Ejemplo de historia clinica

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Ejemplo de Historia Clinica

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  • 1. HISTORIA CLINICAANAMNESIS FECHA: 14/11/2014.DATOS PERSONALES:Nmero de Historia: 228001.DNI: 12999568.Apellido: Barraza Dora.Nombre: Beatriz.Edad: 55 aos. Sexo: F.Ocupacin: Ama de Casa.Fecha de Nacimiento: 07/02/1959.Estado Civil: Casada.Nacionalidad: Argentina.Residencia Actual: Merlo.Residencia Anterior: Villa Luro.Grado de Instruccin: Primario incompleto.Fecha de Internacin: 04/11/2014.Sala: 34. Cama: 111.Procedencia: niega.MOTIVO DE CONSULTA/INTERNACION:Dolor Abdominal, vmitos y nauseas.ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente, sexo femenino, 55 aos de edad, con antecedentes deHipertensin Arterial, desde 2012, tratada con Enalapril 10 mg/da sin dieta dash,ingresa en la guardia en martes 04/11/2014 a las 19:00 PM por un dolor enabdomen de inicio sbito, carcter clico, intensidad 10/10, se irradia en formahemicenturon, que no cede al uso de antiespasmdicos (Buscapina)automedicado en su casa, donde el dolor se agranda por ingesta de alimentosgrasos, y alivia en posicin decbito lateral. Presento sntomas acompaantescomo vmitos y nauseas. Juntamente con familiares, en la guardia, realizoestudios de laboratorio, Rayo-x, ECG y ecografa abdominal.

2. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente relata que hace 6 meses, comenz una molestia en el abdomen,de tipo clico, de menor intensidad (4/10), sin irradiacin, que duro algunas horas,no se acompao de vmitos e nauseas. El paciente relata haber tomadoantiespasmdicos (Buscapina) que con el cual cedi el dolor.ANTECEDENTES PERSONALES:HBITOS TXICOS:Alcohol: Ocasionalmente toma um copo de vino com las comidas.Tabaco: Niega.Drogas: Niega.Infusiones: Niega.HBITOS FISIOLGICOS:Alimentacin: Realiza 3 refecciones durante el da, en las cuales como alimentossin restricciones.Diuresis: normal, poco oscura, no despierta por la noche para orinar.Catarsis: normal.Sueo: normal.Sexualidad: casada, y 2 hijos.Otros: su periodo de lactancia con los 2 hijos fue mayor de un ano.ENF. DE LA INFANCIA:Sin antecedentes. 3. ENFERMEDADES:CV:Paciente diagnostica en el hospital Eva Pern con hipertensin arterial hace2 aos, tratada con Enalapril 10 mg/dia sin dieta dash, donde realizaacompaamiento cardiolgico peridicamente.RESPIRATORIOSin dados patolgicos aparentes.GASTROINTESTINALES:Sin dados patolgicos aparentes.NEFROUROLOGICOS:Sin dados patolgicos aparentes.NEUROLOGICOS:Sin dados patolgicos aparentes.HEMATOLOGICOS:Sin dados patolgicos aparentes.GINECOLOGICOS:E: 3 P: 2 C: 0 A: 1MAC: Uso por 1 ao, por reaciones adversas del medicamiento dejo el mesmo.FUM: No acuerda.MENARCA: Fue a los 13 aos, eumenorreica, tena un ritmo de 28- 30 das, lamenstruacin duraba cera de 5-7 das.MENOPAUSIA: a los 45 aos.INFECTOLOGICOS:Sin dados patolgicos aparentes.ENDOCRINOLOGICOS:Sin dados patolgicos aparentes.QUIRRGICOS:1 procedimiento quirrgico: Curetagem uterina debido la un aborto.TRAUMATOLGICOS:Sin dados patolgicos aparentes. 4. ALRGICOS:Paciente relata tener alergia a plantas.SOCIOECONOMICOS/EPIDEMIOLOGICOS:Habita en una casa propia que pose piso, muro y losa de concreto, conbuena ventilacin e iluminacin, cuenta con sala- comedor, 1 bao completo, 2dormitorios y 1 cocina. Viv con su marido y 2 hijos. Tiene regular condiciones dehigienes, cuenta con servici de agua con tratamiento adecuado y luz elctrica.ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESPadre e madre sin antecedentes de hipertensin arterial y litiasis.EXAMEN FSICO:TA: 14.9 mm/Hg FC: 70 lat/min FR: 18 rpm Temperatura: 36.5CPeso:.Altura:IMC:Impresin General: Bueno Estado General.Constitucin: Longilineo.Facies: Normal.Actitud: Decbito dorsal.Decbito: Decbito Dorsal Activo Obligado.Marcha: Normal.Piel, faneras y tejido celular subcutneo:Aspecto: Piel color brancal, bien perfundida, hidratada, tiene una turgenciaelstica y rpidamente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre pulgare el ndice. No presenta cambios de coloracin de la piel, pigmentacin, dolor,prurito, alteraciones e lesione en las uas .Presenta 3 cicatrices longitudinales enel abdomen secundarias a las cirugas intestinales segn el paciente hace 10aos. A la palpacin, piel normotermia de textura gruesa con sensibilidad tctil ytermica. Mucosas se observan normales.Distribucin pilosa: Cantidad y distribucin normal, buena implantacinpilosa.Lesiones: Se aprecian lesiones cutneas tales como maculas vasculares ealgunas ppulas en el piel de la espalda. No se observa turbculos, ndulos, 5. tumores, vesculas, ampollas o flictena, escamas, pstulas, prurito, triquiasis,distriquias y costra.Faneras: Conservadas. Pelo esponjoso, de color rubio (teido), mala higiene,pigmentacin normal, larga, gruesa, buena implantacin y de distribucin normalde acuerdo con su edad, sexo y raza. Las uas presentan espesor 0,3-0,65mm,superficie lisa, consistencia elstica, de color uniforme, rosada, excepto en lalnula (blanquecida), tiempo de llenado capilar menor que 3 segundos y no seobservan lesiones.Tejido Celular Subcutneo: No infiltrado, prominencias seas visibles, nohuella o godet a la presin. No a presentan edemas, enfisema celular subcutneo,linfomas subcutneos, ndulos, abscesos, flemn y granuloma. Panculo adiposono es abundante.CABEZA:Crneo y cara: Normocfalo, tamao normal, simtrica, sin lesiones ni cicatricesen piel y cuero cabelludo. La palpacin de la cabeza confirma la inexistencia de lalesiones, no se palpa nodulaciones, ni hundimientos craneales. La auscultacin dela cabeza no se asculta soplos. Facies compuesta.Cuero cabelludo: Poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sinpresencia de zonas alopecicas, no presentan pediculosis, ni exoparasitos.Regin frontal: Tamao normal, simtrica, sin lesiones y cicatrices.Regin orbitonasal: Cejas palpables, completa, con altura del canto ocular, ojossimtricos, medianos, sin exoftalmos y enoftalmias, sin rasgos monglicos,movimientos oculares sin limitaciones. Parpados ntegros acorde con la coloracindel resto del cuerpo, sin ptosis, ni lesiones aparentes. Pupilas reactivas,esocoricas. Esclerticas normal, hidratada, sin lesiones aparentes. Corneatransparente, integra, sin lesin, reflejos cornales e luminosos presentes, cmaraanterior limpia. La palpacin confirma buena implantacin de cejas y pestanas, nohay seborreas. Bueno tono ocular , sin dolor a palpacin.Nariz simtrico, en posicin central, pequeo, color igual al resto del cuerpo, mocoescaso, sin presencias de lesiones en las regiones del dorso, raz, cuerpo y alasnasales. Se palpa huesos propio de la nariz, indoloro al papar, cartlago hialinointegro, narinas permeables, y senos paranasales tambin.Regin orofarngea: Boca con labios lisos, simtricos, ntegros, plidos, colorrosado oscuro, sin lesiones. Mucosa eucronica hidratada con gingivitis moderada,dientes sujos, incompletos aparentemente lesiones e caries. Legua central,eucromica, lisa en la regin dorsal, , papilas sin hipertrofia, movimientos de lalengua sin limitaciones, vula normal, central y pequea.Odos aparentemente normales, pabellones auriculares ntegros e simtricos, nisignos de lesiones como furnculos, laceraciones y foliculitis. A la palpacin seencuentran estructuras cartilaginosas integras, sin quistes, tofos y dolor. 6. Prueba del reloj: simtrico, prueba del cuchicheo: simetrica, se confirma el buenfuncionamiento del par craneal VIII o Estatocustico.CUELLO:Inspeccin: Cuello cilndrico, simtrico, alargado, sin lesiones drmicas,hundimientos, nodulaciones, trquea central.Palpacin: No se palpa ganglios. Trquea y cartlagos larngeos palpables y sindolor a la palpacin, desplazable. Presenta buena fuerza muscular. Tiroides nopalpable.Percusin: Sin particularidades.Auscultacin: No se ausculta soplos.RESPIRATORIO:Inspeccin: Trax simtrico, expansin pulmonar normal.Palpacin: Expansin de las bases y vrtices conservadas, vibraciones vocalesse palpan normales (+).Percusin: Sonoridad pulmonar normal (timpnica) en ambos hemitrax, frmitonormal.Auscultacin: Murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes ynormales, no se ausculta ruidos respiratorios.CARDIOVASCULAR:Inspeccin: Tipo normolnea, simtrico, con buen estado de superficie, choque depunta no visible.Palpacin: Choque de punta palpable en el 5 espacio intercostal izquierdo, pordentro de la lnea mamaria y por fuera de la lnea paraesternal con extensin de2-3 pulpejos. No presenta frmitos. .Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, sin presencia de ruidos agregados, nisoplos y ni desdoblamiento. Focos artico, pulmonar y accesorios presentan 1 e2 ruidos cardiacos audibles, con mayor percepcin del 2 ruido. Focos tricspidesy mitral presentan 1 y 2 ruidos cardiacos audibles con mayor percepcin del 1ruido. Ningn de los 5 focos presentan soplos asociados.Pulsos: Palpables, simtricos.ABDOMEN:Inspeccin: Simtrico, ligeramente globoso, presenta 3 cicatrices quirrgicas,cicatriz umbilical normal, pulsacin de la aorta visible, piel con coloracin normal,respiracin predominantemente abdominal.Palpacin: nada anormal. Paciente presenta reaccin de defesa, dolor y signo deirritacin peritoneal, Blumberg(+),punto de Burney(+), no presenta hipertesia,reflejos abdominales presentes y de buen tono, no hay presencia de masas nihernias o masas. Orificios herniarios si presencia de hernias o masas. Hgadopalpable, Bazo no palpable. No se palpa riones. 7. Percusin: Se percebe el timpnico general, en Fosa Iliaca derecha matidez. Nohay organomegalia. Signo de Jordano (+).Auscultacin: Se encontra peristaltismo normal, presencia de ruidos hidroariossuaves .NEUROLOGICO:GLASGOW: Con puntuacin 15/15, el paciente se mantiene alerta durante elinterrogatorio, lucido y colaborador.MOTILIDAD ACTIVA: el paciente efecta sin ayuda, los movimientos que losolicitan, no presenta parlisis, paresa, hemiplejia, hemiparesia.Maniobra de Barr (-) negativa.Maniobra de Mingazzini (-) negativa.MOTILIDAD PASIVA: El paciente a presenta movilizacin de los diferentessegmentos corporales, apreciando la resistencia normal que el musculo le opongaal movimiento. No a presentan hipotona y hipertona, sin rigidez.Signo de Navaja: (-)Tambin no a presenta resistencia a los movimientos