Ensayo Clínico

Mtra. Diana Pimentel Nieto.

Intención Clínica: Tratamiento

Ensayo Clínico Aleatorizado

Recuperar evidencia◦Válida ◦Clínicamente Importante ◦Aplicación a nuestros pacientes

Ensayo Clínico: Definición

Es un experimento planificado.Su objetivo es evaluar la eficacia de

intervenciones sanitarias, médicas o quirúrgicas.

Ventajas

Son experimentos controladosSon estudios prospectivosRigor para establecer causaPrueba de efectividad, eficacia y

equivalenciaExamina efectos adversos

¿Qué pregunta queremos responder?

Pregunta a Responder

Población de interésIntervenciónComparaciónResultado

PICO

¿Qué quiero comparar?

GRUPO EXPERIMENTAL

GRUPO CONTROL

RESULTADO

Tratamiento

SinTratamiento

Representatividad

POBLACIÓN

MUESTRASujetos

elegibles

Generalización de resultados

Tamaño de muestra Homogeneidad Criterios de inclusión Criterios de exclusión

Aleatorización

MUESTRA

GRUPO EXPERIMENTAL

GRUPO CONTROL

Los participantes tienen la misma oportunidad de

ser asignados a los grupos

Aleatorización

Garantiza una distribución homogénea en los diferentes grupos que evita magnificar, anular o contrarrestar los efectos del tratamiento

Equilibra los factores pronósticos y factores de confusión entre los grupos de tratamiento

Asegura que los grupos incluidos sean semejantes en todas las características

relevantes menos en uno: la intervención

Asignación Aleatoria Estratificada

Pacientes elegibles

1

2

3T

C

T

C

T

C

C

T

Estratos

Distribuciónaleatoria

Gruposfinales

Ensayos Paralelos

MUESTRA

GRUPO EXPERIMENTAL

GRUPO CONTROL

RESULTADO

Ensayos Cruzados

MUESTRA

RESULTADO

C

T

C

T

GRUPO EXPERIMENTAL

GRUPO CONTROL

Ocultación de la Secuencia de Aleatorización

Supone establecer mecanismos para evitar que los clínicos puedan sospechar a que tratamiento corresponde cada grupo.

Quien decide la inclusión de los pacientes y quien lleva a cabo la aleatorización desconoce la secuencia hasta que ésta se aplica.

Cada uno de los pacientes que acepta participar tiene la misma probabilidad de recibir cualquiera de los tratamientos, con independencia del grupo a que se haya asignado el paciente anterior.

Previene el sesgo de selección.

Sobre el tratamiento

Expectativas EsperanzaAspiraciones

Un ejemplo: Cointervención

Se estudia el efecto del ejercicio para evitar el infarto de miocardio

El investigador sugiere al paciente que deje de fumar

El paciente sabe que pertenece al grupo control sin ejercicio por lo que busca obtener resultados mediante otros tratamientos.

Enmascaramiento

El enmascaramiento controla la influencia de la subjetividad de los

individuos comprometidos en la investigación y evita sesgos e intervenciones concomitantes

Enmascaramiento

Estudio AbiertoEstudio Ciego SimpleEstudio Doble CiegoEstudio Triple Ciego

Forma Farmacéutica

Fármaco A Fármaco B

Prescrito cada 8 hrs. Placebo a las 8 hrs.

Placebo a las 24 hrs. Prescrito cada 24 hrs.

Grupos de Estudio

Comparabilidad de los grupos Semejantes al inicio del estudio en

todos los aspectos desde el punto de vista pronóstico (excepto en el tratamiento)

Seguimiento

Los grupos deben ser tratados de igual forma.

Temporalidad suficiente para detectar un efecto clínicamente importante.

Contabilizar casos incluidos y concluidos.

Análisis de casos perdidos. Se espera no sea superior al 20%.

Análisis de Datos

¿Cómo se analizan los resultados finales?

8080

Perdidos12

Tx B8

60

Éxito45

Fracaso15

Perdidos10

7078

Éxito58

Fracaso20

Éxito58

Fracaso12

Tratamiento A Tratamiento B

68

Éxito45

Fracaso23

¿Cómo se analizan los resultados finales?

Análisis por Intensión a Tratar

Análisis por Protocolo o Tratamiento Recibido

Los pacientes son agrupados según el tratamiento originalmente asignado

Medición de la efectividad

Ensayo Pragmático

Agrupa a los pacientes de acuerdo al tratamiento que realmente recibieron, independiente de la asignación original

Medición de la eficacia

Ensayo Explicativo

Análisis por Intensión a Tratar

Tratamiento A45 / 68 = 66%

Tratamiento B58 / 70 = 82%

8080

Perdidos12

Tx B8

60

Éxito45

Fracaso15

Perdidos10

7078

Éxito58

Fracaso20

Éxito58

Fracaso12

Tratamiento A Tratamiento B

68

Éxito45

Fracaso23

Análisis por Protocolo

8080

Perdidos12

Tx B8

60

Éxito45

Fracaso15

Perdidos10

7078

Éxito58

Fracaso20

Éxito58

Fracaso12

Tratamiento A Tratamiento B

68

Éxito45

Fracaso23

Tratamiento A45 / 60 = 75%

Tratamiento B58 / 78 = 74%

Incidencia del evento

Tratamiento Resultado Total

Muertos Vivos

Experimental 15 85 100

Control 20 80 100

Total 35 165 200

Incidencia

Riesgo del evento para pacientes con tratamiento (Grupo Experimental) IEE 15/100 15%

Riesgo del evento para pacientes sin tratamiento (Grupo Control) IEC 20/100 20%

IEE = Índice de Evento ExperimentalIEC = Índice de Evento Control

Riesgo Relativo

RR = IEE / IEC

RR = .15 / .20 = 0.75

Incidencia

Riesgo del evento para pacientes con tratamiento (Grupo Experimental) IEE 15/100 15%

Riesgo del evento para pacientes sin tratamiento (Grupo Control) IEC 20/100 20%

Riesgo de morir en los que reciben tratamiento respecto de los que no recibieron el tratamiento

Tiene la desventaja que no informa la magnitud del efecto de la intervención

Reducción del Riesgo Relativo

RRR = 1 – RR * 100

RRR = | IEC – IEE | / IEC

RRR = |.20 / .15| / .20 = 0.25 o 25%

Expresión clínicamente útil:El tratamiento redujo el riesgo de muerte en un

25% respecto del grupo control

Reducción Absoluta del Riesgo o Diferencia de Riesgo

RAR = 0.20 - 0.15 = 0.05 o 5%

RAR = IEC – IEE

Medida que discrimina entre los efectos pequeños y grandes del tratamiento.

Medida más significativa de los efectos del tratamiento que los RRR

Número Necesario a Tratar

NNT = 1 / 0.05 = 20

NNT = 1 / RAR

Número de pacientes que es preciso tratar para prevenir un resultado

Cuanto menor es el NNT más impresionantes son los resultados

Intervalos de Confianza

Intervalo en el que se encuentra la verdadera magnitud del efecto con un grado prefijado de seguridad.

Cuanto más estrecho es el intervalo de confianza , mayor es la precisión con la que se estima el efecto en la población.