Endarteriectomie carotidienne pour sténose athéromateuse asymptomatique:

Cas clinique

Endartériectomie carotidienne pour sténose athéromateuse

asymptomatique

Sébastien MICHIELS**, Hans Jørgen MOE² et Guy-André PELOUZE°**Etudiant de L'ULB en stage de chirurgie (début 5ème année) ²Medical student at University of Szeged, Hungary °Chirurgien Thoracique et CardiovasculaireCentre Hospitalier de Perpignan

fredag 28. oktober 2011

Plan de la présentation

• Introduction• Histoire clinique• Indication chirurgicale• Traitement

o Recommandationso Intervention chirurgicaleo Résultats

• Suivi post-opératoire• Conclusion


Introduction


1. Introduction

L´accident vasculaire cérébral (AIT et infarctus cérébraux) est d'une importance critique en médecine aujourd'hui. C'est la première cause d'invalidité dans les pays développés. Les accidents vasculaires cérébraux sont la troisième cause de décès et la première cause de handicap. Ils ne sont dépassés que par le cancer et les infarctus du myocarde.




Histoire clinique


2. Histoire clinique

Nous présentons une patiente de 78 ans adressée à l´hôpital pour endartériectomie carotidienne droite en raison d'une sténose athéromateuse asymptomatique. Une première question se pose: " à partir de quand opère-t-on? Ou plutôt, à partir de quand estime t-on que le bénéfice de la chirurgie est significatif".


Cas clinique

• Patiente née le 19/10/1931 âgée de 78 ans.

• Consultation le 16/07/2010• Motif d’admission: Hospitalisation ce

02/09/2010 pour endartériectomie carotidienne.


Étude réalisée par ultrasonsSténose carotidienne droite serrée asymptomatique; VMS > 3m/s; sténose > 80% au dopplerVMS = Vitesse Maximale SystoliqueOn parle de sténose hémodynamiquement significative à partir d’une VSM supérieure à 150 cm/sLe praticien spécialiste effectue également une évaluation morphologique en mesurant le chenal de la sténose par rapport au chenal d’aval, en l’occurrence de la carotide interne dans ce cas-ci


ANTECEDENTS (1)

Médicaux: - HTA essentielle traitée équilibrée- Diabète insulinodépendant- Démence sénile mixte depuis 6 ans- Tachycardie paroxystique- Hypercholestérolémie- Hernie hiatale- Phlébite et embolie pulmonaire dans les suites de la cure de hernie discale- Cataracte, glaucome

Chirurgicaux:- Opération fissure anale + hémorroïdes en 1960 - éventration sur plaque en 1976- Hernie discale en 1982- Paroi abdominale cure d’éventration(1983)- Annexectomie bilatérale


ANTECEDENTS (2)

Anesthésiques: - Choc anaphylactique en 1983 à la gentalline et/ou au pavulon lors de l’intervention pour l’éventration Aucun test spécifique n'ayant été réalisé à notre connaissance sur une des 2 molécules, il nous est impossible de préciser si la patiente est plutôt allergique à la gentalline ou au pavulon, ou aux deux. Par prudence, l'anesthésiste veillera à ne lui administrer ni l'un ni l'autre.

Allergiques: - Pénicilline- Gentalline® (gentamycine DCI)- Pavulon (curare)


Mode de vie• Vit à domicile avec son époux, 3 enfants, très

entourée par sa famille• Se rend au Centre de jour à Bo... (66000 France) 3x/

sem• Infirmière 2x/j we compris• Aide ménagère 2h/sem et fille à proximité• Perte d’autonomie (toilette, habillage)• Sommeil perturbé• Ancienne femme de ménage, retraitée• Tabac: - Alcool: - • Poids 67kg, Taille 1m56


Historique

• 11/03/2010 Consultation Cardiologique pour palpitations

• 01/04/2010 Consultation Neurologique, diagnostic et évolution d’une maladie d'Alzheimer au début;

• 22/06/2010 Malaise sans Perte de Connaissance• 24/06/2010 TDM cérébral• 15 et 16/07/2010 Bilan du malaise, découverte d’une

sténose serrée de la carotide droite -> adressée en consultation de Chirurgie Thoracique et Vasculaire


Bilan du malaise• Hospitalisation du 15 au 16/07/2010• Ne répondait plus, somnolente, pas de mouvement

involontaire• Désorientée temporo-spatiale avec des troubles de la

compréhension, manque de mots, rappel des 3 mots 0/3, oculomotricité normale, pas de déficit sensitivo-moteur

• TA 12/7, FC 87/mn, Glasgow 15• pas de paleur, pas de cyanose,• Dextro normal• Coeur: B1B2 régulier, pas de souffle ni cardiaque ni

carotidien


Scanner cérébral sans injection

• Pas d’hémorragie intra ni péri-cérébrale• Atrophie cortico-sous-corticale bilatérale• Hypodensités adjacentes aux cornes frontales des

ventricules latéraux (>leucopathie vasculaire)• Ligne médiane non déplacée• Calcifications athéromateuses des siphons carotidiens

et au niveau des artères vertébrales bilatérales.


Calcification athéromateuse des artères vertébrales bilatéralement


Calcification athéromateuse des siphons carotidiens


Hypodensité adjacente des cornes frontales des ventricules latéraux en rapport probable avec une

leucopathie vasculaire


Ligne médiane en place bien visible


Examens complémentaires (1)

• ECG: sinusal, 90/mn, QRS 0°, onde T négative D3,VR, V1, BBD

• Biologie: iono, créat, bilan hépatique, troponine, pro-BNP, NFS, plaquettes, TP, TCA: normaux

Urée: 12.9mmol/l (0;11.9)Glucose: 9.7mmol/l (3.88;6.38)Ac. Urique 434µmol/l (142.8;339.2)Vit B12: 799pg/ml (191;663), folates 8.8pg/ml (3.8;16)



• Scanner cérébral du 23/06- Calcification des artères vertébrales et des siphons carotidiens- Atrophie bitemporale- Petite lésion vasculaire au niveau frontalpériventriculaire gauche


Examens complémentaires (3)• Doppler cervical continu des TSA

(15/07/2010):athérome non sténosant: CCD, CIG, CCG. CID non visualisée• Echo-Doppler couleur artériel des TSA

(16/07/2010):territoire carotidien gauche normal, sténose CID,très serrée >80%, VSM=317cm/s, artère ophtalmique droite inversée

CCD=carotide commune droite; CCG=carotide commune gauche; CID=carotide interne droite; CIG=carotide interne gauche; VMS=vitesse maximale systolique



• Echographie:-CIG-CEG: plaque partiellement calcifée non sténosante sur le plan hémodynamique-CCG: large plaque calcifiée sur carotide médiane, pas d’accélération-CID: sténose serrée 90% ESCT et 80% NASCET. Chenal circulant 0.07cm L’analyse morphologique est difficile car l’artère est profonde• EEG: rythme de veille physiologique, absence

d’anomalie épileptique paroxystique


Examens complémentaires (5)• ECG 16/08: BBD, onde P bifide-> HAG, QRS large-

> HVG (à mettre en relation avec son HTA)

• IRM cardiaque récente: Dans le cadre d’un bilan pré-op effectuée le 26/04/2010 (indication: opacité se projetant sur OG -> existence d’une hernie hiatale par glissement certainement responsable de l’opacité; pas de formation intra-cavitaire; légère hypertrophie concentrique du myocarde du VG (HTA)


3. Indication chirurgicaleDeux études permettent d’évaluer la sténose afin de prendre une bonne décision thérapeutique.Celles-ci sont basées sur le caractère symptomatique:• lorsque le patient est symptomatique : Etude NASCET

=> évaluation du pourcentage de sténose en diamètre sur l’artériographie

[50;69%[ : bénéfice modéré de la chirurgie (significatif chez les hommes); [70;99[ : bénéfice significatif et marqué dans les deux sexes• Lorsque le patient est asymptomatique : Etude ACST =>

on note un bénéfice de la chirurgie si la sténose est supérieure ou égale à 80%


Indications de l'endartériectomie carotidienne dans les sténoses asymptomatiques

Plusieurs essais cliniques aux Etats-Unis et en Europe ont étudié l'effet de l'endartériectomie des patients asymptomatiques présentant une sténose carotidienne. Ces études montrent que les artères carotides avec une sténose ≥ 80% ont un effet bénéfique chez les patients asymptomatiques. Clinical trials of endarterectomy for carotid stenosis in asymptomatic patients TrialResults-center

www.trialresultscenter.org


Traitement


4.Traitement: recommandations • Sténose symptomatique (AIT/AVC < 6 mois)

traitement recommandé si :o sténose > ou égale à 70% et morbidité-mortalité

postopératoire < 6 % • Sténose asymptomatiquetraitement recommandé si :• sténose ≥80 %• morbidité-mortalité postopératoire < 3 %• espérance de vie > 5 ans• Considérations au cas par cas surtout si

morphologie de la plaque est instable(ulcération, hémorragie, contenu hypodense)


Recommandations d’après la Haute Autorité de Santé (HAS)

Le risque de présenter un infarctus cérébral ipsilatéral est estimé à 2% par an chez les patients porteurs de sténoses carotidiennes asymptomatiques ≥ 60%.Lorsque le degré de sténose carotidienne asymptomatique ≥ 60%, un geste de revascularisation par chirurgie carotidienne peut être proposé en fonction de différents éléments (espérance de vie, paramètres hémodynamiques et anatomiques, évolutivité de la sténose…) par des équipes chirurgicales, dont le taux attendu de morbi-mortalité à J30 est inférieur à 3%Pour les sténoses <60% la revascularisation n’est pas indiquée, comme signalé précédemment.http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/rapport_stenoses_bifurcation_carotidienne.pdf


Traitement médicamenteux habituel (1)

• Metformine (glucophage>diabète) DCI 850mg, cpr 1-0-1

• Atorvastatine (Tahor®) (statine) 80mg, cpr 0-1-0

• Lercanidipine (Lercan®) (anti-HTA, antagonistes calciques: dihydropyridine) 10mg, cpr 1-0-0

• Aspirine (Kardégic®) ( antalgique, anti-inflammatoire, antipyrétique et antiagrégant plaquettaire) 160mg, sachet dose 0-1-0


Traitement médicamenteux habituel (2)

• Ebixa® (mémantine, antagonistes des NMDA, effets indésirables: hallucination, vertiges, confusion, céphalées, fatigue, bradycardie et bloc auriculo-ventriculaire) 20mg, cpr 0-0-1

• Réminyl® (inhibiteur des cholinestérases -> Alzheimer) 16mg, gélule 1-0-0

• Acébutolol (β-bloquant) 200mg ½ cpr 1-0-1


Traitement habituel (3)• Glucor® (acarbose,pseudotétrasaccharide, inhibiteur compétitif

des alpha-glucosidases intestinales) 100mg, cpr ½- ½ - ½ • Nisisco® (anti-HTA, valsartan + hydrochlorothiazide) 160mg/

25mg cpr 1-0-0• Ogastoro® (lansoprazole, famille des IPP)15mg à chaque

repas• Insuline sous cutanée, le soir en fonction du dextro


Préparation à l'intervention et surveillance per-opératoire La patiente est placée sur la table d'opération en position de décubitus dorsal. L’anesthésiste pratique une anesthésie générale. Placement d'un bio postérieurement, sur la longueur de la colonne dorsale. Ceci permet aux épaules de tomber sous l'effet de la pesanteur avec comme but de dégager la région cervicale, offrant plus de liberté de mouvements au chirurgien au cours de l'intervention. Nous avons utilisé un spectromètre infrarouge pour cette opération. L'INVOS® Cérébral est un oxymètre non invasif. Placement de deux électrodes au niveau du front de la patiente. Les médecine qui croient que leur patient peut être à risque de problèmes d'oxygénation peuvent utiliser les INVOS Système afin d'améliorer la sécurité du patient et des résultats. Le système utilise la spectroscopie optique in vivo pour assurer le suivi en temps réel de l'évolution de la saturation en oxygène régionale (RSO2) de sang dans le cerveau ou d'autres tissus du corps sous le capteur. Ce système unique permet aux cliniciens de mesurer les niveaux d'oxygène du site, plutôt que d'obtenir la même information par des mesures du corps entier. Cette technique consiste à mesurer de l'oxygénation d'une zone du cerveau afin d'en déduire son activité.





Intervention chirurgicale Thromboendarteriectomie de la bifurcation carotidienne sans angioplastie d’élargissement, par cervicotomie sans dérivation vasculaire

Malade sous anesthésie générale, en décubitus dorsal.Cervicotomie pré-sterno-cléido-mastoïdienne droite. Dissection prudente de la bifurcation carotidienne. Mise sur lac des vaisseaux. Héparinisation à 200 UI/kg en IV direct. Clampage des trois vaisseaux. Artériotomie au flanc externe du bulbe carotidien.Endartériectomie du séquestre monobloc.Vérification de l’intima d’aval, sur les trois vaisseaux et du lit de l’endartériectomie.


Intervention chirurgicale : suiteFermeture de l’artériotomie par deux hémisurjets de monobrin non résorbable 7/0 Déclampage après purges à la 24ème minute. La suture est étanche d’emblée. Neutralisation partielle de l’héparine. Vérification de l’hémostase. Fermeture du peaucier du cou par deux hémisurjets de fil tressé résorbable 4/0.Agrafes de Michel sur la peau. Redon aspiratif dans la loge de dissection. Pas d’antibiothérapie.


5. Suivi post-op 03/09/2010• Retour de bloc à 18h• Risque hémorragique: Sce (=surveillance) post

endarteriectomie, Sce constantes, Sce état cut., Sce redon, Position semi assise : Pansement(Pst) propre, pas de trace de sang, constante ok 13/6, état cut. Ok, redon=10cc à 18h, 18cc à 21h

• Sce SaO2 : O2= 4L/min; SaO2 ok 97% • Risque lié à l’anesthésie : patiente somnolente mais

réveillable• Sa fille souhaite rester dormir avec sa mère suite à ses

ATCD de démence et son hospitalisation.• Patiente éveillée, pas de déficit moteur


04/09/2010 arrivée à 15h30 dans le service par mutation Unité Neuro-Vasculaire8h héparinémie 0,1 UI/ml pas de modification de doseSurveillance glycémique HbA1c ↗ à 6.8 Absence de douleur, morphine non faite; 13h30 douleur au niveau de la cicatrice 1g PFG (Perfalgan®) Rougeur plis inguinaux et sous mammaire -> econazole mise ce matin


Redon=40cc/24hPst compressif proprePSE(= pousse seringue électrique) héparine changée

05/09/2010Pst refait avec ablation du redon, compressif refait, la patiente arrache à plusieurs reprises le compressifBilan sanguin : Ablation PSE héparine et relais avec lovenox® -> bilan sanguin le 06/09


06/09/2010ApyrétiquePst refait-> plaie propre -> désinfection 4 tps ( 1) savonnage avec eau+ bétadine, 2) on rince avec de l’eau stérile, 3) on sèche, 4) bétadine jaune ) ercefilm(Pst pelliculaire souple et transparent aérosol appliqué sur la cicatrice)Sortie ce 06/09/2010 à J2


L'évaluation pathologique du sequestre

L'évaluation pathologique des échantillons ont montré que• La longeur de la piece: 3 cm dont carotide commune de 2

cm.• Aspect externe de la paroi épaisse et lisse. • A l´ouverture plaque de 0,6 cm de long et 3 mm d

´épaisseur au niveau de la bifurcation de la carotide interne.

• Aucun thormbosis, ulcération ou d'hémorragie ont été observés.

Conclusion• Plaque athéromateuse calcifée non rompu.


Lettre de sortie

Le patient de l'hôpital émis le 02/09/2010 et a été libéré le 06/09/2010.

Après un épisode de perte de conscience et les résultats d'une sténose carotidienne du côté droit, le patient a subi une endartériectomie carotidienne. L'opération a été réussie et la période post-opératoire a été sans aucun problème vasculaire ou neurologique.

Elle va continuer sa médication régulière, ajoutant 160 mg aspirine par jour, et Nexium décharge.

Un suivi régulier écho doppler sera fait au 1er, 3ème, 6ème et 9ème mois pour enquêter sur une resténose possible.


IRM de contrôle

Un suivi Angio IRM a été effectué le 10/05/2011.

Son deuxième Doppler duplex ne pouvait pas imager l'artère carotide. Mais l'artère ophtalmique était clairement visible et positive.

Cette Angio IRM a montré un restenose fibreuse asymptomatique. Elle fut traitée par la poursuite de traitement medical.


IRM de contrôle


Conclusion


6.Conclusion (1) • Une endartérectomie carotidienne droite a été effectuée

suite à la découverte d’une sténose sévère évaluée à plus de 80% au doppler.

• Cette sténose asymptomatique a été découverte de manière fortuite dans le cadre du bilan de son malaise du 22/06/2010. Le scanner cérébral ne démontre pas de présence de lésion ischémique. Un écho doppler et un scanner cérébral ont été effectués. Précisons qu’un angioscanner aurait confirmé la sténose carotidienne, et qu’une IRM cérébrale aurait été plus sensible concernant la suspicion d’infarctus cérébral.

• Une question est susceptible d’être posée: « Est-il légitime d’intervenir chirurgicalement sur une sténose asymptomatique d’une carotide compte tenu des facteurs de comorbidité importants? »


Conclusion (2)

• Citons comme facteur de comorbidité une démence débutante, une HTA, un diabète sucré. N’oublions pas qu’il s’agit d’une patiente âgée de 78 ans, et que le risque de complication post-chirurgie n’est pas nul. En effet, la chirurgie de la carotide est une chirurgie délicate qui comporte des risques, notamment provoquer un accident vasculaire cérébral par embolie lors de l’ouverture de l’artère. Il est donc essentiel de prendre le patient dans sa totalité afin de prendre les bonnes décisions thérapeutiques.

• Le débat reste bien entendu ouvert: « opère-t-on oui ou non? »


Conclusion (3)• Le chirurgien a besoin de discuter du cas avec l'anesthésiste

et la radiologue. Ensuite, le chirurgien va proposer des alternatives pour le patient. Premièrement, le meilleur traitement médical et le risque à ce sujet. Deuxièmement, la chirurgie et la meilleure thérapie médicale dans la configuration de la morbidité. Le chirurgien doit personnaliser le risque en prenant en compte de ses propres compétences et celle de son personnel.

• On gardera à l’esprit que le bénéfice de la chirurgie ne se manifeste qu’à long terme (1 à 2 ans), alors que pour les formes symptomatiques, il apparaît précocément après l’intervention.


Graphique portant le nombre d’événements (accident vasculaire cérébrale) en fonction du temps .On observe un pic sur la courbe du patient opéré; en effet comme dit plus haut la chirurgie comporte un risque-> ↗du nombre d’événements. La courbe se stabilise et on observe un bénéfice de la chirurgie à long terme.La distance entre A et B est estimée à 1 ou 2 ans; ce n’est qu’après B que le bénéfice de la chirurgie est significatif


Le chirurgien a laissé un temps de latence considérable 18 jours à la patiente afin qu’elle en discute calmement avec ses proches et qu’elle décide, en toute considération, d’effectuer ou au contraire, de refuser l’opération.L’intervention s’est par ailleurs bien déroulée. Il n’y a pas eu de complication et le délai d’hospitalisation fut bref.


Références 1/ http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/fiche_stents_carotides_web.pdf 2/ Jean-Louis BERTRAND, Guy-André PELOUZE, Jean-Marc BENEJEAN, Sténose carotidienne: au-delà de la lumière, Angéiologie, 2009, vol.61, n°3, p13 à 22 3/ G-A PELOUZE, D. SABLOT, J-F CASSARINI, C. NEGRE, X. FAILLIE, J-M BENEJEAN, J-L BERTRAND, Quel délai pour l'endartériectomie carotidienne après un accident neurologique? Angéiologie, 2007, vol.59, n°2, pp.23 à 27

4/ http://www.somanetics.com/invos-system


Health & Medicine

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