El maltrato infantil visto desde la salud colectiva, un punto de vista crítico del modelo ecológico. Presentación en la 9a Conferencia Internacional Latinoamericana-ISPCAN

El maltrato infantil visto desde la salud colectiva

Gabriel Pérez-Rendón28 abril 2015

9a Conferencia Internacional Latinoamericana-ISPCANMédico pediatra, subespecialista en atención integral al niño maltratado (Instituto

Nacional de Pediatría-UNAM)Departamento de Medicina Social,

Doctorado en Ciencias en Salud ColectivaUniversidad Autónoma Metropolitana Xochimilco

Introducción• En 1996, la Asamblea Mundial de la Salud,

(resolución WHA49.25) declaró que la violencia es un importante problema de salud pública en todo el mundo.

• La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce el maltrato infantil (MI) como un problema de salud pública mundial en 1999.

• La violencia es un problema de salud pública, de rezago y reemergente, presente en todas las esferas del quehacer humano.

OPS/OMS. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C., 2002.McMenemy MC. Lancet 1999; 353:1340Loredo Abdalá A. Maltrato en niños y adolescentes.2004

Introducción• En México uno de cada 10 niños sufre

maltrato y sólo uno de cada 100 es detectado y atendido.

• El maltrato infantil está lejos de ser adecuadamente descrito, pronosticado, prevenido y tratado o establecer la tendencia de su frecuencia de aparición.

Loredo Abdalá A. Maltrato en niños y adolescentes.2004Pinheiro, PS. Informe Mundial sobre La Violencia Contra los Niños y Niñas, Naciones Unidas, Nueva York, 2006.

Epidemiología en México

• En México, no hay cifras confiables sobre la frecuencia real.

• Indicadores parciales provenientes del DIF, Secretaría de Salud y el Sistema Judicial (MP, PGR), entre otros.

• La UNICEF reportó que México, Estados Unidos y Portugal "tienen el número más alto de niños muertos por maltrato”(2005)

Epidemiología en México

• Mueren al día dos menores de 14 años por causas relacionadas con violencia familiar, sin que esta tendencia se haya modificado desde 1979.*

• México, 1er lugar en muertes intencionales de niños de 1 a 14 años de edad entre países de la OCDE (tasa de 2.9 por 100,000 de 1991-1995).

Secretaría de Salud. Informe Nacional sobre Violencia y Salud. México, DF: SSA; 2006. p.27-36Kumate-Rodriguez J. To invest in the health of our children is to invest in the future of Mexico. Cir Cir 2006;74(5):305-7.

Desafíos epistemológicos y metodológicos

• Importantes lagunas de conocimiento:– Definición y delimitación del

problema– Dificultades para saber su

magnitud – Formas de predicción– Sistemas de vigilancia – Medidas de prevención efectiva

La salud colectiva y el estudio de la violencia

• La Salud Colectiva o Medicina Social Latinoamericana surge como una búsqueda de un modelo explicativo del proceso salud-enfermedad más cercano a la realidad, entendido como una totalidad compleja.

• Podría contribuir encontrar nuevas líneas, diseños y resultados de investigación y atención del fenómeno del maltrato infantil al abordarlo desde una nueva perspectiva.

Celia Iriart , Howard Waitzkin , Jaime Breilh , Alfredo Estrada , Emerson Elías Merhy. Medicina social latinoamericana: aportes y desafíos. Revista Panamericana de Salud Pública. 2002Granda Edmundo. ¿A qué llamamos salud colectiva, hoy?* Rev Cubana Salud Pública 2004;30(2)

La salud colectiva y la investigación en violencia

• Declaración de Río de Janeiro (2009)• Violencia Política Colombia (Saúl Franco)• Cecilia Minayo del Centro Latinoamericano de Estudios de

Violencia y Salud (CLAVES-FIOCRUZ)• Violencia Política y de estado (H. Spinelli y otros)• Planteamiento epistemológico y bioético (E. Bustello,

Schramm, Fermin Roland)• Lacri–Laboratório de Estudos da Criança, Drª Maria Amélia

Azevedo, Universidade de São Paulo• Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay (INAU) Alicia

Faraone

Problemas metodológicos y epistemológicos de la investigación en violencia

• Crecimiento exponencial de investigaciones sobre violencia pero enfocada en ciertos tipos o sectores (violencia de género, violencia contra la mujer).

• Dificultad en la delimitación teórica-conceptual (epistemológica) de la violencia y del maltrato infantil.

Arístides Alfredo Vara Homa. Mitos y verdades sobre la violencia familiar. Hacia una delimitación teórica conceptual basada en evidencias. Lima (Perú): Asociación por la defensa de las minorías, 2006.


• «Muchos profesionales en el área se han convertido en simples trasmisores de doctrinas e ideologías y ya no en generadores de conocimiento, ni en críticos de la información que reciben, ni en investigadores que sometan a prueba estos supuestos».

• «Hay un estancamiento en cuanto a las líneas y resultados tanto de investigación como de atención del fenómeno que quizás se deben a cierta incapacidad de analizar el problema desde una nueva perspectiva» (replanteamiento epistemológico)».

Arístides Alfredo Vara Homa. Mitos y verdades sobre la violencia familiar. Hacia una delimitación teórica conceptual basada en evidencias. Lima (Perú): Asociación por la defensa de las minorías, 2006.


• El estudio de la violencia de género surge principalmente por el impulso de grupos sociales feministas (movimiento político social) a diferencia del maltrato infantil (ámbito clínico pediátrico).

• Investigación en violencia de género y contra la mujer predomina respecto a la violencia contra niños/as.

• Separación entre el estudio de la violencia en general y sus vertientes colectiva o individual, doméstica o estructural/política.

• Necesidad de un abordaje integral para lograr la aprehensión cognitiva del fenómeno como una totalidad compleja (Kosik, 1973).

• El estudio de la violencia está parcelado siguiendo caminos diferenciados dependiendo de los grupos afectados o los sectores o disciplinas que han abordado cada enfoque o población.

• La violencia hacia la infancia está permeada por el enfoque médico-clínico que en sus orígenes y aún hoy en día predomina en su estudio y atención.


Salud colectiva: referentes epistemológicos

Causalidad (crítica al positivismo)

Determinación socio-histórica

Proceso salud-enfermedad colectiva.

Epidemiología crítica (inequidad generacional, clase social, étnica).

¿Generacional?

Respuesta social en salud.

Complejidad y transdisciplinareidad.

• Distinguir entre violencia y agresión: la primera existe en el dominio de la cultura en tanto que la segunda ocurre en el dominio de la naturaleza.

• Esto significa reconocer que toda violencia es social, histórica y por lo tanto, capaz de ser controlada y erradicada∫.

• En todo caso ambos fenómenos pueden suceder de manera simultánea y debe buscarse la manera en que esto se produce.

Azevedo, M.A.; Guerra, V.N.A. (1993). Infância e violência doméstica: fronteiras do conhecimento. São Paulo: Cortez**. [6ª ed., 2011]

Pregunta de investigación

¿Puede elaborarse un modelo explicativo de la violencia familiar contra niños y adolescentes de

tipo crítico no positivista?

Metodología

• Análisis crítico (contrastación) del modelo ecológico integrado (MEI) a la luz de los planteamientos de la salud colectiva.

• Incorporar nuevos elementos epistemológicos y metodológicos proporcionados por la salud colectiva al modelo explicativo del maltrato infantil.

Evolución histórico social

Infancia y familia

Maltrato infantil

Salud enfermedad

Referente epistemológico

Salud colectiva

Objeto de estudio

Violencia

Modelo ecológico integrado o

transaccional de maltrato infantil

(MEIMI)

Crítica (replanteamiento epistemológico) al modelo ecológico actual

• Desarrollo sociohistórico de infancia, familia, sexualidad, criminalidad, personalidad y violencia

• Delimitación y replanteamiento epistemológico de la investigación en violencia contra niños/as y adolescente

• Del concepto y término al modelo, teoría y paradigma en la investigación científica aplicada a la violencia:

– Análisis crítico de los modelos explicativos de la violencia y del maltrato infantil

– Hacia una modelo crítico y complejo de la violencia hacia la infancia y del maltrato infantil

• Definir el lugar de la violencia contra niños(as) y adolescentes dentro del marco del modelo de Determinantes Sociales de la Salud reconocido por la OMS (2005)

Nuevo enfoque epistemológico de la violencia hacia niños y adolescentes

Violencia contra

niños(as) y adolescentes

(VCNA): - Doméstica- Estructural

Complejidad

Tran

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Teorías sobre el poder y las relaciones sociales

Determinación social de la enfermedad/ epidemiología crítica

Propuesta de marco teórico crítico, complejo y transdisciplinario de prevención y atención de la

violencia contra niños(as) y adolescentes

Hacia una teoría crítica de la violencia

1. Teoría Crítica de la violencia doméstica contra niños(as) y adolescentes (basado por lo menos en una teoría crítica de Infancia, la familia, la sexualidad humana, la criminalidad y de la violencia en general).

2. Replanteamiento de las teorías hegemónicas en el campo de la violencia doméstica infanto-juvenil y sus paradigmas básicos.

3. Establecer las exigencias epistemológicas básicas para la construcción de una teoría crítica de la violencia familiar contra niños(as) y adolescentes.

Infância e Violência Doméstica: Fronteiras do Conhecimento. Maria Amélia Azevedo & Viviani N. de A. Guerra (Orgs.). São Paulo: Cortez, 1993.

OPS/OMS. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C., 2002.Pinheiro, PS. Informe Mundial sobre La Violencia Contra los Niños y Niñas, Naciones Unidas, Nueva York, 2006.

Determinantes sociales de la salud (OMS)

• Modelos de determinantes sociales de la salud: circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud.

• Resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local.

• «Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria».

OMS. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud - ¿Qué es, por qué, y cómo? En http://www.who.int/social_determinants/final_report/csdh_who_what_why_how_es.pdf?ua=1


• La Organización Mundial de la Salud estableció en 2005 la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, para que ofreciera asesoramiento respecto a la manera de mitigarlas.

• Los determinantes no son factores aislados, sino que constituyen cadenas causales que van de lo estructural a lo más inmediato y a lo que más nos impacta.

• «La determinación social de la salud es ir hacia la causa de las causas»



En el informe final de la Comisión, publicado en agosto de 2008, se proponen tres recomendaciones generales:

1. Mejorar las condiciones de vida cotidianas2. Luchar contra la distribución desigual del poder, el

dinero y los recursos3. Medición y análisis del problema

• El proceso de incorporación de la violencia como problema de salud dentro de este modelo está en aún en proceso de definición



Investigación en violencia y salud colectiva

• La violencia no sólo es un problema de salud sino también social, de carácter complejo y gran impacto en diversas esferas de la vida humana incluyendo la salud individual y colectiva.

Modelo ecológico de la violencia

• Modelo más aceptado y difundido.

• Se basa a un modelo proveniente de la psicología evolutiva sobre el desarrollo y la educación infantil desarrollado por Uri Bronfenbrenner (1979) .

• Garbarino (1977) y Belsky (1980) lo aplican al tema del maltrato infantil.

Bronfenbrenner, U. 1979. The Ecology of Human Development: Experiments by Nature and Design. Cambridge, Mass.: Harvard University Press.Belsky, J. 1984. "The Determinants of Parenting: A Process Model." Child Development 55: 83-96.

Modelo ecológico del MI

• Retomado por la OMS, UNICEF y ONU para el estudio de la violencia hacia la infancia y otras modalidades como la familiar y de género (informes sobre violencia de la OMS de 2002 y 2006) y es el mismo que se usa en los informes del sector salud (Informe nacional, 2006).

•Pinheiro, PS. Informe Mundial sobre La Violencia Contra los Niños y Niñas, Naciones Unidas, Nueva York, 2006.•Secretaría de Salud. Informe Nacional sobre Violencia y Salud. México, DF: SSA; 2006.

OPS/OMS. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C., 2002.Pinheiro, PS. Informe Mundial sobre La Violencia Contra los Niños y Niñas, Naciones Unidas, Nueva York, 2006.



• Planteado por Cicchetti y Rizley en 1981.• Énfasis en la interacción entre los componentes

y niveles del modelo ecológico simple.– Disfunción en la interacción o en el sistema

relacional cuidador-niño-ambiente, por un balance negativo entre factores de riesgo (factores estresantes) vs factores protectores (factores de soporte) en un momento dado en el tiempo dentro de la unidad familiar en un entorno determinado.

Cicchetti, D.; Rizley, R. Developmental perspectives on the etiology, intergenerational transmission and sequelae of child maltreatment, new directions for Child development . Developmental Perspectives on Child Maltreatment, vol. 11, Pág. 31-56, 1981.

¿5ª generación? Total concreto, complejo, actualizado, crítico

4ª generación: Crítico (Azevedo, 2000)

3ª generación: Interactivos (Belsky, 1983)

2ª generación: Multidimensionales (Bronfrenebrenner, 1972)

1ª generación: Unidimensionales

Cantón y Cortés, 2002; Azevedo E, 2000

Crítica al modelo ecológico de violencia

• Marco de referencia positivista (empírico-analítico) • Apenas permite “fotografiar” la realidad: visión

estática, falaz y que enmascara el carácter conflictivo, dinámico e histórico de los procesos.

• Se basa en un concepto de causalidad asume una interdependencia universal, lineal y en todo caso unidireccional, ignorando que causa y efecto son momentos de conexión recíproca entre fenómenos que son al mismo tiempo contingentes e históricos.

Gamboa (1989: 91-116)


• No aborda la complejidad del fenómeno ni logra su aprehensión como una totalidad concreta.

• Es un intento de llevar hasta sus últimas consecuencias un modelo explicativo basado en factores de riesgo (causalidad lineal, determinismo, mecanicismo, positivismo, interactivisimo).

• Separación sujeto-objeto de conocimiento que inhabilitaría la aprehensión de la esencia del fenómeno. Faraone A. Maltrato infantil: y un estudio de caso . Editor Ediciones Trilce, Uruguay , 2000

Rina Milagros Ramis AndaliaI; Pedro Luis Sotolongo CodinaII. Aportes del pensamiento y las ciencias de la Complejidad al estudio de los determinantes de la salud. Rev. cub. salud pública vol.35 n.4 La Habana Oct./Dec. 2009


• Desconoce el papel determinante de otros elementos como:- Relaciones de poder, - Determinación histórico-social y la producción

• No incluye otros saberes como: - La teoría de la complejidad y la transdisciplinareidad

• La incorporación de estos elementos epistemológicos puede ayudar a reformular el problema encauzándolo por nuevos linderos Azevedo, M.A.; Guerra, V.N.A. (orgs.) (1993). Infância e violência doméstica: fronteiras do conhecimento. São Paulo: Cortez**. [6ª ed., 2011]

Rina Milagros Ramis AndaliaI; Pedro Luis Sotolongo CodinaII. Aportes del pensamiento y las ciencias de la Complejidad al estudio de los determinantes de la salud. Rev. cub. salud pública vol.35 n.4 La Habana Oct./Dec. 2009


• El desarrollo de “modelos” es parte de la concepción positivista de las ciencias

• Cada modelo tiene un trasfondo teórico que a su vez traduce un contexto ideológico determinado.

• Circunscribir el análisis únicamente en los modelos de la violencia ha limitado la necesaria reflexión de la teoría que lo sustenta y por tanto la discusión sobre la ideología y el paradigma que los respalda.

• Cuestionamiento al paradigma positivista prevaleciente hasta ahora.

Maltrato Infantil visto desde la Salud Colectiva

• Tratar como problema social con impacto en la salud pública y no como una enfermedad dentro del ámbito clínico [no sólo médico].

• Ampliar el llamado enfoque de la salud pública o de factores de riesgo.

• Abordar desde un enfoque colectivo y no solamente individual

Epidemiología crítica Ciencia Emancipadora e Interculturalidad Autor: Jaime Breilh. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2003. Colección Salud Colectiva

• Tomar en cuenta la complejidad de las relaciones entre individuo y sociedad (en el sentido más amplio).

• Contemplar a la familia como estructura que reproduce características de relación social presentes en el ámbito social más amplio y en particular la desigualdad socioeconómica, étnica, de género pero también generacional (epidemiología crítica).Epidemiología crítica Ciencia Emancipadora e Interculturalidad Autor: Jaime Breilh. Buenos

Aires: Lugar Editorial; 2003. Colección Salud Colectiva



• Opuesto al enfoque de que el individuo es la unidad básica de la sociedad y que esta se reduce a un mero epifenómeno.

• Aprehender la complejidad de la violencia como problema de salud pública sin reducirla a la condición de enfermedad.

Alberto Pellegrini Filho. La violencia y la salud pública. Rev Panam Salud Publica 1999


Nuevo paradigma en salud pública [salud colectiva]. Cuatro elementos clave:

1) Transdisciplinareidad: puentes entre campos disciplinarios distintos;

2) Complejidad: lograr un conocimiento efectivo de totalidades complejas sin recurrir a abstracciones simplificadoras;

3) Pluralidad: o sea, apertura que rechaza las presuposiciones monolíticas, los monopolios del pensamiento y las aproximaciones controladas.

4) Praxis o necesidad de que los hallazgos de la ciencia cristalicen en la práctica.Alberto Pellegrini Filho. La violencia y la salud pública. Rev Panam Salud Publica

1999

• Diseñar políticas que tomen en cuenta los factores que determinan la salud y reconocer el carácter esencialmente político y social de los problemas de salud de las colectividades.

• Articular los diversos sectores de la sociedad para reunir el poder necesario que permita promover cambios que lleguen a la raíz de los problemas.


• «El método para hacer frente a este desafío sólo puede ser el histórico-crítico»,

• «Para hacer una crítica ideológica (desmitificación) de las representaciones sobre el fenómeno provenientes de la cultura común de una sociedad dada (la conciencia ingenua) y de la cultura científica en el área (la conciencia instrumental).

Infância e Violência Doméstica: Fronteiras do Conhecimento. Maria Amélia Azevedo & Viviani N. de A. Guerra (Orgs.). São Paulo: Cortez, 1993.Laurell AC. Sobre la concepción biológica y social Del proceso salud-enfermedad. OPS/OMS, 1994



Cada vez es más claro que:• La violencia como problema

de salud se produce por la interrelación multidireccional y dialéctica entre lo biológico, psicológico y social que requiere un abordaje que tome en cuenta su carácter histórico social, transdisciplinario y complejo.

“El mundo no está hecho de átomos, está

hecho de historias...”

Eduardo Galeano1940-2015

Dr. Gabriel Pérez-Rendón

• Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado del Instituto Nacional de Pediatría

Doctorante en Ciencias en Salud Colectiva • Departamento de Medicina Social, Doctorado en Ciencias en Salud Colectiva

Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco

Health & Medicine

El maltrato infantil visto desde la salud colectiva, un punto de vista crítico del modelo ecológico. Presentación en la 9a Conferencia Internacional Latinoamericana-ISPCAN