Taller enfermedad renal crónica.Continuidad asistencial.

•Daño renal. Juan Cabezuelo•Progresión. Alberto Andreu •Derivación y seguimiento. Alberto Andreu •Objetivos terapéuticos en la ERC. Juan Cabezuelo

Lugar: HGURS y HMM 22 y 29 Octubre 2015

Objetivos

• Correcto diagnóstico de ERC e IRC

• Clasificación correcta del grado de ERC.

• Conocer los criterios de progresión.

• Cribado de pacientes.

• Criterios de derivación.

• Seguimiento del paciente con ERC atención primaria-

nefrología

• Objetivos terapeúticos ERC

DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA. NOV.2012

Importancia de la ERC

1. Elevada prevalencia:

– 6.8% población general FG< 60ml/min/173m2.

– 9.24% población adulta– 20,6% edad >64 años

1. Elevada morbi-mortalidad cardiovascular.

2. Elevado coste económico:

– 2.5% del presupuesto total del SNS– 4% del presupuesto At. Especializada.

DefiniciónERC

Conjunto heterógeneo de enfermedades que afectan a la estructura o función renales con influencia en la salud.

Incluye enfermedades de distinta etiología, que afectan a distintas estructuras del riñón, de severidad y grado de progresión variables.

Se confirma la duración ≥ 3 meses de:

1. FG < 60 ml/min/1,73 m2.

2. O Lesión renal: presencia de anormalidades estructurales o funcionales del riñón que pueden provocar potencialmente un descenso del FG.

Comentarios sobre la definición ERC (Daño renal)

Influencia salud: implica que hay alteraciones que no tienen repercusión en la salud (quiste renal, glucosuria renal)].

Criterios objetivos: comprobables por cualquier facultativo y no identifican causa.La TFG es el mejor test global de función renal.•TFG descendido FGe < 60 ml/min/1,73m2

•Fracaso renal terminal FGe < 15 ml/min/1,73m2.

Duración 3 meses es explícita y arbitraria, sirve par delimitar la ERC de la lRA (diferentes intervenciones, etiología y resultados).

Reversibilidad: “crónico” no es sinónimo de irreversible.-Casos (Gn, NTI) curan o mejoran espontáneamente o con tto IS.-La ERC es reversible con un tx renal.-La mayoría de los pacientes con ERC tienen varios episodios de IRA .

Indicadores de daño renal (I)1. Albuminuria EUA ≥30 mg/24h ≈≈ EUA 30 ≥ mg/gr Cr

– < 30 mg/gr normal (A1)– 30-300 mg/gr “microalbuminuria” o albuminuria moderada (A2)– >300 mg/gr albuminuria severa. (A3)– Si > 2200 mg/gr puede acompañarse de S.Nefrótico.

(Altos valores deben ser confirmados con EUA en orina recogida (24h)).

• Confirmar Dx albuminuria 2 determinaciones + en 3-6 meses (Ausencia de infección, fiebre, ICC, ejercicio físico intenso).

• La albuminuria: lesión renal vs daño sistémico.

• CAC es el marcador más sensible en ERC 2ª a DM, HTA o GN.

• Pacientes con proteinuria > 300-500 mg/g (mejor seguimiento Prot/Cr, + económico).

EUA=excrecion urinaria de albumina. CAC=Cociente albúmina creatinina

Albuminuria vs proteinuriaAlbuminuria proteinuria

Especifica lesión glomerular Valores normales < 20 mg/día

Concentración Normal150 mg/día200 mg/r CrProteínas tubulares no séricas de Tamm Horsfall

Dipsticks (alta esp. Baja sens.) detecta cargas – s/t albúmina. Semicuantitativo, ≅ flujo urinario:trazas 0,15-0,3 gr/L,+ 0,3gr/L,++1 gr/L,+++ 3 gr/LRIE y ELISA. Cuantitativo. Método enzimático.

Dipsticks, no detecta otras proteínas distintas de la albúmina.

Método del sulfo-salicílico. Detecta todas las proteínas urinarias, incluidas cadenas ligeras.

Cociente Alb/Cr orina reciente Cociente Prot/C útil en la monitorización de las proteinurias

Análisis orina: tira reactiva, sedimento de orina, bioquimica

Indicadores de daño renal (II)2. Alteraciones del sedimento:

•Hematuria aislada no visible (microhematuria) con morfología eritrocitaria anormal (anisocitosis) (<30%)

•Cilindros eritrocitarios (Gn proliferativas)

•Cilindros leucocitarios: pielonefritis, nefritis intersticial.

•Cuerpos ovales y cilindros grasos (S.Nefrótico)

•Cilindros granulosos y céls epiteliales tubulares en muchas enfermedades parenquimatosas (no específico).

Indicadores de daño renal (III)3.Anormalidades patológicas detectadas o inferidas por histología: Enf. Glomerulares, Vasculares, tubulointersticiales.

4.Alteraciones morfológicas del riñón por imagen (eco, TAC, RNM, gamma, arteriografia):•Riñones pequeños e hiperecogénicos (común ERC severa).•Poliquistosis renal•Hidronefrosis obstructiva•Cicatrices corticales (infarto, pielonefritis, reflujo vésico-u)•Masas renales o riñones aumentados de tamaño por enf infiltrativa•Estenosis de la arteria renal•Displasias renales

5.tubulares. Acidosis tubular renal, diabetes insípida nefrogénica, pérdida renal de K, pérdida renal de Mg, S. de Fanconi, proteinuria tubular (no albumina), cistinuria.

6.Tx renal: aún con FGe>60 (grado 1,2), CAC <30mg/g (A1), tienen lesiones histológicas renales, riesgo de progresión. Precisan cuidados subespecializado.

Relación inversa entre TFG y CrS. 120 ml/min = 1 mg/dl

Mala correlación entre los niveles de CrS y el Fge por Cl.Inulina.

Descensos iniciales del FGe se traducen sólo en elevación discreta de la CrS (mayor secreción de Cr).

Con Cr > 1,5 mg/dl, descensos más pequeños del FG se relacionan con mayores incrementos de la CrS.

RELACIÓN CREATININA SERICA Y FILTRADO GLOMERULAR

TFG NORMAL SEGÚN EDAD ySEXO

Cálculo de laTFG

CCl (ml/min)= xCrO (mg/dl

CrS

(mg/dl)

Vol.O (ml)

1440

min

CCl (ml/min)=(140-edad) x peso (Kg)

x 0,8572 x CrS (mg/dl)

Aclaramiento de creatinina endógena

Aclaramiento de creatinina fórmula de Cockroft-Gault

CKD (EPI) =

Ajustar por sc Fórmula de Dubois (Kg,cm)

Utilizar el peso ideal en la fórmula Cockroft

Variables: Cr O, Cr S, vol orina, S.C (talla y peso)

Mismas variables: Edad, CrS, sexo, raza. Se ajusta mejor TFG>60 ml/min

Variables: Edad, peso, CrS, sexo, s.c (talla y peso)

TFG estimada por fórmulas (ml/min/1,73 m2)MDRD-4 = 186 x Cr -1,154 x edad -0,203 x 0,72 (mujer) x1,21 (raza negra)

Ajustada a sc

Las fórmulas FGe son inadecuadas en algunas situaciones clínicas:

• Variaciones extremas del peso corporal (IMC< 18 o > 35)

• Dietas especiales o malnutrición.• Alteraciones de la masa muscular.• Amputaciones.• < 18 años.• Hepatopatía avanzada.• Embarazadas.• Fracaso renal agudo.• Estudio potenciales donantes de riñón

(isótopo).

En estos casos para medir adecuadamente la función renal se requerirá el ClCr en orina 24 horas.

Interferencias con la determinación de Cr S alteran el cálculo del FGe:

•Variaciones del método de utilizado por el laboratorio•Cimetidina•Fibratos•Trimetropin•Bilirrubina•Antibióticos

Categoría o grados de ERC

Bajo riesgo

Bajo riesgo

Muy alto riesgo

Alto riesgo

Alto riesgo

Alto riesgo

Alto riesgo

Riesgo mod. aumentado

Riesgo mod. aumentado

Muy alto riesgo

Muy alto riesgo

Muy alto riesgo

Muy alto riesgo

Muy alto riesgo

Bajo riesgo Riesgo mod. aumentadoRiesgo mod. aumentado

Alto riesgo

40 36,6 -

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30

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t:Nº Eventos

TFG estimado (ml/min/1.73 m2)

73,108 34,690 18,580

8809 3824

QI

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ERC, riesgo de muerte, eventos cardiovascularesy hospitalización

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AS. Go et al, N Engl J Med 2004;351:1296-305

Nº Eventos

TFG estimado (ml/min/1.73 m2)366,757 106,543 49,177 20,581

11,593

HR 3,27 (95% IC 2,09-5,11)Regresión corregidaHR 10,48 (95% CI 4,31-25,49)

32,0

16,0

- 8,0

4,0

olt')

e 2,0e::J: 1,0

0,5

0,25

3

ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation) Study:

•10.640 pacientes con diabetes mellitus tipo 2,

•Normoalbuminúricos (basal):69%

•Seguimiento: 4.3 años

•Se evalúa el riesgo de episodios renales: muerte por enfermedad renal, necesidad de diálisis o trasplante renal,

aumento del doble de niveles plasmáticos de creatinina (a > 200 µmol/L)

•Por cada t x 1O de la alb/creat orina basal => se x 3,3 el riesgo de episodios renales

Eventos renalesCada incremento de 10 en IACR basal

25

20

e:: 15J: 10

5

30

IACR basal (mg/g)300 Maicro

albuminuriaNormo

albuminuriaTFG basal

Macro albuminuria

IACR basal

Ninomiya,J Am Soc Nephrol, 2009

Factores de riesgo ERCSusceptibilidad Iniciadores Progresión

Edad avanzada x

Hª familiar ERC x

Masa renal reducida x

HTA x x x

Diabetes x x x

Obesidad x x

Bajo peso nacer x

Bajo nivel Socio-Económico x

Raza negra x

Enf.Autoinmune x

Infecciones (Sistémicas/urinarias) x ¿?

Litiasis x ¿?

Obstrucción x ¿?

Farmacos nefrotóxicos x ¿?Proteinuria persistente x

Tabaquismo x

Enf cardio vasculalar x

Dislipemia x

Anemia x

Progresión

Se considera progresión cuando cumple uno de los siguientes:

•Progresión a una categoría superior o más grave deterioro de la función renal (estadio1-5) o de albuminuria (A,A2,A3).

•Descenso del FGR > 5 ml/min/1,73 m2/año ó > 10 ml/min/ 1,73 m2 en 5 años.

•Porcentaje de cambio respecto a la situación basal:– > 25 % de deterioro en el FG ó > 50 % de incremento CAC.

•Hematuria no urológica persistente con proteinuria.

Tasa de Progresión (TP) normal: 0.7-1 ml/min/1.73m2/año a partir de los 40 años.

Documento marco sobre la ERC. MSSSI. Febrero 2015

Predictores de Progresión.

La actuación sobre estos

factoresretrasará la progresión

Valoración de laProgresión

• Para la valoración de la progresión renal se recomienda la estimación del FG basal y la albuminuria, así como identificar factores de progresión renal.

• Se aconseja realizar dos medidas del FGe en un periodo no inferior a tres meses y descartar una disminución debida a una IRA o al inicio de tratamiento con fármacos que afectan a la hemodinámica glomerular (IECAs, ARA II, AINES).

Documento de Consenso ERC. SEN 2014

Cribado poblacional ERC1. Edad >60 años

2. Diabetes mellitus: tipo 2 (desde el dx) tipo 1 (a los 5 años)

3. Hipertensión arterial

4. Enfermedad CV: ICC, C.isquémica, enf vasc periférica, ictus.

5. Alteración estructural tracto urinario, litiasis o HBP

6. Antec familiares ERC 5, o enf hereditarias (Alport, PQR)

7. Hematuria >3 meses en ausencia de infección urinaria (incluida tbc) y

descartada causa urológica.

8. Obesidad: (IMC >30 kg/m2) (IMC >35 Kg/m2)

9. Tratamiento prolongados con fármacos potencialmente nefrotóxicos

(AINEs, litio, mesalazina, antivirales, anticalcineurínicos, otros).

Algunas conclusiones:• La creatinina sérica no debe ser utilizada como único parámetro para evaluar la

función renal. La estimación del F.G. es el mejor índice disponible. (A)

• Las ecuaciones para estimar F.G. no pueden aplicarse en algunas circunstancias. (A)

• El cociente albúmina/creatinina es una buena estimación de la proteinuria y evita la

recogida de orina de 24 h. (A)

• La ERC es un factor de riesgo vascular y aditivo.

• Es importante monitorizar y detectar la progresión de la ERC y tratar de incidir en los

factores de progresión, muy especialmente evitando fármacos nefrotóxicos y

asociaciones de fármacos que retienen potasio. (A)

• Se debe hacer cribado de ERC en determinadas situaciones. (B)

• Todo varón de >60 a. con ERC debe descartarse mediante ecografía patología

obstructiva urinaria. (A)