Ecografía abdominal

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III Curso Básico de Ecografía en Medicina de emergencias S. Domenech de Frutos, J.S. Rodríguez Santana

Apuntes de Ecografía Clínica

C u r s o S t a r a l D í a 2 9 -‐ 3 1 n o v i e m b r e 2 0 1 2

EXPLORACIÓN ABDOMINAL

Principios Básicos de Ecografía Clínica

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Manuales de Ecografía Clínica Exploración Abdominal Básica

III Curso Básico de Ecografía en Medicina de Emergencias

Curso Star a l Día Madrid 29-31 oc tubre 2012

S. Domenech de Frutos

J. S. Rodríguez Santana

Principios Básicos de Ecografía Clínica

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Principios de ecografía clínica by S. Domenech de Frutos, is licensed

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Índice

CAPÍTULO 1 8

LA EXPLORACIÓN ABDOMINAL 8

Objetivos del capítulo 8

PRINCIPIOS DEL ABORDAJE DEL DOLOR ABDOMINAL CON EL TRANSDUCTOR 8 Qué es el barrido ecográfico abdominal 8 Cómo se hace un barrido ecográfico abdominal 9 Definición de términos 9

1. PRIMER TIEMPO DE EXPLORACIÓN 10 1.1. Primer corte (1CL/LPI/E) Corte Longitudinal sobre Línea Para-‐Esternal Izquierda de Epigastrio 10 1.2. Segundo Corte (2CL/LPD/E): Corte Longitudinal sobre Línea Paraesternal Derecha en Epigastrio 10 1.3. Tercer Corte (3CL/LMC/HD): Longitudinal sobre Línea Medio Clavicular en Hipocondrio derecho 11 1.4. Cuarto Corte (4CL/LAA:LAM/HD): Longitudinal entre Línea Axilar Anterior y Línea Axilar Media en Hipocondrio Derecho 11

2. SEGUNDO TIEMPO DE EXPLORACIÓN 12 2.1. Quinto Corte (5CT/LM/E): Corte Transversal sobre Línea Media de Epigastrio 12 2.2. Sexto Corte (6C/O/HD): Corte Oblícuo sobre Hipocondrio Derecho 12 2.3. Séptimo Corte ( 7C/LMC/HD): Corte sobre Línea Medio-‐Clavicular de Hipocondrio Derecho 13 2.4. Octavo Corte (8C/LAA:LAM/HD): Corte entre Línea Axilar Anterior y Línea Axilar Media de Hipcondrio Derecho 13

3. TERCER TIEMPO DE EXPLORACIÓN 14 3.1. Noveno Corte 14 3.2. Décimo Corte 15

4. CUARTO TIEMPO DE EXPLORACIÓN 15 4.1. Undécimo y Duodécimo Corte 15

5. QUINTO TIEMPO DE EXPLORACIÓN 16 5.1. Décimo tercer corte 16 5.2. Décimo cuarto corte 16 Completado el Barrido 17

CAPÍTULO 2

EXPLORACIÓN HEPÁTICA 19

Objetivos de este capítulo: 19

Aspectos clínicos de la patología hepato-‐biliar aguda 20 Indicaciones de la exploración ecográfica enfocada hepato-‐biliar en el servicio de urgencias: 20

EL HÍGADO 21

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Principios fundamentales en la exploración ecográfica del hígado en el servicio de urgencias 21 Recuerdo anatómico topográfico y descriptivo 21 Aspecto ecográfico del hígado 21 Sono-‐anatomía del hígado 22

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN HEPÁTICA 27

Sistemática de exploración 27

Técnica de exploración ecográfica del hígado 28 Cómo describir ecográficamente al hígado en el informe de la exploración 28

Exploración ecográfica de los vasos hepáticos 29

Excepciones a la regla de ecogenicidad de los vasos hepáticos 29 Cortes longitudinales en exploración ecográfica hepática 29 Cortes oblícuos en exploración ecográfica hepática 31 Cortes transversales en exploración ecográfica hepática 32

CAPÍTULO 3 35

SISTEMA BILIAR, PÁNCREAS Y BAZO 35

Objetivos del capítulo 35 Colelitiasis y cólico biliar 35 Objetivos de la exploración ecográfica del paciente con dolor abdominal sugestivo de etiología biliar 36

Sono-‐anatomía de la vesícula biliar 38

Recomendaciones para una óptima exploración ecográfica de la vesícula 38

Variantes de normalidad 38

Dificultades y errores comunes en la exploración ecográfica de la vesícula biliar 38 Aspecto de la colelitiasis: 39 Características ecográficas de la colelitiasis: 39 Errores comunes al explorar la vesícula biliar: 40 Hallazgos sugestivos de colecistitis 41

3.2 VÍAS BILIARES 41 Vía biliar intra-‐hepática: 41 Vía biliar extra-‐hepática: 41 Técnica de exploración: 41

3.3 EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PÁNCREAS 43 Objetivos de esta sección 43

Indicaciones de la exploración ecográfica del páncreas 43 Breve reseña anatómica 43 Referencias anatómicas 44 Técnica de exploración ecográfica del páncreas 45

3.4 EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL BAZO 46

CAPÍTULO 4 49

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PROTOCOLO FAST 49

Objetivo de este capítulo 49

ASPECTOS IMPORTANTES 49

Espacios a explorar (todos virtuales) 50

METODOLOGÍA DE EXPLORACIÓN 51

4.1 EXPLORACIÓN DEL HIPOCONDRIO DERECHO 51 Técnica de exploración 51 Qué hay que intentar detectar? 52 Imagen real compatible con líquido libre en espacio de Morrison 52 Goteras paracólicas 53 Ejemplo de líquido libre detectado en gotera paracólica (en este caso la izquierda) 53

4.2 EXPLORACIÓN DEL HIPOCONDRIO IZQUIERDO 54

4.3 EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL HIPOGASTRIO 56

ERRORES FRECUENTES DURANTE EL DESARROLLO DE LA EXPLORACIÓN BAJO PROTOCOLO FAST 60 Falsos negativos: 60 Falsos positivos: 60 El que nunca se debe cometer: 60

CAPÍTULO 5 61

GRANDES VASOS ABDOMINALES 61 Objetivos específicos. 61

Aspecto técnico y de procedimiento. 61

Anatomía de los vasos abdominales. 61

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN DE LOS GRANDES VASOS ABDOMINALES 65

Objetivos principales. 65

SEGMENTO SUPERIOR 66 Descripción ecográfica del corte parasagital izquierdo abdominal 66 Sono-‐anatomía del tronco celiaco 66 Sono-‐anatomía de la arteria mesentérica superior 67 Sono-‐anatomía de las arterias renales 68 Sono-‐anatomía de la arteria mesentérica inferior 69 Sono-‐anatomía de la vena cava inferior 69

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Capítulo 1

LA EXPLORACIÓN ABDOMINAL Basada en la metodología Segura Cabral S. Doméneh De Frutos Existe literatura orientada a la exploración rigurosa y específica de órganos intra-‐abdominales, no obstante dichos objetivos escapan al interés y motivación del presente manual Una vez culminado el entrenamiento en el uso del ecógrafo para la detección de alteraciones, existen otros momentos para re-‐explorar ecográficamente al paciente, y partiendo del hecho de que la patología evoluciona durante su estancia en el servicio de urgencias, se podrá re-‐explorar cuantas veces se considere necesario, permitiendo “ver” lo que en un primer momento no era “visible”, ej: inteposición de gas, dolor durante las primeras exploraciones.

Objetivos del capítulo • Aprender y practicar una sistemática de exploración rápida y efectiva del abdomen • Conocer los cortes básicos tanto en sentido longitudinal como en sentido transversal, para la

exploración ecográfica del abdomen • Reconocer las referencias anatómicas estándar en los diferentes cortes • Conocer y entender el concepto de barrido ecográfico

PRINCIPIOS DEL ABORDAJE DEL DOLOR ABDOMINAL CON EL TRANSDUCTOR • La exploración ecográfica abdominal en el servicio de urgencias no debe superar los 7 min. • El ecógrafo es una herramienta más en la exploración, y en ningún caso el “único instrumento”

de utilidad en el abordaje de un paciente con patología abdominal urgente. • El uso de una sistemática de exploración ordenada y metódica, permitirá localizar rápidamente el

probable origen del problema, esto significa que en esos primeros 7 min se “observará” dentro de la cavidad abdominal, después de haber inspeccionado, palpado, auscultado y percutido.

• Considerando que al colocar el transductor sobre el abdomen se estarán realizando “cortes” longitudinales, transversales y oblicuos a la cavidad abdominal, la capacidad de orientación, el control de la instrumentación, la optimización de la imagen, y sobre todo los puntos de referencia, son fundamentales para una primera valoración rápida que en adelante denominaremos “barrido ecográfico”.

Qué es el barrido ecográfico abdominal El concepto de “barrido ecográfico” define el primer contacto ecográfico con el paciente, y su objetivo nunca será el detenerse en las zonas en las que parezca existir algún tipo de alteración, por el contrario, el objetivo primario es el de “detectar” la mayor parte de alteraciones ecográficas posibles en el menor tiempo posible mediante una visión panorámica, esto es lo que diferencia y justifica el uso del ecógrafo por parte de un médico de urgencias, intensivista o anestesiólogo.

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La rentabilidad diagnóstico/terapéutica del ecógrafo en la patología aguda, depende de la capacidad para administrar el tiempo de exploración para obtener información pertinente, íntegra, fidedigna y oportuna durante el primer contacto con el paciente.

La patología aguda tiene “momentos” en su desarrollo y evolución, por lo que hay que hacer girar, en torno al paciente, todos los recursos disponibles de la forma más eficaz y eficiente. Si lo que se necesita es detectar rápidamente la presencia o no de líquido libre, el protocolo FAST debe ser la premisa, y hay que distinguir ese protocolo del barrido ecográfico en un paciente con patología aguda abdominal.

Cómo se hace un barrido ecográfico abdominal La aproximación al paciente con el transductor debe estar dirigida a realizar 14 cortes fundamentales y ordenados basados en la sistemática Segura (en honor al Dr. José María Segura Cabral). Esta sistemática permitirá realizar, de forma rápida y precisa, una primera valoración del paciente, por lo que si se localiza la “zona de conflicto”, en un segundo tiempo se podrá “enfocar” la exploración hacia una sospecha diagnóstica que permita dirigir los esfuerzos terapéuticos, a la par de completar una estrategia diagnóstica.

Condiciones iniciales 1. Paciente en decúbito supino 2. Exposición completa del abdomen 3. Colocar gel en el transductor y en puntos esenciales del trayecto de exploración 4. Orientación espacial (usando el Locomía )

Definición de términos y abreviaturas del capítulo Tiempos de exploración (TE): Hace referencia a las zonas a cubrir sin separar el transductor del abdomen.

Colocación del transductor: Hace referencia a la forma colocar el transductor en el paciente: Longitudinal (L), Transversal (T), Oblícua (O), o combinación de inclinación con las 2 anteriores, ej: Longitunal-‐Oblícua (LO), Transversal-‐Oblícua (TO)

Los cortes los denominaremos por su número, seguido de las siglas C (Corte), Longitudinal (L) o Transversal (T) haciendo referencia a la colocación del transductor, siglas anatómicas de referencia, ej: LPEI (Línea Para Esternal Izquierda) y terminando con la letra de referencia a la zona anatómica explorada Ej: E de Epigastrio. Todas y cada una de las siglas estarán separadas por una barra invertida: /

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1. PRIMER TIEMPO DE EXPLORACIÓN Cortes longitudinales sobre epigastrio e hipocondrio derecho

1.1. Primer corte (1CL/LPI/E) Corte Longitudinal sobre Línea Para-Esternal Izquierda de Epigastrio Comenzando sobre epigastrio se desplaza el transductor (sin dejar de mantener el contacto con la piel del paciente), desde el centro hacia la derecha en un primer tiempo, mientras se solicita al paciente realizar una inspiración profunda y sostenida durante 5-‐10 segundos (recordar siempre dar la orden de inspiración y la de descanso al paciente)

Primer corte longitudinal en epigastrio, sobre la línea paraesternal izquierda con el paciente en inspiración profunda, colocando el transductor en posición longitudinal y con la marca apuntando a la cabeza del paciente. Referencia principal: Aorta Abdominal (Ao) Estructuras identificables (de superficial a profundo): Lóbulo izquierdo hepático Aorta abdominal con la salida del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior

1.2. Segundo Corte (2CL/LPD/E): Corte Longitudinal sobre Línea Paraesternal Derecha en Epigastrio

Segundo corte longitudinal en epigastrio, sobre la línea para-‐esternal derecha, con el paciente en inspiración profunda, colocando el transductor en posición longitudinal y con la marca apuntando a la cabeza del paciente. (Referencia principal: Vena Cava Inferior)

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Estructuras identificables (de superficial a profundo): ● Lóbulo izquierdo hepático ● Vena Cava Inferior

1.3. Tercer Corte (3CL/LMC/HD): Longitudinal sobre Línea Medio Clavicular en Hipocondrio derecho

Tercer corte longitudinal sobre hipocondrio derecho, y por debajo del reborde costal, apuntando discretamente al hombro izquierdo (Referencia principal: Vesícula Biliar) Estructuras identificables (de superficial a profundo):

● Lóbulo hepático derecho ● Vesícula biliar

1.4. Cuarto Corte (4CL/LAA:LAM/HD): Longitudinal entre Línea Axilar Anterior y Línea Axilar Media en Hipocondrio Derecho Cuarto corte longitudinal en hipodondrio derecho, colocando el transductor en posición longitudinal, con la marca hacia la cabeza del paciente, y discretamente inclinado hacia la camilla, entre las líneas axilar anterior y media (según el paciente, su estado post-‐prandual o meteorismoquizá un poco más posterior), en hipocondrio derecho. (Referencia principal: Riñón Derecho) Estructuras identificables (de superficial a profundo):

● Lóbulo derecho hepático ● Riñón derecho

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2. SEGUNDO TIEMPO DE EXPLORACIÓN Cortes transversales sobre epigastrio e hipocondrio derecho

Se retira el transductor del abdomen del paciente, se coloca un poco de gel sobre el cabezal, y se vuelve a colocar sobre el abdomen del paciente, esta vez en posición transversal

2.1. Quinto Corte (5CT/LM/E): Corte Transversal sobre Línea Media de Epigastrio Transversal sobre línea media de Epigastrio

Con la ayuda de su monitor, coloque el transductor en posición transversal, con la marca apuntando hacia la derecha del paciente y perpendicular sobre epigastrio Referencia principal: Vena Cava Inferior (VCI) a la derecha y Aorta Abdominal a la izquierda). Al ser un corte transversal, los vasos se ven como dos circunferencias, una de ellas (VCI) colapsable a la presión, debido a la naturaleza histológica de sus paredes.

2.2. Sexto Corte (6C/O/HD): Corte Oblícuo sobre Hipocondrio Derecho Con la ayuda de su monitor, coloque el transductor por debajo del reborde costal del hipocondrio derecho, entre línea para-‐esternal derecha y comienzo de reborde, dirigiendo el transductor hacia el hombro derecho, colocándolo tumbado y prácticamente paralelo a la piel.

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La marca del transductor deberá apuntar hacia la derecha y con dirección al hombro derecho, mientras se hacen movimientos de inclinación y lateralización, hasta poder observar las referencias anatómicas del corte. (Referencias anatómicas: Vena Cava Inferior, con la afluencia de las 3 venas hepáticas). NOTA: No siempre es posible ver a las tres venas hepáticas en el mismo plano (a la vez).

2.3. Séptimo Corte ( 7C/LMC/HD): Corte sobre Línea Medio-Clavicular de Hipocondrio Derecho Transversal sobre línea medio-‐clavicular y por debajo del reborde costal del hipocondrio derecho

Séptimo corte, transversal y girando discretamente el transductor a la derecha, de forma paralela al reborde costal derecho, con la marca hacia la derecha, y colocando el transductor prácticamente en paralelo sobre la piel abdominal. Haremos movimientos de lateralización e inclinación con el objeto localizar la referencia anatómica del corte. (Referencia anatómica: corte transversal de la vesícula biliar)

2.4. Octavo Corte (8C/LAA:LAM/HD): Corte entre Línea Axilar Anterior y Línea Axilar Media de Hipocondrio Derecho Transversal y adaptándose al reborde costal derecho

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Octavo corte, colocando el transductor en posición transversal, con la marca hacia arriba/derecha, desplazándolo entre las líneas axilar anterior y media, pidiendo máxima inspiración al paciente. (Referencia Anatómica: corte transversal del riñón derecho)

3. TERCER TIEMPO DE EXPLORACIÓN ESTA ZONA ANATÓMICA ABDOMINAL ES LA QUE, POR REGLA GENERAL, GENERA MAYOR DIFICULTAD AL INICIO DEL ENTRENAMIENTO Exploración del Hipocondrio Izquierdo primero con el transductor colocado de forma longitudinal y después de forma transversal

3.1. Noveno Corte Con la ayuda de su monitor, coloque el transductor en sentido longitudinal, sobre hipocondrio izquierdo, entre línea axilar media y línea axilar posterior, tocando la cama con los nudillos de la mano que sujeta el transductor, con la marca hacia la cabeza del paciente, e inclinando éste discretamente hacia arriba y dirigiéndolo hacia el hombro derecho, mientras se solicita al paciente realizar una inspiración profunda durante 10 segundos (Referencia Anatómica: Bazo y Riñón Derecho). Recordar que el riñón izquierdo es más alto y posterior que el derecho.

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(Referencias anatómicas de ventral a posterior: bazo y riñón izquierdo)

3.2. Décimo Corte En la misma localización, girando el transductor en contra de las agujas del reloj, se obtiene un corte transversal (Referencia principal: Riñón izquierdo)

4. CUARTO TIEMPO DE EXPLORACIÓN (Flancos)

4.1. Undécimo y Duodécimo Corte Con la ayuda de su monitor realice barridos sobre los flancos derecho e izquierdo, con el transductor colocado en posición transversal. En estos cortes se prestará atención a las probables alteraciones del sistema gastro-‐intestinal. No existen referencias anatómicas en estos tiempos, ya que la presencia de gas será preponderante y sólo alteraciones patológicas serán lo suficientemente llamativas.

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5. QUINTO TIEMPO DE EXPLORACIÓN (Hipogastrio)

5.1. Décimo tercer corte Con la ayuda de su monitor coloque el transductor en posición longitudinal, con la marca apuntando cranealmente sobre hipogastrio, e inclinándolo en dirección caudal (hacia los pies), se reliza un barrido desde arriba hacia abajo y luego retornando.

Referencia principal: vejiga urinaria y próstata en el hombre, la vejiga y el útero en la mujer

5.2. Décimo cuarto corte

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Colocando el transductor en posición transversal sobre hipogastrio, y con la marca hacia la derecha del paciente, realizando un barrido de craneal a caudal y luego retornando.

Referencia principal: Las mismas que en el corte anterior

Completado el Barrido Una vez haya realizado el barrido completo del abdomen, y mientras termina su periodo de formación en ecografía, es el momento de solicitar, si procede, un estudio ecográfico reglado al servicio de radio-‐diagnóstico (urgente, preferente o electivo), mediante petición dirigida a descartar patologías específicas.

Exploración hepática

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Capítulo 2

EXPLORACIÓN HEPÁTICA S. Domenech De Frutos Partiendo de la base de que en este curso se tratan aspectos básicos de la ecografía, no se pretende profundizar en toda la patología ecográficamente detectable, y en todo caso, está enfocado en explicar las indicaciones principales de la ecografía en la patología hepato-‐biliar, y cómo realizar una exploración rápida con el objeto de obtener la mayor información posible en el menor tiempo posible, con vistas a solicitar otras pruebas de imagen complementarias (incluyendo ecografía reglada al servicio de radio-‐diagnóstico) de confirmación, que permitan establecer criterios de alta, seguimiento ambulatorio o ingreso hospitalario. Principios de la exploración ecográfica del hígado • No hay que olvidar que se está realizando una exploración y eco-‐palpación, NO BUSCANDO

PATOLOGÍA ESPECÍFICA • Cuando no se pueda reconocer lo que se ve en la pantalla, hay que “pedir ayuda” • Hay que saber cuándo solicitar un estudio ecográfico reglado al servicio de radio-‐diagnóstico • El paciente “SIEMPRE ES y SERÁ EL PROTAGONISTA” • Hay que utilizar una hoja de trabajo “check list” que oriente sobre las zonas que se han explorado

y las que faltan por explorar • Si el paciente está adolorido, se intentará analgesia previa, y se comenzará una exploración

intercostal con el paciente respirando normalmente • Al colocar al paciente en supino, hay que asegurarse de que el paciente está cómodo, elevando

un poco el cabecero de la cama y colocándole una almohada debajo de la cabeza • Las fotografías se hacen al final de la exploración • Hay que familiarizarse con las características y prestaciones del equipo, esto permitirá obtener la

máxima información en el menor tiempo posible. • Al detectar algo que impresione anormal, se debe explorar con al menos 2 cortes (longitudinal y

transversal), recordar: “One View is NO View”. • Hay que explorar al paciente al menos en 2 posiciones diferentes (decúbito supino y lateral), y

ponerle de pie cuando sea posible. • La combinación de exploración subcostal e intercostal permite localizar la mejor ventana

acústica, y diferentes ángulos de exposición • Se deben realizar movimientos coherentes del transductor, lentos y precisos

Objetivos de este capítulo: -‐ Comentar algunos aspectos clínicos de la patología hepato-‐biliar -‐ Sono-‐anatomía hepato-‐biliar básica -‐ Indicación de la ecografía -‐ Aprender a realizar una exploración ecográfica rápida del hígado -‐ Aprender a realizar una exploración ecográfica rápida de la vesícula y las vías biliares -‐ Comentar brevemente imágenes patológicas (colelitiasis y cólico biliar) -‐ Reconocer imágenes ecográficas comunes -‐ Comentar errores frecuentes en la exploración ecográfica de estas estructuras anatómicas

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Aspectos clínicos de la patología hepato-biliar aguda La prevalencia de la patología hepato-‐biliar con presentación aguda, es muy alta en todos los motivos de consulta por dolor abdominal en cualquier servicio de urgencias, y la exploración ecográfica abdominal enfocada a esta sospecha permite detectar rápidamente alteraciones que orientan a un diagnóstico rápido y preciso. La ecografía es una de las pruebas de imagen que se solicita con mayor frecuencia en cualquier servicio de urgencias, ante un dolor abdominal. No obstante, si el médico de urgencias está en capacidad de explorar ecográficamente la zona, la rentabilidad de un estudio ecográfico reglado (realizado por el servicio de radio-‐diagnóstico en mejores condiciones: ayunas y sin dolor) será mucho mayor, pudiendo ser diferido, al dar de alta a un paciente que se puede manejar de forma ambulatoria, diferir el estudio una vez se ingrese al paciente, o incluso permitirá decantarse por otro tipo de prueba de imagen durante su estancia en el servicio de urgencias.

Indicaciones de la exploración ecográfica enfocada hepato-biliar en el servicio de urgencias:

-‐ Cólico biliar -‐ Sospecha de colecistitis aguda -‐ Ictericia -‐ Sepsis con probable foco abdominal -‐ Ascitis -‐ Enfermedades hepáticas agudas

En este nivel se abarcará exclusivamente el uso del ecógrafo en dolor abdominal sugestivo de cólico biliar, dejando para próximas ediciones el resto de la patología hepato-‐biliar aguda.

Sistema biliar , páncreas y bazo

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EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL HÍGADO

Principios fundamentales -‐ Hay que repasar o estudiar anatomía (TODOS LOS DÍAS) -‐Mantener el órden, metodología y sistemática de exploración -‐La exploración del hígado debe realizarse en un máximo de 7 min. -‐ Controlar los movimientos del transductor -‐ Explorar, explorar y explorar (HAY QUE MOVER LA MANO!!!) -‐ Nadie se hace piloto por más simuladores de vuelo que conozca y domine

Recuerdo anatómico topográfico y descriptivo

Aspecto ecográfico del hígado Es homogéneo y de un gris suave. Comparte ecogenicidad con la corteza del riñón (isoecogénico), sus

contornos son lisos. Está rodeado por la cápsula de Glisson, que es una fina capa hiperecoica, difícil de apreciar al menos que esté rodeado de líquido (ascitis o sangre), aunque en personas muy delgadas y utilizando una sonda lineal (de alta frecuencia), también podría visualizarse. Su parénquima se verá interrumpido por vasos y ligamentos, y proporciona “la mejor ventana acústica” para valorar el resto de las estructuras del piso abdominal superior. • Homogéneo (color gris suave), más ecogénico que la corteza renal, menos ecogénico que el Bazo. • Comparte ecogenicidad con el riñón, es decir es iso-‐ecogénico con este

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• Sus contornos son lisos y el margen inferior izquierdo termina en punta (lóbulo izquierdo en epigastrio)

• El parénquima tiene interrupciones que responden a vasos, conductos y ligamentos • Si el hígado se ve muy bien, es prácticamente imposible que haya neumoperitoneo

Sono-anatomía del hígado

Tamaño del hígado Es difícil cuantificarlo con exactitud, ya que depende no sólo de patología, sino del tamaño del paciente entre otras cosas En este nivel “básico”, la hepatomegalia se interpretará de forma subjetiva, si cumple los siguientes criterios cualitativos: a) Si el margen inferior del lóbulo derecho no termina en punta por encima del polo superior del riñón derecho b) Lóbulo izquierdo redondeado y sin terminación en punta, con lóbulo caudado prominente

Anatomía de Coineaud De forma general, y para el interés de este nivel, se comunicará cualquier alteración que se detecte en La exploración describiendo su localización en relación con los lóbulos derecho o izquierdo, y utilizando zonas anatómicas fácilmente localizables, ej: en lóbulo derecho

y lateral a vesícula biliar, o en lóbulo izquierdo, y en su región anterior, posterior, derecha o izquierda. No obstante, existe un sistema anatómico, propuesto desde el año 1900 por Coineaud, que divide al hígado en 8 segmentos numerados en el sentido de las agujas del reloj, y permite localizar lesiones de forma más precisa. Este sistema se enseña en cursos de un nivel superior

LOS LIGAMENTOS HEPÁTICOS Los ligamentos del hígado (falciforme, redondo, venoso), son estructuras lineales hiperecoicas, que separan los lóbulos izquierdo y derecho (falciforme), rodean la vena porta principal (redondo), y separan el lóbulo caudado del resto del hígado (venoso). El ligamento falciforme, que separa ambos lóbulos, rodea la porta principal, se ve en la parte superior del hígado y es el mismo ligamento redondo, (vestigio embrionario de la vena umbilical que llevaba sangre de la madre al feto), cuando desciende a la región infero-‐

anterior, visualizandose en cortes transversales como una estructura hiperecogénica que puede dar lugar a una falsa interpretación de LOE (lesión de ocupación de espacio) hiperecogénica (con sombra posterior)


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El ligamento venoso Separa el lóbulo caudado del resto del lóbulo izquierdo -‐ Se ve perfectamente en el corte longitudinal que se realiza sobre epigastrio y selectivo sobre línea para-‐esternal derecha -‐ Es el vestigio embrionario del ducto venoso (llevaba sangre del feto hacia la madre) -‐ No se recanaliza en adultos -‐ Separa el lóbulo izquierdo del lóbulo caudado

LOS VASOS HEPÁTICOS Los vasos hepáticos se dividen en portales, venosos (supra-‐hepáticos) y arteriales. Los vasos hepáticos ecográficamente visibles son los portales y los supra-‐hepáticos.

Circulación hepática -‐ Es de naturaleza centrípeta y está formada por el sistema porta

y la arteria hepática -‐ Del sistema sistema porta proviene el 70% del flujo sanguíneo hepático, que es pobre en oxígeno y rico en nutrientes -‐ La arteria hepática aporta la sangre oxigenada (30% del flujo sanguíneo hepático)

Triada portal -‐ Rama de la vena porta -‐ Rama de la arteria hepática -‐ Rama de la vía biliar

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Vasos portales Los vasos portales traen sangre del intestino hacia el hígado, están revestidos de paredes fibrosas (espacios portales), por tanto hiperecoicas, que los hacen sobresalir del resto del paréquima. Cerca del hilio, y en el espacio portal, pueden verse también ramas de la arteria hepática, y ramas del conducto biliar, estos últimos acompañando a los vasos portales por delante en el hilio, y colocándose por detrás en la periferia (aquí sólo visibles de haber un dilatación de la vía biliar intra-‐hepática). En el hilio, al visualizar el porta-‐hepatis, podremos ver 3 probables imágenes que son típicas: El Mickey Mouse (cortando de forma longitudinal y apuntando con el transductor al hombro derecho, es la imagen del porta-‐hepatis*), y en corte oblículo y transversal, apuntando al mismo hombro, la porta, el colédoco, y la arteria hepática con 2 posibilidades, entre la porta y el colédoco, o por delante del colédoco.

Gb: Vesícula biliar PV: Vena Porta

Flecha: Arteria hepática Punta de flecha: Colédoco

P: Vena porta

Flecha grande: Arteria hepática Flecha pequeña: Colédoco

Vasos hepáticos (supra-hepáticos) Son los encargados de realizar el drenaje hacia la vena cava inferior, y su aspecto es de estructuras tubulares anecoicas, sin paredes, y en la mayoría de las ocasiones pueden verse las tres (derecha, media e izquierda), aunque estas dos últimas suelen fusionarse antes de desembocar en la VCI.


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Sistemas tubulares del hígado Hay 4 sistemas de conductos dentro del hígado: -‐ Sistema porta -‐ Sistema arterial hepático -‐ Vïa biliar -‐ Los tres anteriores muy relacionados a nivel del porta-‐hepatis y se mantienen juntos durante todo su recorrido parenquimatoso -‐ El último sistema es el supra-‐hepático (y no van asociado a ninguno de los anteriores)

Aspecto ecográfico de los vasos portales Vasos portales: Por regla general, los identificaremos como estructuras tubulares anecoicas con paredes gruesas e hiperecoicas, con orientación horizontal Por qué sus paredes son hiperecoicas? (razones) Una es la triada portal (porta, arteria, conducto biliar) Dos: Cápsula de Glison Tres: Vasos linfáticos, nervios y tejido conectivo

Venas hepáticas (supra-hepáticas) Venas hepáticas: Son tres, y se identifican en un corte sub-‐costal con transductor colocado en

transversal, marca a la derecha, y prácticamente en paralelo sobre el abdomen. En muchos textos se les hace referencia como “estrella hepática”. Son estructuras tubulares anecoicas con paredes muy finas Tienen una orientación fundamentalmente vertical Simulan en su distribución a una sombrilla, cuyas varillas convergen superiormente en la VCI Son divisores anatómicos (lóbulos y segmentos)

Las venas hepáticas se utilizan como divisores anatómicos

● Vena hepática media: Divide al hígado en lóbulo derecho e izquierdo

● Vena hepática derecha: Divide el Lóbulo derecho en segmentos anterior y posterior

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● Vena hepática izquierda: Divide el lóbulo izquierdo en segmentos medial y lateral (cranealmente) “superior”

Apuntes finales sobre las venas hepáticas Todas confluyen en la VCI En la mayoría de las ocasiones la VHD fluye dentro de la VCI, mientras que la VHM y VHI forman un tronco común antes de entrar a la VCI. En un 15-‐35% de los casos la VHI y la CHM confluyen independientemente en la cava.


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SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN HEPÁTICA

Sistemática de exploración Colocación del paciente: En decúbito supino, colocar gel en paralelo a unos 2 cms por debajo del reborde costal derecho (tal y como se muestra en la foto)

Con la ayuda de su monitor, establezca en el teclado del equipo la suficiente profundidad que permita delimitar bien la zona hepática que se desea explorar.

Comparar ecogenicidades con estructuras aledañas (la médula renal es la zona menos ecogénica del piso abdominal superior), la corteza renal es isoecogénica con respecto al parénquima hepático.

El Bazo es más ecogénico que el hígado El Hígado es isoecogénico (en jóvenes) e incluso hipoecogénico con respecto al páncreas El páncreas es menos ecogénico que el seno renal y que la grasa del retroperitoneo (ej: la que rodea a la AMS) (REVISAR CAPÍTULO DE INSTRUMENTACIÓN)

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Técnica de exploración ecográfica del hígado El hígado es la ventana ecográfica “por excelencia” del abdomen, la exploración se realizará de arriba hacia abajo, desde línea media hacia hipocondrio derecho, y con el transductor en longitudinal y posteriormente en transversal (ZONAS A EXPLORAR: PARTE DE HIPOCONDRIO IZQUIERDO, EPIGASTRIO Y TODO EL HIPOCONDRIO DERECHO) Una gran cantidad de patología desconocida se descubre de forma incidental en la exploración hepática.

Si la interposición de gas es muy importante, se debe pedir al paciente que se coloque en decúbito lateral izquierdo, y en esa posición iniciar la exploración por cara anterior del abdomen, o incluso por vía intercostal.

Cómo describir ecográficamente al hígado en el informe de la exploración Tamaño Morfología (características “normales” de sus bordes: bien definidos, lisos y regulares, o anormales de sus bordes: irregulares, granulados, etc) Ecogenicidad (brillo) Estructura (homogeneidad)


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Exploración ecográfica de los vasos hepáticos Regla de ecogenicidad de los vasos hepáticos Los vasos portales se ven con paredes gruesas e hiperecogénicas, mientras que los afluentes a las venas hepáticas son de paredes muy finas prácticamente invisibles

Las arterias y la vía biliar intra-‐hepática no son visibles al menos que estén dilatadas

Excepciones a la regla de ecogenicidad de los vasos hepáticos -‐ Algunas venas portales podrían no tener paredes ecogénicas, porque pueden discurrir paralelas al haz de ultrasonido -‐ Algunas venas supra-‐hepáticas pueden mostrar paredes ecogénicas, al discurrir perpendiculares al haz de ultrasonido

Cortes longitudinales en exploración ecográfica hepática

( Se realizarán 4 cortes)

1. Corte longitudinal sobre lóbulo derecho Este corte debe incluir el riñón derecho, y el lóbulo derecho como estructura dominante

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2. Corte longitudinal sobre vesícula biliar Este corte debe incluir la VCI en la parte posterior, el lóbulo caudado, la vena hepática izquierda, la rama izquierda de la vena porta

3. Corte sobre epigástrio sobre línea paraesternal derecha(estructuras a reconocer) -‐ Ligamento venoso -‐ Lóbulo caudado -‐ Vena cava inferior

Lóbulo caudado Caudado significa: “COLA” Es la zona más craneal del hígado Es un segmento autónomo y funcional, casi siempre libre de enfermedades hepáticas


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Tiene su propia irrigación (de las ramas portales derecha e izquierda), e incluso una vena hepática propia que drena directamente en la VCI Límite anterior: Ligamento venoso Límite posterior: VCI

4. Corte longitudinal sobre epigastrio (línea para-esternal izquierda)

En este corte se explorará de forma longitudinal el lóbulo izquierdo hepático, obsérvese su terminación afilada, inmediatamente por detrás se visualiza la aorta abdominal con sus dos primeras ramas (tronco celíaco y arteria mesentérica superior)

Cortes oblícuos en exploración ecográfica hepática

( Se realizarán 2 cortes)

Corte transversal-oblícuo (dirigiéndose hacia hombro derecho), a través de la confluencia de las venas supra-hepáticas

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El segundo corte, en la misma localización, verticalizando discretamente el transductor, se obtendrá el siguiente corte:

En el se puede diferenciar sono-‐anatómicamente el lóbulo derecho del lóbulo izquierdo, siempre que se visualicen la vesícula biliar y la VCI a la vez. Una vez obtenida la imagen, se congela y se traza una línea que úna ambas estructuras. Todo aquello que esté por delante de la línea pertenecerá al lóbulo izquierdo, y todo aquello que se encuentre por detrás pertenecerá al lóbulo derecho.

Cortes transversales en exploración ecográfica hepática

( Se realizarán 2 cortes) Los marcadores anatómicos serán las venas portales (marcadores de altura intermedia), y los marcadores inferiores (ligamentos falciforme y redondo) Corte transversal a través del Porta Hepatis Se considerará un corte anatómico coronal, por lo que divide al hígado en región antero-‐superior y región postero-‐inferior


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Sistema biliar, páncreas y bazo

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Capítulo 3

SISTEMA BILIAR, PÁNCREAS Y BAZO S. Domenech de Frutos

Objetivos del capítulo -‐ Conocer la sono-‐anatomía biliar básica -‐ Indicaciones de la exploración ecográfica biliar -‐ Aprender a realizar una exploración ecográfica rápida de la vesícula, vías biliares, páncreas y bazo -‐ Comentar aspectos clínicos de la patologíá biliar -‐ Conocer las imágenes ecográficas comunes -‐ Conocer los errores comunes en la exploración ecográfica de estas estructuras

Colelitiasis y cólico biliar Ejemplo de aplicación práctica de la exploración de vesícula biliar y vías biliares ante un paciente con dolor abdominal agudo de piso abdominal superior

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Objetivos de la exploración ecográfica del paciente con dolor abdominal sugestivo de etiología biliar -‐ Detectar litiasis -‐ Detectar alteraciones compatibles con colecistitis -‐ Detectar alteraciones compatibles con obstrucción de la vía biliar -‐ Diferenciar cuadros médicos de quiúrgicos -‐ Disminuir el tiempo en la toma de decisiones Posición del paciente para realizar la exploración ecográfica de la vesícula biliar Existen 2 posiciones estándar para su exploración, en decúbito supino, y en decúbito lateral izquierdo. Adicionalmente se puede intentar un abordaje intercostal, utilizando el hígado como ventana, de esta forma y en ocasiones, se puede evitar el meteorismo, no obstante tiene como desventaja el o poder visualizar la vesícula completamente, y el murphy ecográfico no es explorable.

Abordajes posibles: LONGITUDINAL , TRANSVERSAL, LONGITUDINAL/SUBCOSTAL (apuntando al hombro derecho), INTERCOSTAL


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Otro abordaje posible es el TRANSVERSAL/OBLÍCUO como indicado en la foto, justo por debajo del reborde costal y sobre línea medio-‐clavicular

Por último hay que pedirle al paciente que se coloque en decúbito lateral izquierdo para completar la exploración (cortes longitudinal y transversal) RECORDAR AL PACIENTE DURANTE LA EXPLORACIÓN, QUE DEBE REALIZAR UNA INSPIRACIÓN PROFUNDA, QUE NO SE DEBE MANTENER MÁS ALLÁ DE LOS 7 SEGUNDOS La mejor forma de visualizar adecuadamente la vesícula es en ayunas de al menos 6 horas, no obstante en el contexto de un dolor abdominal agudo en el servicio de urgencias, en la mayoría de las ocasiones esto no es posible al menos que el paciente acuda en dicha condición.

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3.1 EXPLORACIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR

Sono-anatomía de la vesícula biliar Si la vesícula está bien replecionada, su aspecto es el de una bolsa en forma de pera, con el grosor de la pared (medida en su eje longitudinal), y colocando los calipers perpendiculares a esta, menor a 2 mm. La causa de no medirla en un corte transversal, es que en la mayoría de ocasiones no se realiza de forma perpendicular y se tiende a sobre-‐estimar su grosor. La forma de la vesícula suele ser muy variable por lo que tomaremos una forma redondeada, tensa y dolorosa a su “ecopalpación” como patológica hasta que no se demuestre lo contrario.

Recomendaciones para una óptima exploración ecográfica de la vesícula -‐ Aplicar la frecuencia más alta posible que permita el equipo, incluso la sonda líneal si el paciente es muy delgado -‐ Disminuir la profundidad para mantener a la vesícula como elemento principal en la pantalla -‐ Colocar el foco a la altura de lo que se quiere ver con precisión, Ej: la pared, una litiasis, un pólipo. -‐ Hay que disminuir la ganancia anterior (campo cercano) utilizando los deslizadores (curva de ganancia), esto permitirá disminuir reverberaciones y artefactos anteriores -‐ Explorar siempre en dos cortes (longitudinal y transversal) -‐ En el corte longitudinal, se debería visualizar el cuerpo y el cuello -‐ Hacer barridos completos de lado a lado y desde el cuello hasta el fondo en los dos cortes (longitudinal y transversal) -‐ Explorar al paciente en dos posiciones, decúbito supino y lateral izquierdo -‐ La vesícula suele estar plegada en forma de gorro frigio (gorro de duende), por lo que si altener el paciente en decúbito supino, se le elevaa ligeramente el hemiabdomen derecho colocando una almohada debajo, o incluso colocándole de pie, la vesícula se desplegará casi totalmente.

Variantes de normalidad ● Los tabiques en la vesícula son muy infrecuentes, por lo que debe desplegarse con las

maniobras indicadas anteriormente, antes de asumir que tiene tabiques. ● Una vesícula duplicada por un tabique interno es muy rara aunque no imposible. ● En muy pocas ocasiones podría haber una agenesia de vesícula biliar.

Dificultades y errores comunes en la exploración ecográfica de la vesícula biliar Hay que preguntar SIEMPRE al paciente si está colecistectomizado, hoy en día los portales laparoscópicos pasan prácticamente desapercibidos.

-‐ El paciente no está en ayunas y la vesícula biliar está muy poco replecionada -‐ Puede existir una vesícula ectópica (en pelvis por ejemplo), esto debido a que el mesenterio que une

la vesícula biliar con la superficie inferior del hígado es de longitud variable -‐ En pacientes delgados o muy delgados, hay que disminuir al máximo la ganancia del campo cercano,

debido a que múltiples artefactos pueden ocultar a la vesícula.


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-‐ Si no se logra visualizar se puede intentar buscarla desde el hilio hepático (porta hepatis) en corte transversal y hacia abajo.

-‐ Una vesícula llena de litiasis y poco replecionada puede ser muy difícil de identificar al no disponer de líquido interno que nos permita un contraste adecuado

-‐ En ocasiones la proximidad del duodeno a la pared posterior de la vesícula suele invaginarla y puede confundir haciéndo creer que se está visializando patología litiásica, para paliar este efecto, se debe cambiar de posición al paciente.

-‐ Es posible confundir litiasis con pólipos, por lo que la persistencia de las imágenes en la misma localización con los cambios posturales puede ayudar a diferenciarlos

-‐ Cuando se vean imágenes milimétricas que sugieran litiasis, se colocará el foco justo sobre la pared posterior de la vesícula, esto permitirá, en la mayoría de las ocasiones, ver la sombra posterior que proyectan, explorando con la frecuencia más alta que permita el transductor y disminuyendo la ganancia general para evitar la saturación de ecos en la imagen

-‐ Existe la posibilidad de ver contenido hiperecogénico que inunda parcialmente la vesícula biliar y que se moviliza con los cambios posturales, esto puede definirse como barro biliar.

-‐ MUY IMPORTANTE: En caso de duda preguntar a otro explorador con más experiencia, o solicitar ecografía reglada a servicio de radio-‐diagnóstico especificando la duda.

Aspecto de la colelitiasis: Imágenes hiperecoicas que dejan sombra posterior, y se movilizan con los cambios posturales

Características ecográficas de la colelitiasis: Puede ser única y milimétrica, ocupar la vesícula en su totalidad, o ser pequeñas y múltiples estas últimas suelen producir sintomatología, y son las responsables de la mayoría de las obstrucciones de la vía biliar. Ejemplo de litiasis que ocupa toda la vesícula biliar

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Ejemplo de litiasis múltiples

El barro biliar es muy común aunque inespecífico para considerarlo responsable de cualquier cuadro clínico.

Errores comunes al explorar la vesícula biliar: -‐ Confundir gases con litiasis -‐ Microlitiasis que pasan desapercibidas al no explorar “toda la vesícula”, son estas las que suelen atascarse en el conducto cístico -‐ Interpretar el sólo hecho de detectar litiasis como causa del dolor abdominal


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Hallazgos sugestivos de colecistitis Aumento del calibre de la “pared anterior de la vesícula” por encima de 4 mm Líquido peri-‐vesicular Diámetro transversal > 5 cms Murphy ecográfico

3.2 EXPLORACIÓN DE LAS VÍAS BILIARES Las vía biliar se divide en intra-‐hepática y extra-‐hepática.

Vía biliar intra-hepática: En condiciones de normalidad no se visualiza.

Vía biliar extra-hepática: Su exploración es todo un reto.

Técnica de exploración: Siguiendo el cuerpo de la vesícula, en un corte longitudinal, se dirigirá el transductor hacia el cuello, intentando localizar la porta, con movimientos discretos de rotación. Una vez localizada la porta, se

rota el transductor en el sentido de las agujas del reloj, en transversal y oblícuo, dirigiéndolo discretamente al hombro derecho. Una vez hecho esto se podrá observar lo que se conoce como el signo de Mickey Mouse, siendo la cabeza la porta, la oreja izquierda la arteria hepática, y la oreja derecha el colédoco. Una vez localizado, se vuelve a colocar la sonda en longitudinal y perpendicular a la zona, en ese momento se podrán visualizar 2 estructuras tubulares anecoicas o

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hipoecoicas, que corresponden con el colédoco (por delante), y la porta (por detrás)

NOTA: Hay que estar atento para evitar confundir la vesícula con estructuras anatómicas aledañas (VCI), o patológicas (quistes).

Sistema biliar, páncreas y bazo

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3.3 EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PÁNCREAS Objetivos de esta sección

○ Conocer la indicación y valor de la exploración ecográfica del páncreas ○ Recuerdo anatómico

○ Conocer las referencias vasculares ○ Conocer las manifestaciones patológicas

Indicaciones de la exploración ecográfica del páncreas

○ Ictericia (intentando visualizar la cabeza del páncreas) ○ Recordar que la prueba gold-‐standard para valorar el páncreas es el TAC ○ Situaciones donde la ecografía es nuestra única opción: Embarazo, niños, alergia al

contraste (Estudio ecográfico reglado)

Breve reseña anatómica ○ Es un órgano retroperitoneal ○ Localizado detrás del estómago ○ Constituído por cabeza, cuello, cuerpo y cola ○ Que el paciente beba algo de agua puede ser útil (ventana gástrica) ○ La cabeza está rodeada por la C duodenal ○ El conocimiento de la anatomía vascular de la zona es fundamental

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Dada su localización, la interposición de gas es casi una constante, lo que hace su exploración compleja y en ocasiones frustrante.

Referencias anatómicas Las más importantes son las vasculares

VENAS ARTERIAS

Vena esplénica Aorta

Vena mesentérica superior Arteria mesentérica superior

Vena porta principal Tronco celíaco

Vena cava inferior Arteria esplénica

Arteria gastro-‐duodenal


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VVena Esplénica

LLímite posterior de Cuerpo y cola

CConfluencia (VMS/VE)

CCabeza, cuerpo, proceso uncinado

AArteria esplénica

BBorde craneal del páncreas

VVena Porta Principal

MMargen craneal de la cabeza

Técnica de exploración ecográfica del páncreas El primer corte de localización debe realizarse de forma transversal sobre el epigastrio

En este corte se podrá valorar todas las zonas del páncreas (si el meteorismo lo permite)

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3.4 EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL BAZO

Sono-anatomía

○ Aspecto homogéneo y moderadamente ecogénico ○ Los vasos son menos visibles en él que en el hígado ○ Se puden visualizar pequeños vasos penetrando en él ○ En muchas ocasiones puede tener localizaciones errantes (ectópico), por lo que es

suceptible de torsión sobre su pedículo vascular

Tamaño

○ Medirlo en su diámetro longitudinal, sólo medible si se visualiza el hilio (aunque no es imprescindible pasar por él).

○ Todo bazo con diámetro long > 13 cms, > de 6 cms de grosor, o que de forma cualitativa sobrepase en longitud al riñón izquierdo, es una esplenomegalia hasta que no se demuestre lo contrario


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Bazos accesorios ○ Pequeños, redondeados, isoecoicos, < 3 cms ○ Cerca del hilio ○ > 10% de los pacientes ○ Muy común verlos en esplenomegalias ○ Usualmente solitarios ○ No deben confundirse con LOEs

Protocolo F.A.S.T.

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Capítulo 4

PROTOCOLO FAST FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA S. Doménech De Frutos

Objetivo de este capítulo Exploración ecográfica de los espacios anatómicos en los que, por razones que responden a la fuerza de gravedad (en decúbito supino), se localiza el líquido libre abdominal (independientemente de su naturaleza).

Estas localizaciones se deben fundamentalmente a la lordosis de la columna lumbar, por eso el líquido libre abdominal se localizará sobretodo en la pelvis menor y en la región caudal de la cavidad peritoneal, aunque no siempre en ambas regiones simultáneamente.

ASPECTOS IMPORTANTES El protocolo FAST, es una Sistemática de exploración “rápida” del abdomen, dirigida a descartar la presencia de líquido libre.

-‐ Aunque se ha protocolizado como complemento fundamental en la evaluación del paciente politraumatizado, en ningún caso se puede considerar como exclusivo para este tipo de paciente.

-‐ Antes de que se popularizara este término en los EEUU de América, el líquido libre (hemático o de otra naturaleza) “siempre” se había buscado en los espacios anatómicos a los que se hará referencia en este capítulo -‐ Lo único en lo que se innovó fue en un acrónimo que ha servido para hacer referencia a la “velocidad” con la que se puede descartar líquido libre en la cavidad abdominal, en un paciente especialmente sensible a la precocidad de su atención.

-‐ No obstante se ha modificado este acrónimo al incluir la letra E de “extensión” antes de la de enfocada (Focused), creando una paradoja: ¿“cómo puede ser algo extendido y enfocado al mismo tiempo”?, en fín, la loca carrera por crear aforismos o acrónimos termina en situaciones absurdas como esta, que lo único que pretende es incluir el descarte de Neumotórax durante el desarrollo del FAST.

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-‐ Apoyándonos en el refranero español: “no por levantarse antes amanece más temprano”, hemos decidido dejar las cosas como están, y como fueron creadas, para simplemente dedicarnos a la exploración pleuro-‐pulmonar en un capítulo aparte.

Espacios a explorar (todos virtuales) 1. Espacio hepato-‐renal (fosa de Morrison) 2. Espacio pericárdico 3. Gotera paracólica derecho 4. Espacio espleno-‐renal (bolsa de Koller) 5. Gotera paracólica izquierda 6. Espacio vesico-‐rectal (hombres), fondo de saco de Douglas (mujeres)

Profesor James Mateer con Dr. Santiago Doménech en Glug Coast Institute. USA.

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METODOLOGÍA DE EXPLORACIÓN La forma más fácil de realizarla es siguiendo las agujas del reloj, esto es comenzando en hipocondrio y flanco derecho, pericardio, hipocondrio y flanco izquierdo, terminando en hipogastrio.

4.1 Exploración del hipocondrio derecho (espacio hepato-renal o fosa de morrison)

Es la zona “de mayor sensibilidad” para detectar líquido libre intra-‐abdominal

Técnica de exploración

Colocar el transductor en posición longitudinal, entre líneas axilar anterior y media, por debajo del reborde costal

Observación en cuanto a la colocación del paciente El paciente se colocará en decúbito supino, y si es posible elevará sus brazos por ecnima de su cabeza, y si además se coloca en discreto tendelemburg, se aumentará la sensibilidad de la exploración

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Imagen ecográfica a obtener

Qué hay que intentar detectar?

Imagen real compatible con líquido libre en espacio de Morrison

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Goteras paracólicas Las goteras cólicas se ubican medialmente al colon ascendente y descendente, y las paracólicas lateralmente. Corresponden a pliegues de peritoneo que actúan como surcos. La gotera cólica derecha es la única que no se comunica con la cavidad pélvica, ya que está sellada por la inserción de la raiz del mesenterio.

Ejemplo de líquido libre detectado en gotera paracólica (en este caso la izquierda) Siguiendo el polo inferior del riñón izquierdo, se desplaza la sonda en sentido longitudinal y hacia abajo, de esta forma se podrá localiza por delante, la musculatura abdominal lateral, inmediatamente posterior a ella, imagen correspondiente con grasa abdominal, seguida de la imagen que corresponde con el músculo Psoas abdominal. En la imagen siguiente se aprecia la “ocupación anecoica” existente entre la musculatura de la pared abdominal y el psoas ilíaco.

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4.2 Exploración del hipocondrio izquierdo (espacio espleno-renal / bolsa de Koller) Es el espacio vritual que existe entre el bazo y el riñón izquierdo

No siempre es fácil, hay que asegurarse una exploración completa de esta zona, pasando de espacio intercostal a espacio intercostal para visualizar lo mejor posible tanto el bazo como el riñón, y no conformándose con visualizar el espacio que separa a ambos órganos.

Ejemplo de visualización del espacio espleno-‐renal:

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En un primer momento, si sólo se valora este espacio, en este caso se informaría como libre de líquido libre, sin embargo si desplazamos el transductor, al espacio intercostal inmediatamente superior. Se obtendría esta imagen, en la que se puede apreciar un amplio espacio anecoico por encima del bazo, y que es compatible con líquido libre en esa región

Incluso un espacio por encima de este, se podría ver los siguiente:

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En esta imagen no sólo se objetiva líquido alrededor del bazo, sino que también se puede ver líquido en el receso pleural izquierdo, justo por encima del diafragma. Sin embargo el especio espleno-‐renal no se aprecia ocupado.

4.3 Exploración ecográfica del hipogastrio Dentro de procolo FAST -‐ La parte más inferior de la cavidad peritoneal es el saco de Douglas (cul-‐de-‐sac) en las mujeres o el espacio retrovesical en los hombres. -‐ La vejiga es la ventana acústica -‐ El primer corte lo haremos en longitudinal para localizar la vejiga (que debe estar por encima de la próstata o la vagina). Recordad: Barrer de derecha a izquierda y de izquierda a derecha. -‐ Inmediatamente después giraremos el transductor en contra de las agujas del reloj unos 90º, para realizar un corte transversal. Recordad: Barrer de arriba abajo y de abajo arriba. -‐ En la mujer: la sangre puede visualizarse por delante o por detrás del útero -‐ En el hombre: Evitar confusiones con las vesículas seminales o próstata. -‐ Signo del corbatín: Hace referencia a imágenes anecoicas a ambos lados de la vejiga. -‐ En la exploración del hipogastrio debemos precisar la profundidad para valorar la vejiga, lo que está por encima, pero sobretodo lo que está por debajo de ella. -‐ Debemos modificar el GAIN para evitar que el gran refuerzo posterior, que genera una vejiga llena, no nos oculte pequeñas cantidades de líquido libre.

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Recordar: En un corte transversal sobre hipogastrio femenino, el saco de Douglas estará localizado por detrás del útero Ejemplo de líquido libre detectado en un corte longitudinal de hipogastrio femenino

Observe el aspecto hipoecoico que se aprecia en el fondo de saco, y que es compatible con líquido libre.

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NOTA: Cierta cantidad de líquido libre podría considerarse normal en una mujer, siempre FUERA del contexto de un trauma abdominal, ya que si en ese caso, se tratará de sangre hasta que no se demuestre lo contrario. Ejemplo de líquido libre detectado en un corte transversal de hipogastrio femenino

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Errores frecuentes durante el desarrollo de la exploración bajo protocolo FAST Falsos negativos: Se realiza la exploración precozmente, estando el paciente con compromiso hemodinámico. Una vez que se comienza a corregir la volemia se hace positiva la exploración. La exploración del cuadrante superior izquierdo abdominal es incompleta

Falsos positivos: Confundir la porta o cava inferior con líquido libre Confundir las vesículas seminales con líquido libre Gran cojinete graso peri-‐renal que puede confundirse con líquido hipocogénico Gran cojinete pericárdico, por eso hay que buscar líquido tanto por delante del VD (lugar frecuente de error), como por detrás del VI Confundir ascitis con sangre (siempre valorar dentro del contexto, aunque existen traumas abdominales en paciente cirróticos patología cirrótica) En región hipogástrica recordar que el líquido debe estar por encima de la próstata en el varón, por encima de la vagina en la mujer.

El que nunca se debe cometer: En caso de duda, no considerar otros estudios de imagen tomando en cuenta la ausencia de repercusión hemodinámica en el paciente

Grandes vasos abdominales

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Capítulo 5

GRANDES VASOS ABDOMINALES J.S Rodríguez Santana.

Objetivos generales: ● Reconocer los grandes vasos abdominales y sus troncos principales. ● Describir las técnicas de exploración ecográfica de los grandes vasos abdominales. ● Identificar las características ecográficas normales de Aorta (Ao) abdominal y la Vena cava

inferior (VCI)

Objetivos específicos. ● Describir sono-‐anatómicamente los grandes vasos abdominales y sus principales ramas o

afluentes. ● Medir el diámetro de los vasos especialmente de la arteria aórtica.

Aspecto técnico y de procedimiento.

● Se utiliza un transductor de 3-‐5 Mhz (sonda convex)

● ● Se realizan cortes longitudinales y transversales que incluyan 3 cortes (proximal, medio y

distal) e imágenes adicionales en caso de detectarse alteraciones. ● Medición del calibre del vaso. ● Posición ideal del paciente: Decúbito dorsal o supino

● Se comienza la exploración con cortes longitudinales sobre la línea paraesternal izquierda, en

su prolongación a epigastrio (parasagital izquierdo).

Anatomía de los vasos abdominales. La aorta abdominal empieza al atravesar el diafragma y en todo su trayecto en el abdomen lo realiza por el lado izquierdo de la línea media. Se bifurca aproximadamente a la altura de la 4ª vértebra lumbar (L4) (altura del ombligo). El diámetro normal de la aorta es de 3 centímetros, pero a medida que se acerca a su bifurcación se adelgaza y su diámetro es e 1-‐1,5 centímetros.

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Corte transversal aproximadamente a 1 cm por encima del ombligo

Aspecto ecográfico de la bifurcación de la aorta abdominal

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El Tronco celiaco. La aorta abdominal aproximadamente 1 centímetro de atravesar el diafragma en su cara ventral aparece la primera rama importante que es el Tronco celiaco (TC) que se divide en 3 ramas importantes, pero sólo 2 tienen importancia en la ecografía que son a la izquierda la arteria esplénica y a la derecha la arteria hepática común (AHC), esta última en un 15% de las personas sale directamente de la Ao. Arteria mesentérica superior. Uno o dos centímetros por debajo del Tronco celiaco, también en la cara ventral aparece

la Arteria mesentérica superior (AMS) que sigue un trayecto paralelo a la Ao.

Arterias renales. Por debajo de la arteria mesentérica superior a ambos lados aparecen las arterias renales, la arteria renal derecha es más larga que la izquierda y pasa por detrás de la vena cava inferior, habitualmente sale un poco más baja que la arteria renal izquierda. En un 15% de las personas las arterias renales están duplicadas. (Figura de las AA RR saliendo de la Ao).

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En la foto inferior, con la cabeza de la flecha se indica la arteria renal derecha pasando por detrás de la vena cava inferior

La arteria mesentérica inferior sale antes de la bifurcación de la arteria aórtica en las arterias iliacas a la altura de la L3-‐L4. Habitualmente la arteria mesentérica inferior no se aprecia en las ecografías abdominales. Las arterias iliacas son producto de la bifurcación de la Aorta abdominal, tiene un diámetro menor de 1 centímetro cada una. (Figura de las arterias iliacas bifurcándose de la Ao).

La vena cava inferior adquiere su gran calibre por la confluencia de las venas iliacas inferiores a la altura de la L5 discurriendo a la derecha del abdomen, y recibe a las distintas venas del abdomen entre ellas las venas renales y venas supra hepáticas, desembocando en la aurícula derecha. Las paredes de la vena cava inferior son mucho más delgadas que la de la aorta, al ser un vaso de capacitancia.

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN DE LOS GRANDES VASOS ABDOMINALES

Objetivos principales. Se realizan 3 cortes longitudinales de la arteria aorta (corte parasagital izquierdo): En el segmento superior se identifica el tronco celíaco y arteria mesentérica superior y debe medir el calibre de la arteria aorta a este nivel (porción superior). Medir el calibre Aórtico en 3 cortes trasnversales:

● En su segmento superior ● En su segmento medio ● En su segmento inferior

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En su segmento superior se identificaran el tronco celialco, arteria mesentérica superior y las arterias renales. En el segmento medio (entre epigastrio y ombligo) En el segmento distal de arteria aorta se identifica su bifurcación en las arterias iliacas. Se realizarán cortes adicionales tanto longitudinales como transversales para valorar los vasos iliacos o cualquier otra alteración.

SEGMENTO SUPERIOR Descripción ecográfica del corte parasagital izquierdo abdominal La apariencia ecográfica de la aorta abdominal es la de una estructura tubular anecoica con paredes hiperecoica (propias de los vasos arteriales). En este corte se ve la salida en primer lugar del tronco celiaco y posteriormente la arteria mesentérica superior que discurre prácticamente paralela a la aorta abdominal. La aorta abdominal no se colapsa al presionar el transductor.

Sono-anatomía del tronco celiaco Tronco celiaco: Es la primera rama que sale en la aorta abdominal, aproximadamente 1 centímetro por debajo del diafragma y del apófisis xifoides. Se divide rápidamente en 3 ramas, 2 son evidentes ecográficamente, la arteria hepática común a la derecha y a la arteria esplénica a la izquierda. En un 15% de las personas la arteria hepática común sale directamente de la arteria aorta. En corte longitundinal se le ve saliendo como primera rama de la Aorta inmediatamente por debajo del diafragma En el corte transversal a nivel de epigastrio, justo por debajo de la apófisis xifoides se aprecia la salida de la arteria hepática común y la arteria esplénica formando el SIGNO DE LA GAVIOTA.

Resumen gráfico de la exploración ecográfica del tronco celíaco

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En un 15% de las personas la arteria hepática común puede salir directamente de la arteria aorta, justo por debajo de la salida de la arteria esplénica, en estos casos no se vería el signo de la gaviota. (Figura o ecografía si se tiene de la salida directa de la AHC desde la aorta).

Sono-anatomía de la arteria mesentérica superior Arteria Mesentérica Superior: Sale aproximadamente a 1 centímetro por debajo del tronco celíaco, y discurre paralela a la aorta. Esta arteria irriga al intestino delgado y el colon derecho. Es importante ecográficamente ya que si el equipo de ecografía dispone de doppler se puede diagnosticar isquemia intestinal.

En el corte longitudinal sale 1 centímetro por debajo del Tronco Celiaco y discurre paralela a la aorta. En el corte transversal, 1 centímetro, por debajo de la visualización de la arteria hepática común y la arteria esplénica que forma el signo de la gaviota se aprecia un refuerzo ecográfico hiperecoico que rodea a una zona anecoica que corresponde a la arteria mesentérica superior y que el Dr. Doménech denomina OJO DE OSIRIS.

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Por encima de la arteria mesentérica superior se puede aprecia la cabeza, cuerpo y cola del páncreas. (Figura o esquema de la arteria mesentérica inferior y sus relaciones anatómicas). También se puede apreciar su relación con la arteria aorta, vena esplénica, vena cava inferior y vena renal izquierda.

Sono-anatomía de las arterias renales Arterias Renales: Salen aproximadamente 1 centímetro por debajo de la arteria mesentérica superior. La arteria renal izquierda normalmente es más corta que la derecha y sale por encima de esta. La arteria renal derecha “característicamente” es mas larga y pasa por detrás de la vena cava inferior. En un 15% de la población las arterias renales están duplicadas.

En corte transversal se aprecia 1 centímetro por debajo de la arteria mesentérica superior. En ocasiones se aprecia a la misma altura que la salida de esta arteria. La arteria renal izquierda se encuentra entre la arteria mesentérica superior y la aorta. La arteria renal derecha se sitúa por detrás de la vena cava inferior.

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Sono-anatomía de la arteria mesentérica inferior Arteria Mesentérica Inferior: Sale de la cara anterior de la aorta a nivel de la lumbares 3ª y 4ª, justo antes de la bifurcación de la aorta en las arterias iliacas. Es difícil de visualizar, ya que sale justo ante de la bifurcación de la arteria aorta en las iliacas y se puede observar si existe una oclusión de la aorta.

Sono-anatomía de la vena cava inferior Vena Cava Inferior. La vena cava inferior es la gran vena que recoge la sangre de retorno de los miembros inferiores, de los órganos del abdomen y de la pelvis y las lleva a la aurícula derecha. Se sitúa a la derecha de la aorta y de la columna lumbar.

El corte longitudinal se obtiene colocando el transductor en la línea paraesternal derecha que se sitúa a la derecha del epigastrio.

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Se puede visualizar la arteria renal derecha por detrás de la vena cava inferior, si se dispone de buena ventana.

Punta de flecha indicando la arteria renal derecha En el capítulo de exploración ecocardiográfica se estudiará con mayor profundidad la venca cava inferior.

Health & Medicine

Ecografía abdominal