Gestión de los medicamentos en los sistemas sanitarios El cumplimiento terapéutico

Una mirada como nunca antes hubieras imaginado

@enriquegavilan médico de familia

Laboratorio del Polimedicado 23 abril 2016

Máster Universitario en Economía de la Salud, Gestión sanitaria y Uso Racional del Medicamento

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Incumplimiento, adherencia y concordancia: el lenguaje no es inocente

Cumplimiento: “grado en que conducta paciente (tomar medicamentos, seguir dietas o realizar cambios estilo vida), coinciden con prescripción clínica”

Prescribir, 2º acepción RAE: “Recetar, ordenar un remedio”

Cumplir, 4º acepción RAE: “Hacer aquello que debe o a lo que está obligado”

Adherencia es más “neutral”. No denota obligatoriedad. “Grado en que la conducta de paciente coincide con recomendaciones de prescriptor”

Concordancia: “acuerdo entre paciente y profesional que respeta creencias y deseos del paciente en si, cuándo y cómo tomar los medicamentos” Definición de Haynes-Sacket y OMS 2001. RAE. Horne R, et al. NCCSDO report, 2005

Causas

Bosworth HB, et al. Am Heart J 2011;162:412-24

Soluciones

Dilla T, et al. Aten Primaria. 2009;41:342–8

Mi paciente no me toma los medicamentos

Concepciones negativas (e incluso peyorativas) de los médicos sobre la falta de adherencia de los pacientes

La falta de adherencia adquiere rango de enfermedad diagnosticable, tratable y prevenible

“Se estima que la falta de adherencia cuesta anualmente 100 mil millones $ prevenibles”

Paradójicamente, no se aportan nunca datos de la estimación de costes imputables al cumplimiento fiel (efectos negativos en salud de polimedicación, uso inadecuado de fármacos, acontecimientos adversos, etc)

¿Cómo vemos a pacientes que no cumplen recomendaciones? (I)

Conductas o decisiones fruto de “estados mentales” (1) y creencias “irracionales” (2), “inapropiadas” (1) o “inexactas” (2)

Para mejorar adherencia, la “primera aproximación es ver la falta de adherencia como una condición médica diagnosticable y tratable” (2)

Es una “miopía” (1) Es una “debilidad de la voluntad” que se manifiesta como una “imposibilidad

del paciente de dar prioridad a su futuro” (1) “La persona no actúa como lo que es considerado de su interés” (1) “El no cumplidor prefiere las recompensas del presente a los esfuerzos que

requieren un tratamiento a largo plazo” (1) 1: Reach G. Diabetes Metabolism. 2008;34:382-5; 2: Marcum ZA, et al. JAMA. 2013;309(20):2105-6

¿Cómo vemos a pacientes que no cumplen recomendaciones? (II)

Se vincula incumplimiento a escasa ‘alfabetización’ en salud de pacientes (1) o incluso incompetencia

Se propone la “educación” al paciente como forma de mejorar adherencia (2) Falta de adherencia es “irresponsable” (3), “defectuoso” (3) o “negligente” (4)

Su actitud es de personas “inconscientes” (5). “No son de fiar” (4)

Son “malos” pacientes. Ponen “excusas” para preservar sus malos hábitos (4)

“No coopera, no está conforme, mal controlado, resistente, desviado, incorregible, irresponsable y descuidado" (6)

Lucha de poder: “Medicación se convierte en campo de batalla, en el que el paciente lucha con su médico, y la falta de adherencia es el arma” (7)

1: Geboers B, et al. BMC Public Health. 2015;15:903; 2: Hipertensión 2002;19 Suppl 3:67-74; 3: Playle JK, Keeley P. J Adv Nurs. 1998;27:304–11; 4: Wens J, et al. BMC Fam Pract. 2005;6:20; 5: Donovan JL, Blake DR. Soc Sci Med. 1992;34:507-13; 6: Greene JA. Soc Hist Med. 2004;17(3):327-43; 7: Barsky A. Arch Intern Med. 1983;143:1544-8

¿Cómo nos sentimos cuando “nuestros” pacientes no cumplen?

Ansiosos

Frustrados

Fracasados

Rechazados

Desconfiados

Enfadados

Con menos poder Wens J, et al. BMC Fam Pract. 2005;6:20. Playle JK, Keeley P. J Adv Nurs. 1998;27:304–11

Frases “radicales” ante situaciones de incumplimiento

“Si no quiere usted que le cogamos una vía para meterle ningún medicamento, ¿entonces para qué viene?”

“Si no quiere que le pongamos una sonda, que se vaya a su casa” Confesión de una paciente: “Me dijo el especialista que si no tomaba la medicación que

me mandaba que no volviera a la consulta” “Es razonable tener un alto grado de sospecha de falta de adherencia en todos los

pacientes” (1) Sospecha nace ya de Hipócrates: “Hay que vigilar a los pacientes, quienes mienten con

frecuencia sobre haber tomado las cosas prescritas” Efecto nocebo y prospectos: “Siempre que le mando un tratamiento dice que le sienta mal.

Seguro que se lee los prospectos. ¡No se los lea. Se los toma y punto!”

Documenting Patient Non-Compliance: A Powerful Defense.

¿Cómo reaccionamos ante pacientes incumplidores?

Recurrimos al miedo, a la presión, al paternalismo, restringiendo su libertad (1) Tendencia a refugiarse en protocolos y consultas estructuradas y encorsetadas (1) Nos ponemos a la defensiva: se considera “una defensa poderosa” “registrar en la historia

clínica que el paciente incumple las recomendaciones” (2) “Cuando el paciente persiste rechazando su tratamiento, abandono…” (1) El no cumplidor pone en peligro la relación hasta el punto de que si todos los intentos por

parte del médico de mejorar su adherencia fallan, algunos aconsejan “dar por terminada la relación” (2)

Incentivos: Medicare otorga calificación “5 estrellas” si se consigue adherencia superior al 80% en antihipertensivos, estatinas y antidiabéticos (3)

Vigilamos y controlamos 1: Playle JK, Keeley P. J Adv Nurs. 1998;27:304–11. 2: Documenting Patient Non-Compliance: A Powerful Defense. 3: Worthington H. Understanding Star Ratings and the Pharmacy Impact

La zanahoria antes que el palo

Vigilancia institucional: los policías del cumplimiento

Smart pills Control remoto Tecnologías para familiares preocupados o padres desconfiados

¿Ignorantes o sabios? ¿Por qué no se toman los pacientes los medicamentos?

¿En qué se basan los pacientes para tomar (o no) los fármacos? (1)

Basan decisión en proceso racional Tienen sus propios criterios para valorar lo que es seguro, efectivo o apropiado para ellos.

Lo hacen sin consultar al médico Tienen claro cuándo un medicamento les ha provocado un efecto adverso y cuál es el

responsable del mismo. Retrasan o evitan hablar de ello a sus médicos Sienten que menospreciamos sus quejas sobre efectos adversos Perciben que les informamos poco y mal, a destiempo y con jerga (que les hace sentir

inferiores), a pesar de que prefieren que seamos nosotros y no internet, la vecina o el prospecto los que les informen

Cuando nos contradecimos entre nosotros mismos se sienten confundidos

Donovan JL, Blake DR. Soc Sci Med. 1992;34:507-13. Gordon K, et al. Patient Educ Couns. 2007;65:407-15

¿En qué se basan los pacientes para tomar (o no) los fármacos? (2)

Temen que no les conozcamos lo suficiente y que les mandemos un fármaco que les haya sentado mal o al que le tengan alergias o que les vaya mal con los otros que toman

No nos perciben accesibles (ni física ni retóricamente) para confiarnos sus dudas

Receta electrónica ha supuesto barrera mencionada en casi todos estudios cualitativos

Los pacientes utilizan los fármacos para autorregularse, para tomar el control de sus propios problemas de salud

Moen J, et al. Patient Educ Couns. 2009;74:135-41. Donovan JL, Blake DR. Soc Sci Med. 1992;34:507-13. Gordon K, et al. Patient Educ Couns. 2007;65:407-15. Conrad P. Soc Sci Med. 1985;20:29-37

¿Existe incumplimiento inteligente?

Buitrago F. Aten Primaria. 2011;43:343-4

¿Cuánto es “demasiado”?

“Muchos” son cuando resulta difícil recordar cuál se han tomado o cuando son incapaces de tragárselas todas de una vez

Moen J, et al. Patient Educ Couns. 2009;74:135-41

Fincke BG, et al. J Gen Intern Med. 1998;13:182–5

PPC: Pacientes Políticamente Correctos

Cuando se le pregunta a paciente si se toma los fármacos y dice que sí sin ser cierto, no es generalmente que mienta, sino que ha respondido con lenguaje políticamente correcto. Para no molestar o para no perder el favor del médico, contestan que sí que se los han tomado, conscientes como son de que tradicionalmente no transigimos con los que nos contradicen o incumplen nuestras órdenes

Ancianos

Sienten gratitud por los fármacos. Reconocen que están viviendo un “tiempo prestado” gracias a ellos. Es más fácil aceptar tener que tomarlas que cuando eran jóvenes

Siendo jóvenes eran más receptivos a potenciales beneficios. Ahora, más a daños Perciben que “no es natural” tomar fármacos Aceptabilidad depender mucho de experiencias previas de efectos adversos Actitud hacia medicamentos está muy influenciada según perciban que sus médicos sean

“buenos” (los que les escuchan, los que les importa el paciente) o “malos”

Prefieren que se les tenga en cuenta, que les informemos y que seamos respetuosos y cuidadosos, antes que tomar actitud activa de decisiones compartidas

Perciben que médicos pensamos que no quieren/no necesitan saber efectos adversos Preferirían no tener que necesitar el pastillero “hasta que las cabezas les funcionen” Moen J, et al. Patient Educ Couns. 2009;74:135-41

Lo mejor que podem

os hacer con un pastillero m

al utilizado

Testimonios: el paciente y sus pastillas (1)

Uno no cree realmente que tomándote 10 pastillas te vas a curar (1)

Tomo todas estas medicinas pero no sé para qué diablos son. No me lo han dicho (2)

Las personas mayores no tienen la cabeza despejada (3)

Hay pastillas que no te las puedes tragar (3)

Tomarlos todos juntos me harán reacción (3)

Yo creo que tomando muchos años las dosis harán menos efectos (3)

Cuando a uno se le olvidan las medicinas es que no está tan mal (3)

1: Crespillo E, et al. Rev Calid Asist. 2013;28:56-62. 2: Playle JK, Keeley P. J Adv Nurs. 1998;27:304–11. 3: Escamilla JA, et al. Aten Primaria; 2008;40:81-5

Testimonios: el paciente y sus pastillas (2)

[mononitrato de isosorbida] Me pone fatal, no lo puedo soportar, tengo que dejar de tomarlo unos días, me da unas jaquecas terribles (1)

No quiero tener que tomar nada todos los días. Es como lo de las píldoras anticonceptivas, es una forma de controlarnos (2)

Tomo seis medicinas, 5 para la tensión y una para el colesterol. No sé cuántas de ellas son necesarias (3)

El feldene me iba bien, pero me daba mareos. Los dejé porque no podía hacer nada cuando me daban los mareos. Prefería lidiar con el dolor que sufrir el dolor y además los efectos adversos al mismo tiempo (4)

Me mandó unos antiinflamatorios. Los probé durante una semana, y no parecían ser muy útiles, y a mí de todas formas no me gusta tomar medicamentos, así que los dejé (4)

1: Gordon K, et al. Patient Educ Couns. 2007;65:407-15. 2: Conrad P. Soc Sci Med. 1985;20:29-37. 3: Moen J, et al. Patient Educ Couns. 2009;74:135-41. 4: Donovan JL, Blake DR. Soc Sci Med. 1992;34:507-13

Testimonios: el médico visto por el paciente

Hasta los médicos tienen sus contradicciones: te mandan medicamentos que son contraproducentes con otros que ya estás tomando (1)

A veces te endiñan un medicamento que es contrario a lo que tú tienes (2)

1: Crespillo E, et al. Rev Calid Asist. 2013;28:56-62. 2: Escamilla JA, et al. Aten Primaria; 2008;40:81-5

Testimonios: la relación (escasamente) terapéutica

Ni me miró, y me mandó unas medicinas que me fueron mal (1)

Casi siempre me quedo con dudas cuando me voy de la consulta (1)

¿Ya sabe de mí?, ¿de cómo tengo el estómago? (1)

1: Escamilla JA, et al. Aten Primaria; 2008;40:81-5

Testimonios: el sistema tal como lo ve el paciente

Puede que sean agasajados (por las farmacéuticas) con un viaje por aquí y otro por allí. Nunca se sabe… (1)

Hay médicos que te recetan cosas baratas y se llevan un tanto por ciento (2)

Con la receta electrónica se pierde el seguimiento del paciente (3)

No sabía cómo tomarlo cuando me dieron el alta. Llamé al hospital. “¿Por qué no llama a su médico de cabecera?” “¡Lo hice!” “¡Pero le hemos mandado el informe!” Al final nadie me supo explicar. Sé que están muy ocupados, pero nadie me dice nada (4)

1: Moen J, et al. Patient Educ Couns. 2009;74:135-41. 2: Escamilla JA, et al. Aten Primaria; 2008;40:81-5. 3: Crespillo E, et al. Rev Calid Asist. 2013;28:56-62. 4: Gordon K, et al. Patient Educ Couns. 2007;65:407-15

Estrategias para escabullirse de las órdenes médicas

Hago un estudio a mi manera con lo que puede perjudicar (1)

A veces, si estoy mala, lo suprimo todo (1) Cada vez que iba al reumatólogo me hacía rellenar cuestionarios para ver cómo estaba. Les veía con

ganas de ponerme eso que llaman “terapia biológica”; una vez me lo pusieron y me sentó como un tiro. No quería volver a pasar por ahí, y mentí en los cuestionarios: puse que estaba mejor de lo que estoy (Antonio, 41 años de mi consulta)

Por ejemplo, el adiro. Mañana no me la tomo. La semana que viene lo mismo me dejo dos días sin tomarlo, lo voy bajando así, porque sé que te vas acostumbrando o haciendo dependiente de alguna manera (2)

Me daban una o dos ataques al año con el fenobarbital. Decidí no tomarlos y ver qué pasaba… y tuve las mismas crisis con él que sin él… en tres años (3)

1: Escamilla JA, et al. Aten Primaria; 2008;40:81-5. 2: Gordon K, et al. Patient Educ Couns. 2007;65:407-15. 3: Conrad P. Soc Sci Med. 1985;20:29-37

Los otros problemas del cumplimiento

•  La falta de adherencia (o escaso énfasis) a las medidas no farmacológicas

•  La falta de adherencia a la retirada o deprescripción de fármacos

•  El sobrecumplimiento terapéutico

•  La adherencia fiel a fármacos inapropiados, a regímenes terapéuticos desproporcionados, a medicamentos potencialmente dañinos o que ya están dañando, a medicamentos que el paciente no puede tomar o se resiste a tomar

•  La automedicación irresponsable

Automedicación: ¿irresponsabilidad u oportunidad para empoderar?

La maligna propagación de la medicina tiene resultados comparables: convierte el cuidado mutuo y la automedicación en delitos o fechorías

Ivan Illich

Némesis Médica, 1975

Conclusiones

•  De modelo paternalista a modelo centrado en paciente; de cumplimiento (médico decide, paciente pasivo), a adherencia (acuerdo y respeto mutuo). Pero la realidad se muestra más tozuda y retrasada…

•  Al valorar la adherencia del paciente solemos hacer juicios de valor

•  Necesitamos escuchar al paciente para poder entender por qué y cómo toma los medicamentos. Necesitamos entender para poder ayudarle a usarlos adecuadamente

•  Adherencia terapéutica es fenómeno sumamente complejo. Las soluciones, pues, nunca pueden ser simples