Emponsoñamiento ofidico definitivo

UNIVERSIDAD DE LOS ANDESHOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTOBAL

MEDICINA INTERNA

EMPONSOÑAMIENTO OFIDICO

IPG:NEFRA AREVALO IPG: NERIO SUAREZ

El accidente ofídico se define como el resultante de la inoculación accidental de sustancias venenosas por parte de serpientes que pertenecen a las familias Viperidae y Elapidae, ya que poseen glándulas capaces de segregar venina

ACCIDENTE OFÍDICO

Existen más de 3000 especies de serpientes distribuidas por todo el mundo y tan solo la sexta parte de estas son venenosas

EPIDEMIOLOGIA

SERPIENTES VENENOSAS EN VENEZUELA

VIPERIDAE

ELAPIDAE

BOTHROPS (mapanare, tigra Mariposa…)

CROTALUS (cascabel)

LACHESIS (cuaima, concha de piña…)

MICRURUS (corales)

CARACTERISTICAS Caracteres Viperidae Elapidae No Venenosaprimarias:- Dentición

- Foseta Loreal

Solenoglifas

Presente

Proteoglifas

Ausente

Aglifas y OpistoglifasAusente

Secundarias: Cabeza Triangular Ovalada CuelloPupila Vertical Redonda RedondaEscamas Cefálica

Pequeñas y Aquilladas

Grandes y Lisas Anchas y Lisas

Coloración Mate - Multicolor Mate - Multicolor

Brillante - Unicolor

Cola Lisa / erizada/ afilada

Corta/ puntiaguda

Larga y delgada

Defensa Se arma Se arma Huye

AGLIFA. Los dientes maxilares poseen un tamaño relativamente uniformeNo tienen un surco o canal para conducir secreciones

OPISTOGLIFA Tienen uno o dos dientes posteriores generalmente agrandados y acanalados a ambos lados de la mandíbula superior.

PROTEROGLIFAS

Caracteriza a los miembros venenosos de Elapidae.Consiste en un par de colmillos pequeños o dientes acanalados en la parte anterior de la mandíbula superior.Están sujetos a un hueso maxilar con poca o ninguna movilidad y tienen un surco o canal para Ia conducción e inoculación del veneno .

SOLENOGLIFAS Los colmillos inoculadores son notablemente largos y están sujetos a un hueso maxilar que permite gran movilidad. Sistema más evolucionado para Ia inyección de veneno en las serpientes. Induye a todas Ias especies de Ia família Viperidae

CARACTERISTICAS DE LA DENTICION

Genero BOTHROPS CROTALUS MICRORUSSangrado Profuso Ausente AusenteAdenopatías Presente

Regionales dolorosas

Ausente Ausente

Paresias /Parestesias

Ausente Presente Presente en la zona afectada

Complicaciones

Necrosis 4 – 6 horasUlceraciónAnuriaConvulsionesShockSepsis

Coma urémico 24 – 36 hIRA - MioglobiburiaParálisis flácidaInsuficiencia Respiratoria AgudaHipotensión Arterial

SialorreaParálisis motora de los Ms inervados por 3-4-5-6 pares cranealesAlteración equilibrioEdema glotisParálisis palpebral

CARACTERISTICAS

Genero BOTHROPS CROTALUS MICRORUSEdema Duro /equimotico

dolorosomuy discreto No

Acción Locales

Ampollas , flictenas y necrosis tisular, calor rubor.

Parestesias de zona afecta

Leves parestesia o pasar desapercibido

Acción Sistémica

Nausea, vomito, diarrea, CID , IRA, hemorragia, taquicardia, hipotensión

Hemolítica: IRANeurotóxica: ptosis palpebral, visión borrosa, ataxia.oliguaria, anuria .

Similar al curare, Muere por paro respiratorio. 10 hs

CARACTERISTICAS

Genero BOTHROPS CROTALUS MICRORUSMordedura Sangrante Limpia Imperceptible

Dosis Inoculada

60 – 250 mg 200 – 300 mg

Dosis Letal 60 mg 100 mg

Acción Proteolítica

Coagulante

Hemorrágica

Necrosis

Neurotóxica /

hemolítica

Neurotóxica

Dolor Intenso Ausente Ausente o poco

CARACTERISTICAS

NO PROTEINICOS 5 – 10%

METALES Cobre, Zinc, Sodio, Magnesio

AMINOACIDOS Glicina, Valina, Isoleucina

PEPTIDOS LIBRES

Piroglutamilpeptido

NUCLEOSIDOS Adenosina

CARBOHIDRATOS

Azucare neutra, acido sialico

LIPIDOS Fosfolipidos, Colesterol

AMINAS BIOGENAS

Espermina, Histamina, serotonina

PROTEINICOS 90 – 95% ENZIMAS Enzimas Proteolíticas, Colagenasa, Fosfolipasa, Nucleotidasa, Hialuronidasa, Acetilcolinesterasa. Aminoácido oxidasa

POLIPEPTIDOS Crotoxina, Cardiotoxina, Crotamina

COMPONENTES DEL VENENO

Tipo de Componente Efectos tóxicos Metaloproteinasas hemorrágicas

•Hemorragia•Formación de flictenas Edema

Serina proteinasas “tipo trombina”

•Formación de trombos de fibrina Desfibrinogenación •Hipoagregación o inhibición de la agregación plaquetaria

Metaloproteinasas activadoras de protombina y de factor X de la coagulación

•Formación de trombos de fibrina Desfibrinación •Hipoagregación o inhibición de la agregación plaquetaria

PRINCIPALES COMPONENTES TÓXICOS DEL VENENO

Tipo de Componente Efectos tóxicos Fosfolipasas A2 •Mionecrosis local o

sistémica •Edema• Dolor •Neurotoxicidad

Serina proteinasas generadoras de kininas

•Efecto hipotensor

Polipéptidos catiónicos •Contractura muscular •Miotoxicidad


Tipo de Componente Efectos tóxicos Proteínas “tipo lectina tipo C” inductoras de agregación plaquetaria

•Trombocitopenia

Proteínas “tipo lectina tipo C” inhibidoras de agregación plaquetaria

•Hipogregación o inhibición de la agregación plaquetaria

Proteínas “tipo lectina tipo C” que inhiben factores IX/X de la coagulación

•Efecto anticoagulante


Tipo de Componente Efectos tóxicos Disintegrinas •Hipogregación o inhibición

de agregación plaquetaria Péptidos potenciadores de bradikinina

•Efecto hipotensor

Hialuronidasa •Favorece la distribución de otras toxinas en el tejido


SEGMENTOS CORPORALES AFECTADOS EN LA MORDEDURA DE SERPIENTE

ACCIDENTE BOTHROPICO

Mecanismo de acción del veneno

Proteolítica y necrosante

EdematizanteCoagulante, Anticoagulante Hemorrágico

EFECTO DEL VENENOPROTEOLITICO

Dolor intenso Edema Flictema Hemorragico

Destruccion de piel Musculo nY tendones

ENZIMAS PROTEOLITICAS Liberan

Bradicinina, histamina produce

Shock preriferico

MUERTELesiones capilares

Focos hemorragicos Lesiones en vasos sanguineos

EFECTO DEL VENENOVENENO

SOBREPASA 0.4mg/kg

DOSIS 0.1mg/kg Produce

CID

ENDOPEPTIDASA DEL VENENO

1ra agregacion plaquetaria consecutiva a lesion vascula2do paso de protrombina a

trombina Y de fibrinogeno a fibrina

COAGULOPATIA DE CONSUMO

Inicia Coagulacion

del fibrinogeno

Se va a depositar en los capilares Trae como

consecuencuencia Sangre

incoagulable (por falta de fibrinogeno)

Sin hemorragia

Hemorragia debido

Proteolisina

Daño en paredes de capilares con tiempo de sangria normal y plaquetas normales

Edema Activ.

Sist.complemento y sist. quinina

•Puntos de Inoculación•Dolor•Edema•Necrosis•Flictenas•Equímosis y petequias

Manifestaciones clínicas locales

Manifestaciones sistémicas

•Hemorragia•Coagulopatías•Shock cardiovascular•Insuficiencia renal

Clasificación del accidente Bothrópico

Clasificación del caso

Tiempo de coagulacion

Pruebas de laboratorio

TP - TPTFibrinógeno

Normal Normal (10min)

NormalTP 11 a 13 seg ; TPT 35 y 45 seg

Normal 200-400 mg/dl

LeveProlongado 10

a 30 min oIncoagulable

Normal o Prolongado 120-160 mg/dl

Moderado Incoagulable >30min

Prolongado TP >13; TPT >45 seg 70-110 mg/dl

Grave Incoagulable Incoagulable < 70 mg/dl

Asintomático: No presenta manifestaciones clínicas ni alteraciones de las pruebas de coagulación.

leve: dolor y edema local poco intenso o ausente, compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el perímetro de la extremidad no mayor de 4 cm, puede haber equimosis local y manifestaciones hemorrágicas discretas o ausentes, con o sin alteración de las pruebas de coagulación.



Moderado: dolor y edema duro evidente que se manifiesta en los segmentos anatómico cercano al sitio del emponzoñado, presentándose en más de un segmento corporal o aumento de más de 4 cm en el perímetro de la extremidad, presencia de equimosis, hematomas y flictenas sin necrosis acompañado de alteraciones hemorrágicas locales y con alteración en la coagulación.


Grave: Caracterizado por edema local duro a tensión y extensivo, pudiendo alcanzar todo el miembro afecto, generalmente acompañado de dolor intenso y con presencia de ampollas y necrosis. Alteración de las factores de coagulación Con la evolución del edema, pueden aparecer señas de isquemia local debido a la compresión del sistema vasculo-venoso y de forma tardía puede presentar necrosis.


ACCIDENTE CROTHALICO

HemolíticoNeurotóxico

MANIFESTACIONES CLINICAS LOCALES

•Puntos de inoculación

•Dolor

•Ptosis Palpebral

•Edema

•Estrabismo

•Síndrome neurotóxico•Efectos cardiotóxicos: hemoconcentración, hipoproteinemia y disminución del volumen circulatorio

•Efectos miotóxicos:

MANIFESTACIONES GENERALES

Moderado: presencia de señales y síntomas neurotóxicos discretos, de aparición precoz, con alteración en el color de la orina ( coluria ) y mialgia discretas.

Grave: Las señales y síntomas neurotóxicos son evidentes e intensos, una mialgia intensa y generalizada, la orina colurica de aspecto oscura, puede presentarse oliguria o anuria.

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE CROTÁLICOS


Neurotóxico

ACCIDENTE ELAPIDICO

•Clínica GRAVE

•bloqueo de las terminaciones nerviosas pre y post sinápticas

•durante la primera hora se presentan signos neurotóxicos

•que pueden evolucionar hacia la parálisis respiratoria.

•Puntos de Inoculación: La herida en los sitio de inoculación donde sucede

el emponzoñamiento es poco notable. quedando como única evidencia del

accidente las muy pequeñas marcas de los colmillos inoculadores.

•Dolor: leve a moderado y de poca duración

•Edema: Se observa un ligero edema acompañado de sensación de

hormigueo y parestesia

MANIFESTACIONES LOCALES


Síndrome neurotóxico: Las neurotoxinas elapídicas, pueden actuar en la pre o post-sinapsis, pudiendo existir, en esta última condición, la reversión del bloqueo con administración de anticolinesterásicos., Como consecuencia de las acciones a nivel sináptico, se desencadena una parálisis de diversos músculos, La complicación fundamental es el paro respiratorio mecánico y la muerte.

Síndrome miotóxico: A nivel muscular suelen aparecen mialgias y debilidad muscular, representado principalmente por la aparición de la rabdomiolisis.

Síndrome colinérgico: Se presenta inicialmente sialorrea (aumento de la secreción salival), nauseas acompañadas de vómitos, sudoración profusa y relajación de los efinteres. El aumento de la secreción bronquial y de salival en un paciente con insuficiencia respiratoria aguda, edema de glotis y la abolición del reflejo de la tos, trae como consecuencia un estado de asfixia.

Síndrome cardiotóxico: Este efecto aparecen con mayor frecuencia en las emponzoñamiento elapidicos. Con frecuencia desencadenan arritmias cardíacas, incluso fibrilación ventricular e insuficiencia cardiaca


1. Reposo.

2. No se recomienda la aplicación de torniquetes por la

posibilidad de agravar las lesiones locales.

3. En el caso de los elápidos u otras especies cuyos

venenos sean exclusivamente neurotóxicos, se puede

intentar la aplicación de torniquetes.

MEDIDAS GENERALES EN LOS ACCIDENTE OFIDICOS

4. La aplicación de uso de hielo local no han dado los resultados esperados, por lo que no se recomienda su uso.

5. Trasladar de inmediato al un centro asistencial mas cercano donde cuenten con suero antiofídico polivalente.

MEDIDAS GENERALES EN LOS ACCIDENTE OFIDICOS

Tratamiento de Envenenamiento Ofídico

Solo el 50% de la mordeduras por serpiente es inyectado suficiente veneno para producir manifestaciones clínicas de envenenamiento.

• Realizar una rápida clasificación de la severidad

• Evaluar las manifestaciones sistemáticas

ALIXIS RODRIGUEZ ACOSTA, ALEJANDRO MONDOLFI, RAFAEL ORIHUELA; QUE HACER FRENTE A UN ACCIDENTE OFIDICO (1995) U.C.V CARACAS-VENEZUELA




Disponer de una buena historia clínica:

• Tiempo transcurrido desde la mordedura

• Tamaño de la serpiente• Tiempo de evolución de los

síntomas • Medidas tomadas hasta el

momento



Realización de un examen físico completo:

• Magnitud del edema • Compromiso del tronco, cara o

cuello• Necrosis • Hemorragia local o a distancia• Compromiso sistemático



Medidas iniciales - Medidas Pre-hospitalarias

• Inmovilización funcional del miembro afectado a una altura de 60° sobre el cuerpo.

• Se deben remover relojes, pulseras, joyas y vestimenta ajustada del miembro afectado.

• El personal paramédico que acuda debe concentrarse en el mantenimiento de vía aérea y ventilación afectiva, canalización de la vena del miembro no afectado y transporte asistencial de la victima al hospital capacitado mas cercano.



Medidas iniciales - Medidas hospitalarias• Hospitalizar

• Dieta completa• Hp 2000cc sol 0,9% VEV STAT• Hp 500cc sol 0,9% VEV C/4 hr• Penicilina cristalina 4000000 UI VEV c/4hrs• Metronidazol 500 mg VEV c/8hrs• Hidrocortisona 500 mg VEV STAI©• Suero antiofídico polivalente diluido en 300 cc (administrar

la cantidad de kits de acuerdo a severidad)• Dexametasona 16 mg VEV STAT ©• Dexametasona 8 mg VEV c/8hrs



Medidas iniciales - Medidas hospitalarias

• Tramal 100mg VEV c/8hrs• Ondasetron 1 amp c/8hrs VEV SOS• Acetaminofén 1 gr VO C/8hrs SOS T>38°• Laboratorio: Glicemia, HC, Urea, Creatina, TP, TPT,

FIBRINOGENO, ELECTROLITOS, NA, K, CL.• Control de liquido ingeridos y eliminados• Avisar cualquier eventualidad



Medidas iniciales - Medidas paraclinicos

• Hemograma• Creatina • CPK TOTAL• Citoquímico de orina• PCR • TP-TPT- PLT -Fibrinógeno


Luego de la clasificación del accidente ofídico por serpiente venenosa; se debe administrar siempre el numero de ampollas correspondientes a cada caso

Tratamiento de Envenenamiento OfídicoAdministración de anti-

veneno


Se administra Suero Antiofídico Polivalente Liofilizado (CARACAS, U.C.V)


Bothrops

Casos leves 5 ampollasCasos moderados 10 ampollasCasos graves 15 ampollas

ALIXIS RODRIGUEZ ACOSTA, ALEJANDRO MONDOLFI, RAFAEL ORIHUELA; QUE HACER FRENTE A UN ACCIDENTE OFIDICO U.C.V CARACAS-VENEZUELA


Tratamiento del envenenamiento crothálico.

Utilizar AINES, en caso de rabdomiólisis, mialgias generalizadas.

IRA: iniciar Suero glucosado al 5% asociado a bicarbonato de sodio a 88-132 mEq/Lt. Manitol18-20% a dosis de 25 gr. Furosemida.

Ventilación mecánica y monitoreo cardíaco.CPK, LDH elevados 24horas posterior a iniciar el tratamiento; segunda dosis de suero anticrotálico para neutralizar 150mgr de veneno.



Tratamiento del envenenamiento Lachésico.

Todo accidente lachésico se considera clínicamente grave.

Administrar antiveneno para neutralizar 150-300mgr de veneno.

Obj: Mejorar hipovolemia, hipotensión arterial, bradicardia, cólicos abdominales.

Dopamina: 2-5 mgr/Kg/min Vía IV



Micrurus Este suero no se encuentra en el

comercio venezolano, pero se disponen algunas dosis en el instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela.



Micrurus

A falta de suero antimicrúrico, el único tratamiento terapéutico que se debe seguir es el de mantener al paciente con ventilación mecánica asistida para garantizar la ventilación libre.


Complicaciones Insuficiencia renal aguda:

Empozoñamiento cotrálico y Bothropicos. Insuficiencia respiratoria aguda:

En los accidentes crotálicos y elapidicos. Shock hipovolemico:

Bothropicos, lachesicos, crotalicos. Infecciones locales: Abscesos, celulitis abscedada,

Fascitis necrotizante. Bothrópicos y lachésicos

Sindrome compartimental: Edema muscular con tensión de la fascia y que puede terminar en micronecrosis extensa.

Complicaciones

Suero Antiofídico. Sueroterapia.Suero Antiofídico Polivalente (antibotrópico-anticrothálico)

Presentación: Frascos de 10ml

Cada 1ml neutraliza 1.5 mgr de veneno crotálico y 2 mgr de veneno botrhópico.

Expiración en 3 años. Sin embargo pueden utilizarse en dosis mayores si no existen precipitaciones en los viales.

Hipersensibilidad.Reacción de instalación tardía: Ocurre en un período de 5 a 24 horas.

Clínica: fiebre, urticaria, poliartralgias, linfadenopatías y neuropatíasInmunoglobulinas responsables: IgG o IgM.

EFECTOS ADVERSOS DEL SUERO ANTIOFIDICO

Hipersensibilidad. Tratamiento:

Adrenalina 1:1000: 0.001 ml SC Hidrocortisona:5 mg/Kg/Dosis IV Stat en

30min. En casos refractarios repetir una segunda dosis a los 60 min.

Antihistamínicos: Clorfeniramina: 0.3 -0.5 Mg/Kg/dia IM O IV Stat.

Aminofilina: 5mgr/Kg/Dosis. En reacciones tardías el uso de prednisolona está

indicado.

EFECTOS ADVERSOS DEL SUERO ANTIOFIDICO

Gracias

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