ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

JORGE MEDINA FONTALVORESIDENTE MEDICINA INTERNA

UNIVERSIDAD DEL NORTE.

• Introducción. • Impacto Epidemiológico.• Diagnóstico. • Tratamiento. • Conclusiones.

IMPACTO EPIDEMIOLOGICO.

• Afecta todas las razas y se ha descrito en todos los grupos de poblaciones a nivel mundial.

• Incidencia global 42-90/100.000 habitantes. • 0.4% de la población >16 años en América

Latina. • Afección en Mujeres, Relación 6-8:1

Abello M. Epidemiología e Impacto de la Artritis Reumatoidea. Rev Colomb Reumatol 2000; 7 (2): 82 – 88

USA: 1%

España: 0.5%

Argentina: 0.2%

México: 0.5

Brasil: 0.46%Colombia: ?

Finlandia: 1.96%

Japón: 0.6%

Indonesia: 0.3%

Sudáfrica: 0.68

IMPACTO EPIDEMIOLOGICO.

• Dolor Crónico, destrucción articular progresiva, muerte prematura.

• “Ventana de Oportunidad para intervención”• Costo médico:– USD: 5.919 por paciente. – UK: 2.600 pounds.– Colombia USD 6.988/paciente/año.

Abello M. Epidemiología e Impacto de la Artritis Reumatoidea. Rev Colomb Reumatol 2000; 7 (2): 82 – 88

IMPACTO EPIDEMIOLOGICO.

• 9 millones de visitas médicas. • 250.000 hospitalizaciones anuales. • Afección en años productivos. • 17.6 billones en pérdidas de salarios.

Abello M. Epidemiología e Impacto de la Artritis Reumatoidea. Rev Colomb Reumatol 2000; 7 (2): 82 – 88

IMPACTO EPIDEMIOLOGICO.

• Muerte prematura: Edad avanzada, sexo masculino, pobre clase funcional, FR, recuento articular, comorbilidades y nivel social.

• Predictores de mortalidad al momento del diagnóstico: FR, Nodulos reumatoideos, clase funcional, discapacidad (HAQ), VSG, uso prévio de corticoides y nivel de educación.

Abello M. Epidemiología e Impacto de la Artritis Reumatoidea. Rev Colomb Reumatol 2000; 7 (2): 82 – 88

OBJETIVO GLOBAL.

“Tratar la enfermedad de manera temprana con DMARDs para controlar los síntomas y retardar la

progresión de la enfermedad”.

Diagnóstico Precoz.

Tratamiento Oportuno.

Seguimiento Estricto.

DIAGNOSTICO.

• El diagnóstico de AR es esencialmente clínico. • Dolor e inflamación simétrica de grandes y

pequeñas articulaciones que producen impotencia funcional.

• Síntomas asociados como fiebre, anorexia, debilidad.

Artritis Reumatoidea Temprana

• Pacientes con enfermedad menor de un año que cumplan los criterios de clasificación de Artritis Reumatoidea propuestos por el ACR.

Nuevos criterios Diagnósticos.

• Pacientes con sinovitis inflamatoria indiferenciada con alto riesgo para enfermedad erosiva o persistente.

• Usar de manera temprana fármacos modificadores de la enfermedad.

• No excluir paciente con enfermedad crónica ó en desarrollo.

Tomado de: Aletaha D, Neogi T, Silman A, et al. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. A ACR/EULAR Collaborative Initative. Arthritis & Rheumatism 2010; 62(9): 2569.2581.

AYUDAS DIAGNOSTICAS.

• Factor Reumatoideo: – 75% de los pacientes. – Síndrome de Sjögren, EMTC y Esclerosis Sistémica.

• Autoanticuerpos. – Ac CCP: E: 98%, S: 68-75%. – Marcador pronóstico y diferencia entre AR erosiva

y no. – Pacientes con Alta sospecha clínica y FR Negativo.

AYUDAS DIAGNOSTICAS

• Radiografía Convencional: – Gold Standart– Diagnóstico, Definición del curso y Pronóstico. – Los hallazgos radiológicos son posteriores a los

cambios patológicos. • Ultrasonografía:– Detecta enfermedad Erosiva Temprana– Visualiza estructuras subyacentes, compara con la

articulación contralateral.

AYUDAS DIAGNOSTICAS

• Resonancia Magnética Nuclear. – Muy sensible en detección de inflamación y

destrucción articular.– No hay correlación entre imágenes patológicas y

cambios fisiopatológicos. – Limitada por aspectos técnicos de la prueba.

TRATAMIENTO.

• Remisión o control de la artritis con la menor actividad clínica posible.

• Alivio del dolor. • Preservar la función. • Retardar o prevenir el daño articular

TRATAMIENTO. Guías Colombianas.

• Evaluar actividad de la enfermedad, extensión del daño estructural, estado funcional y respuesta a los tratamientos prévios.

• Clasificar la intensidad de la enfermedad para iniciar tratamiento.

• Factores Pronóstico.

Guías para el tratamiento de la Artritis Reumatoidea . Asociación Colombiana de Reumatología 2.007

TRATAMIENTO. Guías Colombianas.

• Sexo Femenino.• Bajo Nivel de Estudios.• FR Positivo.• Presencia de Ac Anti

CCP.

• Numero elevado de articulaciones afectadas.

• Elevación de RFA. • HAQ elevado (>1)• Afección de grandes

articulaciones.

Guías para el tratamiento de la Artritis Reumatoidea . Asociación Colombiana de Reumatología 2.007

ARTRITIS REUMATOIDEA

Evaluar: Actividad, Extensión, Función, respuesta a tratamiento

Tratamiento sintomático inicial.

AINES: no eliminan ni modifican el curso.

Esteroides: Terapia puente en dósis más baja en el menor tiempo.

MONOTERÁPIA DMARDs(Seronegativos, sin FP, no manifestación estraarticular).

Metotrexate

Leflunomida / Sulfasalazina

Antimaláricos Sales de orod-penicilaminaAzatioprina.

TRATAMIENTO COMBINADO(Marcadores de mal pronóstico, Actividad persistente, no rta inicial).

MTX + SSZ + GCCMTX + HCQ + sszMTX + Anti TNF.

Ascendente. Descendente. Sierra. Paralelo.

Biológicos: Falla Terapéutica con DMARDs tradicionales, AR temprana, enf altamente activa, Actividad intermedia y larga data sin respuesta adecuada a DMARDs

TRATAMIENTO. PANLAR - GLADAR

• Educación al Paciente y la comunidad.• Programas de Detección temprana y

tratamiento precoz adecuado para AR. • Uso de DMARDs y Biológicos de manera

adecuada.

First Latin American Position Paper on the Pharmacological Treatment of Rheumatoid Arthritis, PANLAR – GLADAR. Rheumatology 2.006; 45: ii7-ii22.

Massardo L, Suarez-Almazor M, Cardiel M, et al. Management of patients with Rheumatoid Arthritis in Latin American PANLAR – GLADAR. J Clin Rheumatology 2.009; 15: 203 – 210.

TRATAMIENTO. PANLAR - GLADAR

• Biológicos: – Diagnóstico de AR según criterios de ACR. – Enfermedad Activa (DAS 3.2) después de 3 meses

de tratamiento con DMARDs convencionales. – Debe tener tratamiento mínimo con 2 DMARDs. – Dósis Máxima (MTX 25mg y LFN 20mg)– Clase Funcional I, II o III de la ACR.

First Latin American Position Paper on the Pharmacological Treatment of Rheumatoid Arthritis, PANLAR – GLADAR. Rheumatology 2.006; 45: ii7-ii22.

Massardo L, Suarez-Almazor M, Cardiel M, et al. Management of patients with Rheumatoid Arthritis in Latin American PANLAR – GLADAR. J Clin Rheumatology 2.009; 15: 203 – 210.

TRATAMIENTOEULAR

• Tratamiento temprano con DMARDs. • Meta del tratamiento: Remisión o baja

actividad de la enfermedad. • Metotrexate como Fármaco inicial. • Adicionar tratamiento con biológicos cuando

no se logren metas con DMARDs convencional.

Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for the management of Rheumatoid Arthritis with synthetic and Biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010; doi: 10.1136/ard.2.009.126532.

TRATAMIENTOAmerican College of Rheumatology.

• Actualizan las guías del 2.008.• Estandarizan el uso de DMARDs y biológicos y

cuando hacer terapia switch entre estas.• Tratamiento de AR en pacientes con Hepatitis,

Malignidad ó ICC.

Singh J, Furst D, Bharan A, et al. 2012 ACR AR Treatment Recommendations. Arthritis Care & Research 2012; 64 (5): 625 – 639.

CONCLUSIONES.

• AR es claramente un problema de Salud pública.

• Diagnóstico precoz y tratamiento temprano es la estrategia global.

• Metotrexato es el DMARDs que mejor evidencia tiene y recomendado como terápia inicial.

• Terapia biológica con indicaciones precisas.