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Conceptos actuales sobre embarazo.
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““EMBARAZOEMBARAZODEDE
RIESGO”RIESGO”
Dr. Manuel Ayala Dr. Manuel Ayala Tamés.Tamés.
ALTO
ALTO
OBJETIVOSOBJETIVOS
Mencionar las principales complicaciones del Mencionar las principales complicaciones del embarazo.embarazo.
Considerar las diferentes posibilidades diagnósticas.Considerar las diferentes posibilidades diagnósticas.
Proponer métodos evaluadores y correctivos de Proponer métodos evaluadores y correctivos de anormalidades previsibles.anormalidades previsibles.
Emitir conclusiones respecto a la profilaxis Emitir conclusiones respecto a la profilaxis obstétrica médico quirúrgica.obstétrica médico quirúrgica.
RIESGO:RIESGO: Posibilidad Posibilidad
de que de que ocurra un ocurra un evento.evento.
Definición del Definición del riesgo riesgo
gestacional:gestacional:
““Es aquel embarazo que tiene, ó que Es aquel embarazo que tiene, ó que probablemente tenga estados probablemente tenga estados
concomitantes con la gestación, nacimiento concomitantes con la gestación, nacimiento ó puerperio que pueda elevar el peligro ó puerperio que pueda elevar el peligro para la conservación de la salud de la para la conservación de la salud de la
madre, del feto ó de ambos”madre, del feto ó de ambos”
Evaluación del riesgoEvaluación del riesgo
Cuales factores de Cuales factores de RIESGORIESGO existen? existen? Cual es la magnitud del Cual es la magnitud del riesgoriesgo?? Como pueden Como pueden afectarafectar al embarazo? al embarazo? Tiene Tiene tratamientotratamiento?? Puede darse manejo Puede darse manejo PROFILACTICOPROFILACTICO?? Hay Hay complicacionescomplicaciones?? Es un embarazo de Es un embarazo de “RIESGO”, “RIESGO”, pero de pero de
evolución evolución normal?normal?
CRONOLOGIA: CRONOLOGIA: Músico / NomenclaturaMúsico / Nomenclatura
EMBARAZO COMPLICADOEMBARAZO COMPLICADO EMBARAZO DE EMBARAZO DE ALTOALTO RIESGO RIESGO
MEDICINAMEDICINAMATERNOMATERNO
FETALFETAL
HOY NOMENCLATURAHOY NOMENCLATURA
AMBIENTE DE INFLUENCIAAMBIENTE DE INFLUENCIA
MICROAMBIENTE
MACROAMBIENTE
MATROAMBIENTE
Factores de riesgo:Factores de riesgo:
GestacionalesGestacionales
FetalesFetales
AmbientalesAmbientales
SocialesSociales
MOMENTOS DE COMPLICACIONMOMENTOS DE COMPLICACION DE UN EMBARAZO DE UN EMBARAZO
EMBARAZO
PARTO
PUERPERIO
Causas deCausas de complicación complicación
%, 33.3
%, 33.3
%, 33.3
Previsible
?
Imprevisible
?
CAUSASCAUSAS FACTIBLES FACTIBLES
ETIOLOGICA DIRECTA.ETIOLOGICA DIRECTA.
PREDISPONENTE.PREDISPONENTE.
CONCOMITANTE.CONCOMITANTE.
DESENCADENANTESDESENCADENANTES
Complicaciones del Complicaciones del embarazoembarazo
Estado deSalud
Condiciones predisponentes y porcentaje aproximado.
Sano 90 %, embarazo sin complicaciones.
Sufrimiento Crónico
5-7 %, Preeclampsia, Cardiopatías, asma, desnutrición, etc.
Sufrimiento Agudo 2 % Desprendimiento placentario, accidentes de cordón, etc.
Sufrimiento Crónico agudizado
1 % Enfermedades maternas mas complicaciones agudas de la oxigenación
fetal.
Muerto Menos del 0.5 % en segunda mitad del embarazo.
ACOG, 2001.ACOG, 2001.
EVOLUCION GENERAL DE EVOLUCION GENERAL DE PACIENTE OBSTETRICAPACIENTE OBSTETRICA
La mayor parte de La mayor parte de los embarazos son los embarazos son normales.normales.
La principal causa La principal causa de complicaciones de complicaciones son enfermedades son enfermedades maternas.maternas.
““No siempre son No siempre son previsibles las previsibles las complicaciones”.complicaciones”.
90
5
4
1NORMAL
SUFR.FET.CRONICO
SUFR.FET.AGUDO
MUERTE
Complicaciones Complicaciones mas frecuentes del embarazo:mas frecuentes del embarazo:
Infecciones: Infecciones: Urinarias, vaginales Urinarias, vaginales y obstétricas.y obstétricas.
Hemorragias: Hemorragias: Obstétricas y no.Obstétricas y no.
Aborto.Aborto. Muerte fetal.Muerte fetal. Retardo de Retardo de
crecimiento fetal.crecimiento fetal.
Inmunización feto-Inmunización feto-materna.materna.
Nacimiento Nacimiento prematuro y post-prematuro y post-término.término.
Malformaciones Malformaciones fetales.fetales.
Embarazo múltiple.Embarazo múltiple. Preeclampsia.Preeclampsia. Otras.Otras.
Factores Maternos de RiesgoFactores Maternos de Riesgo
Edad:Edad: Menos de l5 y mas de 35 años. Menos de l5 y mas de 35 años.
Paridad:Paridad: Primer embarazo / mas de cinco. Primer embarazo / mas de cinco.
Peso:Peso: Menos de 45 kilos / mas de 90 kilos. Menos de 45 kilos / mas de 90 kilos.
Enfermedades:Enfermedades: Varias. Varias.
Evaluadores de riesgo:Evaluadores de riesgo:Documentos.Documentos.
CARNE PERINATALCHILENO
Control Control Prenatal en Prenatal en
Estados Estados UnidosUnidos
ANTECEDENTES DE ANTECEDENTES DE “RIESGO”“RIESGO”
Antecedentes obstétricos Antecedentes obstétricos de riesgo:de riesgo:
Partos complicados y cirugía obstétrica Partos complicados y cirugía obstétrica previa.previa.
Embarazos con amenorrea prolongado Embarazos con amenorrea prolongado ó prematurez.ó prematurez.
Pérdidas fetales.Pérdidas fetales. Malformaciones congénitas.Malformaciones congénitas. Infecciones.Infecciones. Sangrados obstétricos.Sangrados obstétricos.
Antecedentes sociales de Antecedentes sociales de riesgoriesgo
Nivel socioeconómico extremo.Nivel socioeconómico extremo. Grado educativo bajo.Grado educativo bajo. Familia numerosa.Familia numerosa. Dinámica de familia anormal (madre Dinámica de familia anormal (madre
soltera, divorcios, etc.)soltera, divorcios, etc.) Ideas “Mágicas”.Ideas “Mágicas”.
Enfermedad trofobástica Enfermedad trofobástica gestacionalgestacional
Descartar nueva enfermedad Descartar nueva enfermedad trofoblástica persistente.trofoblástica persistente.
Posibilidad de malignidad.Posibilidad de malignidad. Conocer evolución del embarazo Conocer evolución del embarazo
tempranamente y excluir tempranamente y excluir complicaciones de tipo tumoral.complicaciones de tipo tumoral.
Enfermedades neoplásicas:Enfermedades neoplásicas:diagnóstico y conducta.diagnóstico y conducta.
Buscar intencionalmente neoplasias Buscar intencionalmente neoplasias cervicales, mamarias y ováricas.cervicales, mamarias y ováricas.
Permitir a un grupo médico considerar los Permitir a un grupo médico considerar los riesgos y ventajas de seguir embarazo riesgos y ventajas de seguir embarazo hasta viabilidad y su mejor vía de hasta viabilidad y su mejor vía de nacimiento.nacimiento.
Si hay tumoración evaluar el impacto Si hay tumoración evaluar el impacto sobre el embarazo y la madre.sobre el embarazo y la madre.
Sangrados durante el Sangrados durante el embarazoembarazo
Identificar el origen.Identificar el origen. Cuantificar la magnitud.Cuantificar la magnitud. Conocer la edad gestacional.Conocer la edad gestacional. Evaluar el compromiso fetal y Evaluar el compromiso fetal y
materno.materno. Placenta previa?Placenta previa? DPPNI?DPPNI? Cervicovaginitis?Cervicovaginitis?
Edad gestacional Edad gestacional inciertaincierta
El 30 % de las embarazadas El 30 % de las embarazadas desconocen edad gestacional.desconocen edad gestacional.
La edad gestacional permite conocer el La edad gestacional permite conocer el tiempo oportuno para nacimiento.tiempo oportuno para nacimiento.
La amenorrea prolongada puede La amenorrea prolongada puede incrementar riesgo de óbito.incrementar riesgo de óbito.
La obesidad y desnutrición pueden La obesidad y desnutrición pueden sugerir edades gestacionales inciertas.sugerir edades gestacionales inciertas.
Ruptura prematura de Ruptura prematura de membranasmembranas
Pronostico dependiendo de la edad Pronostico dependiendo de la edad gestacional, presentación del producto, gestacional, presentación del producto, lugar de atención, tiempo de ruptura y de lugar de atención, tiempo de ruptura y de infecciones concomitantes.infecciones concomitantes.
Siempre buscar un diagnóstico de certeza.Siempre buscar un diagnóstico de certeza. El manejo conservador es controvertido.El manejo conservador es controvertido. La profilaxis con antibióticos y esteroides La profilaxis con antibióticos y esteroides
debe particularizarse.debe particularizarse.
Malformaciones Malformaciones fetalesfetales
La malformación es La malformación es compatible con la compatible con la vida?vida?
Como se hizo el Como se hizo el diagnóstico de diagnóstico de certeza?certeza?
Es única ó múltiple?Es única ó múltiple? Se debe de Se debe de
interrumpir el interrumpir el embarazo?embarazo?
Legalmente se ha Legalmente se ha firmado de firmado de enterados familiares enterados familiares y paciente?y paciente?
Puede derivarse a Puede derivarse a otro nivel de otro nivel de atención?atención?
Tiene tratamiento Tiene tratamiento neonatal ó prenatal?neonatal ó prenatal?
Diabetes y embarazoDiabetes y embarazo
Incrementa malformaciones, Incrementa malformaciones, polihidramnios, malformaciones, polihidramnios, malformaciones, inmadurez pulmonar, prematurez, etc.inmadurez pulmonar, prematurez, etc.
Debe manejarse conjuntamente con Debe manejarse conjuntamente con endocrinólogo.endocrinólogo.
No implica necesariamente cesárea.No implica necesariamente cesárea. Considerar al terminar posibilidad de Considerar al terminar posibilidad de
anticoncepción definitiva.anticoncepción definitiva.
Embarazo múltipleEmbarazo múltiple
La sospecha clínica justifica La sospecha clínica justifica ultrasonido.ultrasonido.
Incrementa riesgo de nacimiento Incrementa riesgo de nacimiento prematuro.prematuro.
Mas frecuente preeclampsia.Mas frecuente preeclampsia. La resolución del embarazo La resolución del embarazo
dependerá de análisis particular de dependerá de análisis particular de cada caso.cada caso.
Enfermedad Enfermedad hemolítica antenatalhemolítica antenatal
Conocer tipo y Rh en todas las pacientes y su Conocer tipo y Rh en todas las pacientes y su esposo.esposo.
Si es Si es RH NEGATIVORH NEGATIVO protocolo individualizado. protocolo individualizado.
Si es isoinmunizada manejar en tercer nivel.Si es isoinmunizada manejar en tercer nivel.
Aplicar gammaglobulina en pacientes que se Aplicar gammaglobulina en pacientes que se justifique (No isoinmunizadas).justifique (No isoinmunizadas).
Preeclampsia
Identificar pacientes de riesgo.Identificar pacientes de riesgo. Diagnosticar tempranamente.Diagnosticar tempranamente. Uso aspirina profiláctico.Uso aspirina profiláctico. Manejo individualizado.Manejo individualizado. Cuidado de progreso a agravamiento Cuidado de progreso a agravamiento
y otras complicaciones.y otras complicaciones. Su evolución es impredecible.Su evolución es impredecible.
Muerte fetal
Hacer diagnóstico de certeza.Hacer diagnóstico de certeza. Prevenir complicaciones Prevenir complicaciones
principalmente hematológicas.principalmente hematológicas. Resolver idealmente por vía vaginal.Resolver idealmente por vía vaginal. Uso de prostaglandinas, occitocina y a Uso de prostaglandinas, occitocina y a
veces hasta histerotomía.veces hasta histerotomía. Considerar futuros embarazos ante Considerar futuros embarazos ante
diagnóstico de causa desconocida.diagnóstico de causa desconocida.
CardiopatíasCardiopatías
90 % adquiridas, 10 % congénitas.90 % adquiridas, 10 % congénitas. Frecuencia de 1 a 3 % de los Frecuencia de 1 a 3 % de los
embarazos.embarazos. Pronóstico depende de cada caso.Pronóstico depende de cada caso. Por lo menos escuchar ruidos cardiacos Por lo menos escuchar ruidos cardiacos
en exploración general de la en exploración general de la embarazada.embarazada.
PREVENCIONPREVENCION
““Bases lógicas de previsión”Bases lógicas de previsión”
Si algo puede pasar, debo saber “Si algo puede pasar, debo saber “queque”, ”, para prevenir que no pase.para prevenir que no pase.
Si no pasa, de todos modos estaba ya Si no pasa, de todos modos estaba ya preparado por si pasaba.preparado por si pasaba.
Si pasa y no lo tenía previsto, tengo Si pasa y no lo tenía previsto, tengo responsabilidadresponsabilidad por exceso de por exceso de confianza.confianza.
Si no pasa y no lo tenía previsto, que Si no pasa y no lo tenía previsto, que “Buena suerte”.“Buena suerte”.
Complicaciones detectables Complicaciones detectables del embarazo:del embarazo:
Algunas infecciones.Algunas infecciones. Incontinencia cervical.Incontinencia cervical. Retardo de Retardo de
crecimiento fetal.crecimiento fetal. Anomalías en sitio de Anomalías en sitio de
inserción placentaria.inserción placentaria. Ciertas Ciertas
malformaciones.malformaciones. Algunas anomalías Algunas anomalías
estructurales.estructurales.
Embarazo múltiple.Embarazo múltiple. Miomatosis uterina.Miomatosis uterina. Alteración cuantitativa Alteración cuantitativa
de líquido amniótico.de líquido amniótico. Enfermedades Enfermedades
autoinmunes.autoinmunes. Isoinmunización.Isoinmunización. Preeclampsia.Preeclampsia. Malformaciones Malformaciones
uterinas y vaginales.uterinas y vaginales.
Complicaciones de difícil Complicaciones de difícil deteccióndetección
Malformaciones Malformaciones congénitas menores.congénitas menores.
Ciertas anomalías Ciertas anomalías de cordón umbilical.de cordón umbilical.
Acretismo Acretismo placentario.placentario.
Embarazo ectópico Embarazo ectópico temprano.temprano.
Cardiopatías.Cardiopatías.
Ruptura de Ruptura de membranas “alta”.membranas “alta”.
Sufrimiento fetal Sufrimiento fetal crónico.crónico.
Corioamnioitis.Corioamnioitis.
Evolución de las Evolución de las complicacionescomplicaciones del embarazo: del embarazo:
Una complicación gestacional puede ser Una complicación gestacional puede ser manejada tempranamente si se detecta manejada tempranamente si se detecta en forma precoz en forma precoz con certezacon certeza..
Si se maneja tardíamente puede Si se maneja tardíamente puede producir otra complicación mas grave.producir otra complicación mas grave.
Si no se trata puede estabilizarse ó Si no se trata puede estabilizarse ó empeorarse.empeorarse.
Las complicaciones del embarazo no se Las complicaciones del embarazo no se curan curan ““mágicamente”mágicamente”..
Por que no se detectan todas Por que no se detectan todas las complicaciones del las complicaciones del
embarazo?embarazo? Porque no se buscan.Porque no se buscan. Porque no se piensa en ellas.Porque no se piensa en ellas. Porque ciertas complicaciones tienen Porque ciertas complicaciones tienen
pocas manifestaciones.pocas manifestaciones. Porque algunas son poco frecuentes.Porque algunas son poco frecuentes. Porque no se apoya en métodos Porque no se apoya en métodos
paraclínicos. paraclínicos. Por exceso de confianza.Por exceso de confianza.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
METODOS EVALUADORESMETODOS EVALUADORESDEL EMBARAZODEL EMBARAZO
Observación clínica.Observación clínica. Ultrasonografía.Ultrasonografía. Exámenes de laboratorio: Perfil de Exámenes de laboratorio: Perfil de
embarazo, determinaciones hormonales.embarazo, determinaciones hormonales. Estudios bioquímicos de líquido amniótico.Estudios bioquímicos de líquido amniótico. Estudios histopatológico (biopsia de Estudios histopatológico (biopsia de
vellosidades coriales).vellosidades coriales). Cardiotocografía.Cardiotocografía.
EVALUACION CLINICAEVALUACION CLINICA Medición de: peso, tensión arterial y volumen Medición de: peso, tensión arterial y volumen
uterino.uterino. Descripción de: situación, presentación y Descripción de: situación, presentación y
posición.posición. Observación de: Secreciones vaginales.Observación de: Secreciones vaginales. Mención de otros parámetros: Edema, Mención de otros parámetros: Edema,
movimientos fetales y signos anormales.movimientos fetales y signos anormales. Conclusión clínica de normalidad ó de Conclusión clínica de normalidad ó de
presunción de enfermedad.presunción de enfermedad.
ULTRASONOGRAFIAULTRASONOGRAFIA
““Método útil para corroborar estado Método útil para corroborar estado de normalidad ó de enfermedad de normalidad ó de enfermedad sugerido por la clínica “.sugerido por la clínica “.
Justificado en la mayoría de los Justificado en la mayoría de los embarazos, incluso de bajo riesgo.embarazos, incluso de bajo riesgo.
En casos especiales, usar: Doppler, En casos especiales, usar: Doppler, color e incluso tercera dimensión.color e incluso tercera dimensión.
<<El diagnóstico lo hace el El diagnóstico lo hace el observador, no el equipoobservador, no el equipo>.>.
Exámenes de laboratorio:Exámenes de laboratorio:
HGC para HGC para diagnóstico o diagnóstico o seguimiento del seguimiento del embarazo.embarazo.
Lactógeno Lactógeno placentario y placentario y estriol seriado.estriol seriado.
Glucosa.Glucosa. Hormonas Hormonas
tiroideastiroideas..
Básicos: BH, EGO, Tipo Básicos: BH, EGO, Tipo y RH.y RH.
Especiales: Cultivos de Especiales: Cultivos de orina.orina.
Otros: Líquido Otros: Líquido amniótico.amniótico.
ESTUDIOS ESPECIALESESTUDIOS ESPECIALES
LIQUIDO LIQUIDO AMNIOTICO:AMNIOTICO: Madurez Madurez
pulmonar.pulmonar. Pigmentos Pigmentos
bilirrubina.bilirrubina. Genético Genético
(anomalías (anomalías cromosómicas)cromosómicas)
Meconio.Meconio.
Otros:Otros:
- - -VIH.-VIH.
- AlfafetoproteinasAlfafetoproteinas- Citología cervico-Citología cervico-
vaginal.vaginal.- Biopsia de Biopsia de
vellosidades vellosidades coriales.coriales.
CARDIOTOCOGRAFIACARDIOTOCOGRAFIA
Método electrónico evaluador de comportamiento Método electrónico evaluador de comportamiento cardiaco ante actividad fetal y presiones externas.cardiaco ante actividad fetal y presiones externas.
Útil para determinar Bienestar fetal ó tolerancia Útil para determinar Bienestar fetal ó tolerancia placentaria para trabajo de parto.placentaria para trabajo de parto.
Justificable en embarazos complicados y de riesgo Justificable en embarazos complicados y de riesgo a patología PRE ó TRANS nacimiento.a patología PRE ó TRANS nacimiento.
Implica conocimientos de interpretación y equipo Implica conocimientos de interpretación y equipo adecuado.adecuado.
EMBARAZO
NORMAL DE RIESGO COMPLICADO
PRENATAL ESTUDIOS ESPECIALES MANEJO ESPECIAL
FLUJOGRAMAFLUJOGRAMA
Soluciones profilácticasSoluciones profilácticas en el embarazo en el embarazo
Tener un control prenatal acorde al Tener un control prenatal acorde al grado de Riesgo Gestacional.grado de Riesgo Gestacional.
Exámenes paraclínicos justificados.Exámenes paraclínicos justificados. Ultrasonografía básica en Ultrasonografía básica en TODOSTODOS los los
embarazos.embarazos. Uso de ácido fólico en primer trimestre Uso de ácido fólico en primer trimestre
del embarazo.del embarazo. Estudios especiales en “ALTO RIESGO”.Estudios especiales en “ALTO RIESGO”.
Puntos de ControversiaPuntos de Controversia
Como clasificar el Como clasificar el grado de RIESGO.grado de RIESGO.
Realización de Realización de Ultrasonidos a Ultrasonidos a todos los todos los embarazos.embarazos.
Uso continuo de Uso continuo de medicamentos: medicamentos: Calcio, hierro, Calcio, hierro, vitaminas, etc.vitaminas, etc.
Cesárea anterior, Cesárea anterior, cesárea siempre.cesárea siempre.
Cardiotocografía de Cardiotocografía de rutina PRE y TRANS rutina PRE y TRANS parto.parto.
Estudios genéticos Estudios genéticos de líquido de líquido amniótico.amniótico.
CONCLUSIONES ICONCLUSIONES I
La mayor parte de los embarazos son de La mayor parte de los embarazos son de evolución normal.evolución normal.
El riesgo a complicaciones del embarazo El riesgo a complicaciones del embarazo en algunos casos es predecible.en algunos casos es predecible.
Los métodos paraclínicos deben Los métodos paraclínicos deben utilizarse cuando están justificados.utilizarse cuando están justificados.
Cada parámetro evaluador debe de Cada parámetro evaluador debe de analizarse particularmente.analizarse particularmente.
CONCLUSIONES IICONCLUSIONES II
No siempre se pueden evitar las No siempre se pueden evitar las complicaciones feto-maternas.complicaciones feto-maternas.
El momento y vía de resolución del El momento y vía de resolución del embarazo deben basarse en evidencias embarazo deben basarse en evidencias clínicas.clínicas.
Las medidas expectantes apoyadas por Las medidas expectantes apoyadas por los adelantos médicos actuales son los los adelantos médicos actuales son los principios básicos de buen pronóstico.principios básicos de buen pronóstico.
El embarazo es la época El embarazo es la época FISIOLOGICA de la mujer FISIOLOGICA de la mujer
durante la cual se encuentradurante la cual se encuentramas expuesta a riesgos mas expuesta a riesgos
de su salud.de su salud.
COLOFONCOLOFON
La mejor manera de hacer un buenLa mejor manera de hacer un buenManejo de Manejo de Complicaciones del Embarazo Complicaciones del Embarazo
es:es:
Detectando, cuidando,Detectando, cuidando,y resolviendo.y resolviendo.
Dr. Manuel Ayala Tamés.Dr. Manuel Ayala Tamés.
http://www.slideshare.net/http://www.slideshare.net/ayalamanuelayalamanuel