IAM posterior verdadero

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Injuria subendocárdica

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Mas frecuentemente asociados a isquemia

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HVIHVDHipokalemiaDigoxinaExtrasistole ventricularRitmo de marcapaso ventricular con BRIProlapso de la válvula mitralEnfermedad del SNCTrastornos de conducción intraventricular

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Onda T Normal: Asimétrica (ascenso más lento) De la misma dirección del QRS salvo V1-V2 Siempre positiva en DI, DII,V3-V6 y siempre invertida en aVR y puede serlo en V1 y a veces invertida en DIII, aVF, aVL y V2. Anormalidades en la onda T: T picudas, inversión de la onda T o disminución de amplitud

ELECTROCARDIOGRAMAAnormalidades de la onda T: Inversión de la onda T: *Cardiopatía isquémica: simétrica Isquemia IAM con o sin onda Q presente o pasado *TEP *Pericarditis subaguda *Miocarditis *Contusión miocárdica *Marcapaso ventricular *BCRI *BCRD *Enfermedad del SNC que prolonga el QT (HSA) *Hipertrofia idiopática apical( variante de miocardiopatia hipertrófica) *Prolapso de la válvula mitral *Digoxina *HVD *HVI *Cardiopatía arritmogénica del VD *Variante normal

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ELECTROCARDIOGRAMAAnormalidades de la onda T: Ondas T picudas: *Cardiopatia isquémica IAM hiperagudo *Hiperkalemia *BRI *HVI

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IAM

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HIPERKALEMIA

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ONDA T NEGATIVAS GIGANTES EN HSA

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SINDROME DE QT PROLONGADO CONGENITO

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Onda U: se origina por despolarizaciones ventriculares tardíasNormal:*Misma polaridad que la onda T*Menos de un tercio de la amplitud de la onda T*Se observa mejor en V2-V3*Asimétrica: rama ascendente más rápida y descendente más lenta

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Anormalidades en la onda U:Ondas U prominentes positivas:*Bradicardia sinusal (normal)*Hipokalemia*Drogas, Antiarrítmicos*HVI*Enfermedades del SNC

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Anormalidades en la onda U:Ondas U negativas:*Cardiopatía isquémica IAM Isquemia aguda Angina de Prinzmetal*Cardiopatía no isquémica HVI HVD