ENFERMEDAD RENAL CRONICAINSUFICIENCIA RENAL EN ATENCION PRIMARIA

VENGO POR LOS RESULTADOS DEL RIÑÓN

PROGRAMA ACTUALIZACIÓN EN NEFROLOGÍASESIONES INTERRELACIÓN

ÁMBITO COMUNITARIO/HOSPITALARIODEPARTAMENTO HGUA 19

Javier Blanquer GregoriCentro de Salud San Blas

“Ciclo de Sesiones Clínicas Nefrológicas para Médicos de Atención Primaria Departamento de Alicante Hospital General y Alicante San Juan”

Caso clínico 2• Francisco, tiene 70 años, es viudo

con un hijo 50 años que vive fuera: "vengo por la analítica de control que me pidió hace mes y medio”.

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• Demanda control analítico confirmación insuficiencia renal en un paciente con Diabetes mellitus tipo 2, en su discurso se sospecha episodios de hipoglucemias frecuentes no consultadas, al final no consultas por unas vesículas que le han salido en la espalda y que le irradian a la pierna le duele como si fuera un herpes.

Consulta para recoger análisis

Acude a consulta para recoger control analítico previoSe confirma insuficiencia renal.

Muestra unas vesículas que en la espalda que irradian a la pierna y que le duelen como si fuera un herpes

En su discurso se sospecha episodios de hipoglucemias frecuentes no consultadas.

Paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 con insulinoterapia

¿Viene por algo mas?

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AnamnesisSexo Varon (viudo)

Edad 70 años

Evolución DM

15 años

Tabaquismo No

Alimentación Aceptable

Ejercicio Poco

Comorbilidad

Hipertensión arterial

Tratamientos Metformina 850 mg/12h

Insulina Basal* 22 UI/24h

Exploración físicaPeso /tallaIMC 32,2P Abdominal 110Auscultación cardiaca /pulm Normal

Pulsos perifericos Índice tobillo brazo

ConservadosNo realizado

Presión arterial 136/90Fondo de ojo No realizadoMonofilamento. Sensibilidad vibratoria Reflejos aquíleos

No realizado

*Insulina Prolongada: GlarginaJJ Blanquer

Analítica de sangreHbA1c 7,0Glucemia basal

141

Colesterol LDL

105

Colesterol HDL

39

Troglicéridos

201

Creatinina 1,9Filtrado glomerular

46 ml/min/

Hb 13Ionograma Normal

Analítica de orinaIndice Albúmina Creaitinina

20 mg/gr

Sedimento normal

Pruebas complementarias

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CONCEPTO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)

Se define la ERC como la disminución de la función renal expresada como al menos una de las siguientes situaciones que persista durante más de 3 meses:

– Filtrado glomerular por debajo de 60 ml/min/1,73 m2.

– Presencia de daño renal diagnosticado por método directo (alteraciones histológicas en la biopsia renal)

– Presencia de daño renal diagnosticado por método indirecto (albuminuria o proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o en pruebas de imagen).  

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7JJ Blanquer

Classification de las diferentes causas de la enfermedad renal crónica

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Vascular(Con o sin hematuria o

proteinuria)• Afectación de grandes

vasos (estenosis • de la arteria renal)• Afectación de vasos

pequeños Ihipertension, • vasculitis,

microangiopatía).

Glomerular(Hematuria albuminuria.)• Glomerulonefritis primaria (IgA

nefropatía)• Enfermedades autoinmunes

(enfermedades del tejido conectivo)

• Infecciones sistémicas (bacterias, virus, parásitos).

• Enfermedades malignas (tumors sólidos, enfermedades hematológicas)

• Drogas• Hiperfiltracion (disminución de la

masa renal, obesidad). 

Tubulointersticial(Con o sin proteinuria moderada

o piuria).• Enfermedades autoinmunes

(enfermedades del tejido conectivo, granulomatosis)

• Fármacos.• Infecciones crónicas

(bacterias, virus, parásitos)• Uropatía obstructive.• Tras fracaso renal agudo por

isquemia,. 

Quística(Alteraciones en la

imagen renal.)• Enfermedad

poliquística del riñón (autosómica dominante)

 

modificada de Lancet. 2010;375:1296-309)

Fórmulas para calcular el filtrado glomerular

Cockcroft-GaultCcr = [(140 – edad) x Peso (kg)] / [Crs (mg/dl) x 0,85

en mujeres.– Ccr: aclaramiento de creatinina.– Crs: creatinina sérica.

MDRD-4FG estimado = 186 x (creatinina mg/dl)-1,154 x

(edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1210 si raza negra)

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Fórmulas para calcular el filtrado glomerular

CKD-EPIGFR = 141 × min(Crs/κ, 1)a x max (Crs/κ, 1)-1,209 × 0,993Edad×1,018 [si mujer] x 1,159 [si negra].

– Crs : creatinina sérica en mg/dl.– min: mínimo de la creatinina sérica/k o 1.– max: máximo de la creatinina sérica/k o 1.– K: 0,7 en mujeres y 0,9 en hombres.– a: -0,329 en mujeres y -0,411 en hombres. – Ccr: aclaramiento de creatinina.– Crs:creatinina sérica.

 

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Situaciones en las que la función renal debe ser calculada mediante el aclaramiento de

creatinina en 24 horas en vez del cálculo del FG • Peso corporal extremo: IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2.

• Personas que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o creatina) o con malnutrición. 

• Personas con alteraciones de la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares o parálisis).

• Edad < 18 años.• Enfermedad hepática grave, edema generalizado o ascitis.• Mujeres embarazadas.• Casos de fracaso renal agudo o de empeoramiento transitorio de la

función renal en pacientes con ERC.• Estudio de potenciales donantes de riñón.• Ajuste de dosis de fármacos de elevada toxicidad y de eliminación renal,

como, por ejemplo, aminoglucósidos y quimioterápicos.  

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Detección precoz de la ERC• Pacientes en los que está indicado el cribado de la ERC:

– HTA– DM tipo II– Enfermedad cardiovascular establecida

• Pacientes en los que podría estar indicado el cribado de la ERC:– Personas mayores de 60 años– Obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 30 kg/m2)– DM tipo 1 con más de 5 años de evolución.– Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con enfermedades

renales hereditarias (poliquistosis renal, síndrome de Alport, etc.) o con asociación familiar (glomerulonefritis, nefropatías intersticiales).

– Enfermedades obstructivas del tracto urinario.– Pacientes en tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos (litio, mesalazina,

anticalcineurínicos, antinflamatorios no esteroideos [AINE], etc.).– Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (hiperlipidemia,

obesidad, síndrome metabólico, fumadores).– Antecedentes de insuficiencia renal aguda.– Pacientes con infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias.

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Estratificación de los valores de Filtrado Glomerular

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Filtrado Glomerular vs Abuminuria

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Clasificación pronóstica de la ERC atendiendo al FG y la albuminuria (KDIGO 2012)

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Recomendaciones de Seguimiento del paciente según Filtrado Glomerular

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Valoración inicial del Paciente con ERC

• Posible etiología.• Otras comorbilidades, y factores evitables que

puedan empeorar la situación.• Analítica: FG, cociente albúmina/creatinina, sodio,

potasio, perfil lipídico, hemoglobina. En estadios 3-5, calcio, fósforo y PTH.

• Ecografía de las vías urinarias:– Si ERC progresiva (disminución del FG superior a 5

ml/min/1,73 m2 en un año), – Hematuria macroscópica o albuminuria persistente, – Sintomatología de obstrucción del tracto urinario, – Varones mayores de 60 años aun sin síntomas

obstructivos.– Estadíos 4-5, con proteinuria.

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Seguimiento del paciente con ERC

A partir del estadio 3en cada revisión es aconsejable realizar: • Hemograma.• Determinación de glucosa, creatinina, urea,

iones (sodio, potasio, calcio y fósforo), albúmina, colesterol y FG calculado mediante una fórmula.

• Cociente albúmina/creatinina en la primera orina de la mañana.

• Sedimento de orina.

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Tratamiento de la ERCHábitos dietéticos:

– IMC 18,5-24,9 kg/m2, y una circunferencia de cintura en hombres < 102 cm y en mujeres < 88 cm.

– Estado nutricional adecuado (2000 kcal para una mujer de 60 kg y 2600 kcal para un hombre de 75 kg).

– Si HTA o edemas, ingesta de sal inferior a 6 g de sal, equivalente a 2,4 g de sodio.

– En estadios 3-5, limitar la ingesta de proteínas, sodio, fósforo y potasio (en coordinación con A. especializada).

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Tratamiento de la ERCControl de los factores de riesgo cardiovascular:

– Abstinencia tabáquica.– Ejercicio: 30 minutos 5 veces a la semana.– PA < 140/90 mmHg, y si se asocia con DM o CAC

es superior a 700 mg/g, 130/80 mmHg.– Si DM, hemoglobina glucosilada 7 %. Pueden

considerarse valores más elevados si existe comorbilidad o la esperanza de vida es pequeña o existe riesgo de hipoglucemia.

– LDL sea inferior a 130 mg/dl. Según riesgo cardiovascular asociado entre 70-100 mg/dl).

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¿Hay que reducir la Presión Arterial? ¿Estaría indicado el uso de IECAs ante la presencia de

microalbuminuria?

• Nos recomienda mantener presiones arteriales <130/80 mmHg (125/75 mmhg si el cociente albúmina/creatinina es > 500 mg/g).

• El Uso de IECAs está indicado con el objetivo de conseguir un cociente albúmina/creatinina < 300 mg/g ó antagonistas de los receptores de angiotensina II.

• Los IECAs han demostrado que disminuyen mortalidad en pacientes con microalbuminuria y reducen el riesgo de Insuficiencia Renal terminal.

JJ Blanquer

Tratamiento de la ERC• Vigilar anemia. Si Hb < 10,5, plantear estimulantes de

eritropoyesis.

• Vigilar alteraciones del metabolismo fósforo-calcio.

• Evitar nefrotoxicidad: evitar fármacos nefrotóxicos y contrastes yodados, ajuste de dosis según el FG.

• Inmunizaciones: revisar estado vacunal desde el momento del diagnóstico. Tétanos antigripal anual, antineumocócica e inmunización frente a hepatitis B. – En especial si FG < 30 ml/min/1,73 m2 y siempre en

hemodiálisis.

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Detección de la enfermedad cardiovascular asintomática

• HVI mediante criterios electrocardiográficos.

• Índice tobillo-brazo. Si < 0,9 o > 1,3, riesgo cardiovascular elevado.

• Auscultación de las carótidas.

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Beneficios del tratamiento de la ERC en los estadios 1-3

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Fuente: Ann Intern Med. 2012;156(8):570-81.

Beneficios del tratamiento de la ERC en los estadios 1-3

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(Ann Intern Med. 2012;156(8):570-81)

Prevención de la nefrotoxicidad

• Evitar la utilización de nefrotóxicos:– AINE, asociaciones de fármacos que producen retención de

potasio como los diuréticos ahorradores de potasio, IECA, ARA II y betabloqueadores; precaución con los fármacos que pueden dañar el túbulo, como aminoglucósidos, tacrolimus, ciclosporina A.

• Atención a las situaciones en las que se puede originar una depleción brusca de volumen (deshidratación, diuréticos).

• Minimizar el uso de contrastes yodados, – … si es imprescindible, evitar el uso concomitante de fármacos

potencialmente perjudiciales (metformina, AINE, inhibidores de COX 2).

• Hay que ajustar los fármacos al FG.

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Criterios de derivación ámbito hospitalario

• Pacientes menores de 80 años con FG < 30 ml/min/1,73 m2.• Pacientes mayores de 80 años con FG < 20 ml/min/1,73 m2 si

la situación general del paciente lo aconseja y son candidatos a hemodiálisis.

• Los pacientes menores de 70 años con FG entre 30-45 ml/min/1,73 m2 cuando exista una progresión de la albuminuria en dos controles consecutivos o un cociente albúmina/creatinina cercano a 300 mg/g.

• Cociente albúmina/creatinina superior a 300 mg/g, equivalente a proteinuria > 300 mg/24 h.

• Disminución > 25 % de la función renal en menos de 1 mes.

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Criterios de derivación ámbito hospitalario

• Deterioro de la función renal > 5 ml/min/1,73 m2/año.• ERC e HTA resistente refractaria al tratamiento (> 140/90

mmHg) con tres fármacos en dosis máximas y al menos un diurético.

• Alteraciones del potasio sérico (> 5,5 mmol/l o < 3,5 mmol/l) sin recibir diuréticos.

• Anemia con hemoglobina inferior a 10,5 g/dl con ERC a pesar de corregir la ferropenia, con una saturación de trasferrina > 20 % y ferritina > 100 ng/ml.

• Signos de alarma: hematuria no urológica con proteinuria; disminución del FG superior al 25 % en menos de 1 mes o un incremento de la creatinina > 25 % en menos de 1 mes, tras descartar desencadenantes exógenos.

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¿Tiene criterios de remisión a Nefrología?

El paciente no tiene criterios de remisión a Nefrología mientras su situación de Insuficiencia renal se mantenga estable y… No se deteriore el filtrado glomerular o Aumente el cociente albúmina/creatinina a

valores cercanos a los 300 mg/g.

JJ Blanquer

Plan de Acción: en nuestro paciente• Comenzar tratando lo que da síntomas y lo que el paciente demanda:

El Herpes. No dar corticoides. Dar Aciclovir 800mg 5veces/24h,7-10días.

Valorar amitriplina 25mg/nocturno.

Tramadol 50-100 mg/12h mas antiemético.

• En la misma consulta debe abordarse la posible hipoglucemia sin esperar a que haya episodios mas graves. Reducir dosis 4 U y remitir a enfermería para educación terapéutica.

• No olvidar las medidas preventivas del deterioro renal. Evitar la inercia clínica. Citar en próxima visita para revisar el Herpes y ajustar hipotensores y hacer seguimiento de la función renal. Evitar fármacos nefrotóxicos.

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