El papel de las guías de práctica clínica en el abordaje del paciente con …

El papel de las guías de práctica clínica en el abordaje del paciente con

pluripatología

Pilar Román Sánchez

Presidente Sociedad Española Medicina InternaCo‐coordinadora Abordaje Cronicidad SNS

Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

21 de febrero de 2013


Proporción de pacientes con enfermedades crónicas

26%

74%

3 ó >3 enfermedades

1 ó 2 enfermedades


% de pacientes con limitaciones para las actividades diarias

415

28

4252

67

01020304050607080

Ninguna Una Dos Tres Cuatro 5+

Número de enfermedades crónicas

percen

t


The Lancet.May 10, 2012 DOI:10.1016/S0140‐6736(12)60240‐2

Encuesta andaluza salud 2007

50%

55%

69%

82%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Visitas médicas

Hospitalizaciones

Fármacos

Visitas domicilio

Porcentaje de servicios sanitarios consumidos por los pacientes crónicos

Source: Medical Expenditure Panel Survey,2000

Los pacientes con varias enfermedades crónicas son los mayores consumidores de servicios sanitarios


Población general

> 65 años (17%)Pacientes vulnerables (0,6%)

> 65 años (40%)

Pacientes vulnerables (23%)

Camas hospitalarias ocupadasGuías de Práctica Clínica y Pluripatología


ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE DE LA CRONICIDAD EN EL SNS


OBJETIVO 12

Garantizar intervenciones sanitarias efectivas, seguras, eficientes, sostenibles y

proporcionadas, basadas en la mejor evidencia científica

disponible

REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIAGuías de Práctica Clínica y Pluripatología

OBJETIVO 12Intervenciones seguras, eficientes, sostenibles


REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIAGuías de Práctica Clínica y Pluripatología OBJETIVO 13

Optimizar la terapia farmacológica en los pacientes con tratamientos crónicos, con

especial atención a los pacientes polimedicados

OBJETIVO 13Optimizar la terapia farmacológica



Las guías clínicas se basan en las evidencias de los ensayos

Combinar recomendaciones puede resultar peligroso y gravoso para los pacientes

Pero…


Pero…

No es fácil comparar el beneficio neto de cada uno de los tratamientosde las diferentes guías para seleccionar los imprescindibles, especialmente

para los tratamientos preventivos

Las recomendaciones pueden ser contradictorias o imposibles de seguir por cierto tipo de pacientes

La polifarmacia es una importante consecuencia de seguir recomendaciones de múltiples guías, especialmente en los

pacientes frágiles

This review suggests that adhering to current CPGs in caring for an older person with several comorbidities may have undesirable effects. Basing standards for quality of care and pay for performance on existing CPGs could lead to inappropriate judgment of the care provided to older individuals with complex comorbidities and could create perverse incentives that emphasize the wrong aspects of care for this population and diminish the quality of their care.Developing measures of the quality of the care needed by older patients with complexcomorbidities is critical to improving their care.

Boyd CM, JAMA. 2005 Aug 10;294(6):716‐24.


Clinical practice guidelines and quality of care for olderpatients with multiple comorbid diseases: implications

for pay for performance.

Guías de Práctica Clínica y Pluripatología ‐ Alrededor del 20% de pacientes en la población reciben más de 10 fármacos

‐ Recibir múltiples fármacos se asocia a falta de adherencia, mayor probabilidadde recibir medicación inapropiada y dificultad de financiación

‐ Aumenta exponencialmente la probabilidad de efectos adversos tantoespecíficos como generales (caídas, pérdida de peso, deterioro cognitivo)

‐ Los efectos adversos se producen en un 5‐35% y son responsables del 10% de lashospitalizaciones

Steinman et al. JAMA 2011


BMJ 2011;342:d3514 doi: 10.1136/bmj.d3514Bruce Guthrie

BMJ 2011;342:d3514 doi: 10.1136/bmj.d3514Bruce Guthrie et al.


High risk prescribing in primary care patients particularly vulnerable to adverse drug events: cross sectional population database analysis in Scottishgeneral practice

Varón de 78 años, obeso, diabético, hipertenso, fibrilación auricular permanente,EPOC estadio III fenotipo bronquitis agudizador, Insuficiencia renal estadio 2.

Independiente para las actividades de la vida diaria. No alteración cognitiva.Buen apoyo social.

Ingresa por Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Cateterismo: lesión de dos vasos . Se implantan dos stents farmacoactivos.


CASO CLÍNICO DE TODOS LOS DIAS

HbA1c < 8,5 %HbA1c < 8,5 %HbA1c ≥ 8,5 %HbA1c ≥ 8,5 %

Metformina (1)

No se alcanza el objetivo de HbA1c *

Metformina+ IDPP4

+ Insulina basal

Metformina+ IDPP4

+ sulfonilurea o glinida

Metformina + Insulinoterapia intensiva

AsintomáticoHiperglucemiasintomática

o HbA1c ≥ 9,5%

Insulina basal+ Metformina


Metformina + IDPP4

IDPP4 (2) (3)

sulfonilurea(4)

o glinida(5)

Metformina + sulfonilurea o glinida o análogos GLP-1(6)

IDPP4 + sulfonilurea o glinidaSulfonilurea o glinida + análogos

GLP-1

IDPP4 (7)

+ sulfonilurea o glinida+ Insulina basal

Alternativas



Pacientes frágiles : 7,6 ‐8,5 %Pacientes no frágiles: 7‐7,5%

Mod

ifica

cion

es d

el e

stilo

de

vida

(Die

ta y

eje

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io)

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ifica

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Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano

Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)Modificaciones del estilo de vidaModificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)

Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)Modificaciones del estilo de vidaModificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)M

odificaciones del estilo de vida(D

ieta y ejercicio)

Modificaciones del estilo de vida

Modificaciones del estilo de vida

(Dieta y ejercicio

)

Considerar como única terapia inicial las modificaciones del estilo de vida

(Dieta y ejercicio)

Considerar como Considerar como úúnica terapia inicial las nica terapia inicial las modificaciones del estilo de vidamodificaciones del estilo de vida

(Dieta y ejercicio)

Hipertensión arterialGuías de Práctica Clínica y Pluripatología

Fibrilación auricularGuías de Práctica Clínica y Pluripatología

EPOCGuías de Práctica Clínica y Pluripatología

Varón de 78 años, obeso, diabético, hipertenso, fibrilación auricular permanente,EPOC estadio III fenotipo bronquitis agudizador, Insuficiencia renal estadio 3.

Independiente para las actividades de la vida diaria. No alteración cognitiva.Buen apoyo social

Ingresa por Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Cateterismo: lesión de dos vasos . Se implantan dos stents farmacoactivos.

Tratamiento habitual:

metformina, lenagliptina, glicazidaolmesartan + hidroclorotiazida, diltiazemAcenocumarolLAMA + LABA + CI + roflumilastbenzodiacepinas


SCASEST con ACTPGuías de Práctica Clínica y Pluripatología


¿AAS + Clopidogrel + Sintrom?

Risk was 4.1% in one validation study and 1.88 bleeds per 100 patient‐years in another validation study

Letter Clinical Characteristic Points Awarded

H Hypertension 1

A Abnormal renal and liver function (1 point each) 1 or 2

S Stroke 1

B Bleeding 1

L Labile INRs 1

E Elderly 1

D Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2

Maximum possible score is 9

Cardiopatía isquémicaGuías de Práctica Clínica y Pluripatología


TRATAMIENTO HABITUAL:metformina, lenagliptina, glicazidaolmesartan + hidroclorotiazida, diltiazemAcenocumarolLAMA, LABA + CI, roflumilastbenzodiacepinas

10 fármacos

AÑADIR:

AAS, IBP, clopidogrel,betabloqueante (retirar diltiazem),estatina.

¡14 fármacos!

Criterios BEERS modificados/STOPP START

Conocemos el beneficio de mantener una TA en <140/90 para mayores de 80 años pero ¿sabemos qué beneficio aportará un nuevo fármaco si el

paciente lleva ya 10?

Control de hemorragias, TA, diabetes, función renal, frecuencia cardiacaFORMACIÓN EN AUTOCUIDADO, DIETA, EJERCICIO

¿ Y si empeora la función renal?

¿Y si aparece otra enfermedad ej. Insuficiencia cardiaca?

¿Y si presenta dolor por osteoartrosis?

¿Y cuando avance la EPOC?

¿Y si aparece depresión?

¿Y si aparece deterioro cognitivo?

¿Y si se producen caídas?

¿Qué hacer cuando se considere una expectativa de vida de 6‐12 meses?Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

Primary Care Clinicians’ Experiences With Treatment DecisionMaking for Older Persons With Multiple ConditionsTerri R. Fried, MD; Mary E. Tinetti, MD; Lynne Iannone, MA

Arch Intern Med. 2011;171(1):75‐80.

‐ Dudas sobre la adherencia al tratamiento en regímenes tan complejos

‐ Variabilidad entre los profesionales acerca de los riesgos‐beneficios deaplicar las guías específicas de enfermedad

‐ Variabilidad en el modo de afrontar la valoración de los riesgos‐beneficios de las guías específicas de enfermedad

‐ Dificultad para integrar al paciente en las decisiones

‐ Barreras añadidas: expectativas no reales del paciente y la familia;indicadores de calidad cuestionables; visión parcial de los especialistasde órgano; falta de tiempo y de incentivos.




¿Qué necesitamos?

‐ Nuevas guías que apoyen el inicio y cese de los tratamientos en los pacientes con varias enfermedades

‐ Que crucen las evidencias disponibles de las enfermedades más prevalentesde forma estructurada y accesible

‐ En formato electrónico, disponibles en el punto de asistencia, con entradas múltiples

‐ Que contemplen situaciones especiales (caídas, demencia, dolor etc.) y expectativa de vida

‐ Que especifiquen beneficio neto esperado al tomar una decisión (NNT)


¡Ya estamos en ello!

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