Feto en feto

Gemelos parásitos externos

Gemelos conjuntos

GEMELISMO ANÓMALO

Gemelos monocigóticos. 1 en 60 mil. Simétricos o asimétricosDx por ecografía en 2do trimestre. Nacimiento por cesárea.Tx Qx si los órganos no son compartidos

Feto con malformaciones, o partes fetales adheridas a un feto“normal”.

El desarrollo del gemelo parásito suele detenerse en el 1er trimestre.

ANASTOMOSIS VASCULARES

Síndrome de transfusión feto-fetal

• Gestación monoamniótica. • Anastomosis arteriovenosas generan flujo

de un gemelo a otro.

Retraso del crecimientoAnemiaHipovolemia

HipervolemiaInsuficiencia cardíaca congestivaHipertensión

Aumento de diuresis → Polihidramnios

Polihidramnios → Riesgo de parto prematuro

Tx. Extracción seriada de líquido amnióticoAblación intrauterina con láser

Gemelo acardíaco

Sangre pasa a los vasos ilíacos → flujo a la porción inferior del cuerpoAlteraciones del crecimiento de la parte superior

Cardiomegalia e insuficiencia cardíaca en el donadorTx. Interrupción de la anastomosis con radiof.

GEMELOS DISCORDANTES

Causa más frecuente= transfusión intragemelar Se toma al gemelo más grande como índice Mortalidad perinatal proporcional a la diferencia de pesos

Gemelos monocigóticos

Gemelos dicigóticos

Anastomosis vascular

Factores diversos, diferente potencial genético,implantación no optima de la placenta, lesiones placentarias

Diagnóstico Diferencia de perímetro abdominal de 20mm, o peso de 30%

MUERTE DE UN FETO- ÓBITO

• ˃Gestaciones numerosas• Difícil de pronosticar • Se recomienda el parto de los fetos restantes• Evaluar motivo de la muerte fetal (materna o fetal)

Feto sobreviviente: -Hipotensión-Fenómenos embólicos-Coagulación intravascular diseminada

• Conducta expectante• Transfusión intrauterina de rescate

• Reducir tasas de morbilidad y mortalidad

• Prevenir el nacimiento de neonatos muy prematuros

• Identificar restricción del crecimiento fetal y que los fetos afectados nazcan antes de hallarse moribundos

• Evitar traumatismo fetal durante trabajo de parto y parto

• Asistencia neonatal experta

• DIETA

• ↑ Requerimientos nutricionales

• Incrementarse 300 Kcal/día

• 60 – 100 mg/día de HIERRO

• 1 mg/día de ÁCIDO FÓLICO

• HIPERTENSIÓN

• 20% embarazo gemelar

• Riesgo 2 a 3 veces mayor

• Preeclampsia 2.6 veces mayor

• 56% Sx. De HELLP

• HIPERTENSIÓN

o“Con la gestación MULTIFETAL se presenta hipertensión con MÁS FRECUENCIA y tiende a aparecer a una etapa MÁS TEMPRANA y a ser MÁS GRAVE”

• DIABETES GESTACIONAL

• Cada feto adicional ↑ 1.8 veces el riesgo de DG

• Gemelar 3-6%

• Triple 22-39%

• VIGILANCIA PRENATAL

oExploraciones ecográficasoCrecimiento fetal

oVolumen de líquido amniótico

OLIGOHIDRAMNIOS

• Medición de TA y Análisis de Orina

• Pruebas de bienestar fetal

oPrueba sin estrés o perfil biofísico*

oComplicaciones inherentes a embarazos múltiples

oDificultades técnicas para distinguir a los fetos

oEstudiar cada feto por separado

• 50% Embarazos gemelares

• 75% Trillizos

• 90% Cuatrillizos

• REPOSO EN CAMA• ¿Hospitalización?

• Limitaciones en la actividad física

• Turnos de trabajo reducidos

• Consultas médicas frecuentes

• Exploraciones ecográficas

NO prolonga duración de gestación

Aumento en crecimiento y Peso

• Tratamiento tocolítico- Edema pulmonar

• Progesterona - Inefectiva

• Corticoesteroides para la maduración pulmonar - Menor eficacia, un solo ciclo

• Cerclaje cervicouterino- ↑ Mortalidad perinatal- No disminuye el Parto prematuro

• PRONÓSTICO DEL PARTO PREMATURO

• Longitud del cuello uterino MENOR a 25mm a las 24 semanas → nacimiento antes de 32 sdg

• Elevación de fibronectina fetal a las 28 semanas50 ng/ml

Maduración Pulmonar

• Lecitina-esfingomielina

• 2.0 a las 32 sdg

RPM

• Trabajo de parto antes 1.1 días

Parto tardío de un segundo gemelo

• 1 – 3 semanas después

• Infección, anomalías congénitas ydesprendimiento de placenta

• Complicaciones: Indicaciones de cesárea segundo gemelo.

- Disfunción contráctil uterina

- Presentación Anómala

- Prolapso del Cordón Umbilical

- Separación prematura de placenta

- Hemorragia posparto inmediata

• Presentación Cefalocefálica

- Gemelo dilata el cuello uterino

- Primero es cefálico: Parto espontáneo o con fórceps

Presentación Cefálica-No cefálica

Controvertida

Parto vaginal del gemelo inicial seguido de la extracción de nalgas del segundo gemelo:

- Hospitalizaciones maternas y neonatales más breves

- Menor dificultad respiratoria y menos infecciones

Presentación de nalgas

- Feto excesivamente grande y cabeza más grande que

canal de parto

- El feto es lo suficientemente pequeño: Extremidades y

tronco pueden nacer a través de un cuello uterino con

borramiento y dilatación inadecuados:

* Cabeza por encima del cuello uterino

- El cordón umbilical experimenta prolapso

- Cesárea

Vigilar: Presentación, tamaño, relación con el conducto

de parto

Rompimiento de Membranas: Cabeza fetal o nalgas

fijas en el conducto de parto

Tacto del cuello uterino: Descartar prolapso del cordón

umbilical

Utilizar oxitocina si las contracciones

no se reanudan en 10 min

Maniobra: Gira el feto a posición de nalgas

Genera menor sufrimiento fetal: Extracción

podálica

Colocar a pacientes inclinación lateral izquierda:

- Evitar Hipotensión

Para desviar el peso del útero de la aorta

Incisión uterina amplia

Es necesario cuando:

- Segundo feto más grande

- Cuello uterino se contrae rápidamente

- Se engrosa después del parto del primer gemelo

- No se dilata

- FC fetal alterado

• 2 ó 3 fetos (↓ preeclampsia en 16%)

• Multicoriónico

• Reducción selectiva - 10-13 sdg- Cloruro de Potasio

• Aborto Selectivo - Anomalías- Más tarde, más riesgo.- Mala calidad de vida o embarazo es peor

- Amniocentesis

Cap. 39 Cap. 49Diagnóstico y manejo

del embarazo múltiple

• Determinación prenatal de la corionicidad en el embarazo Gemelar. Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 2/Nº1/1999 http://waldosepulveda.com/corionicidad.pdf

• Epidemiología del embarazo gemelar doble en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes http://www.medigraphic.com/pdfs/inper/ip-2013/ip133c.pdf

• Revista Chilena de Salud Pública. Riesgo Perinatal y Materno de Embarazo Gemelar.

http://www.revistasaludpublica.uchile.cl/index.php/RCSP/article/viewFile/5487/5355