Epilepsia clase

EPILEPSIAEPILEPSIA

DEFINICION:ES UNA AFECCION CRONICA CON CARACTERISTICAS RECURRENTES DE CRISIS PAROXISTICAS (CRISIS EPILEPTICAS) DESENCADENADAS POR DESCARGAS ELECTRICAS ANORMALES, QUE TIENEN MANIFESTACIONES CLINICAS VARIADAS DE ORIGEN MULTIFACTORIAL Y QUE SE ASOCIAN A TRASTORNOS PARACLINICOS (ANORMALIDADES EEG) Y QUE SE PRESENTAN DE MANERA NO PROVOCADA.

EPILEPSIAEPILEPSIA

Clasificación internacional de las crisis epilépticas

I Crisis Parciales (focales) EEG con descarga localizadaA) Simples (con preservación de la conciencia)

1 Motora (sin marcha, con marcha, versivas, posturales, fonatorias)

2 Senstivas (somatosensoriales, auditivas, visuales, olfatorias, gustativas, vertiginosas)

3 Autonómicas4 Psiquicas (disfásicas, dismnésicas, cognitivas, afectivas,

ilusiones, alucinaciones)

EPILEPSIAEPILEPSIA

B) Complejas (desconexión)

1 Inicio parcial simple

a) A1 a 4 seguido de desconexion solamente

b) con automatismo

2 Con desconexion al inicio

a) solo desconexion

b) con automatismos

C) Crisis parciales secundariamente generalizadas

EPILEPSIAEPILEPSIA

II Crisis generalizadas. EEG con descargas generalizadas de distintas modalidades segun el tipo especial de crisis

A) Crisis de ausencia

B) Crisis mioclonica

C) Crisis tonicas

D) Crisis clonicas

E) Crisis tonico clonicas

F) Crisis atonicas

EPILEPSIAEPILEPSIA

III Crisis no clasificadas

Por datos incompletos

IV Crisis que ocurren bajo alguna circunstancia especial

Estado epileptico parcial o generalizado

EPILEPSIAEPILEPSIA

Epidemiologia 15 % poblacion 1 crisis durante su vida OMS 7 de cada 1000 personas Paises subdesarrollados 14 a 57 por 1000 40 millones epilepticos, tratamiento 6 millones Dependencia familiar (15 al 20% pacientes) Rechazo por la sociedad (40% no producen)

EPILEPSIAEPILEPSIA

Causas de convulsiones recurrentes en diversos grupos de edad:

Periodo neonatal:– Alt. Congenita del desarrollo– Trauma al nacimiento– Anoxia– Trast. Metabolico (hipoglicemia, hipocalcemia, deficiencia

B6, etc) Lactancia (1 a 6 meses):

– Igual– Espasmos infantiles

EPILEPSIAEPILEPSIA

Primera infancia (6 meses a 3 años)– Espasmos infantiles– Crisis febriles– Trauma y anoxia del nacimiento– Infecciones– Otros truamas– Tras. Metabolicos– Disgenesias cortical– Farmacos

EPILEPSIAEPILEPSIA

Infancia (3 a 10 años)– Anoxia perinatal– Traumatismos– Infecciones– Evc– Tras. Metabolicos– Malformaciones corticales– Idiopatica

EPILEPSIAEPILEPSIA

Adolescencia (10 a 18 años)– Idiopatica– Genetica– Traumas– Farmacos– Sustancias

EPILEPSIAEPILEPSIA

Principio edad adulta (18 a 25 años):– Idiopatica– Trauma– Neoplasia– Abstinencia

Edad madura (25 a 60 años)– Trauma– Neoplasia– EVC– abstinencia

EPILEPSIAEPILEPSIA

Parte tardia de la vida (mas de 60 años):– EVC– Tumores– Abscesos– Enf. Degenerativas– Traumas

EPILEPSIAEPILEPSIA

Primeras causas en paises subdesarrollados:– Infecciones– Cisitcercosis

EPILEPSIAEPILEPSIA

Tipos de epilepsia:– Idiopática (genética)

– Criptogenica– Sintomática:

– Mayor recurrencia

EPILEPSIAEPILEPSIA

Fisiopatología:– Descargas en neuronas excitables– Foco epileptogeno

Neuronas hiperexcitables Incremento de permeabilidad de iones a nivel de la membrana Despolarización paroxistica Hiperpolarizacion ulteriores prolongadas Corrientes de K dependientes de Ca Neuronas que rodean al foco estan hiperpolarizadas y son

GABA-ergicas (inhiben al foco)

EPILEPSIAEPILEPSIA

Intensidad descarga supera la influencia inhibitoria Se extiende a zonas vecinas a traves de las sinapsis Zonas corticales vecinas, contralaterales,

subcorticlaes sustancia reticular

EPILEPSIAEPILEPSIA

Abordaje Clinico– Anamnesis

Interrogatorio Examen clinico

– EEG– Estudios de imagen

TAC RMN

– Estudios de laboratorio

EPILEPSIAEPILEPSIA

Diagnostico diferencial:– Sincope– TIA– Migraña– Drop attacks – Ataques de panico– Sonambulismo– Hipoglicemia– Amnesia global transitoria– Pseudocrisis

EPILEPSIAEPILEPSIA

Crisis única – Manifestación clínica de una descarga anormal

y excesiva neuronal, que ocurre de manera súbita y de forma transitoria, la cual puede incluir alteraciones de la conciencia, motoras, sensoriales, autonómicas o eventos psíquicos que son percibidos por el paciente y/o un observador.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Epilepsia Crisis epilepticas recurrentes (dos o mas)

No tratar la primera crisis– Excepto:

Signos de focalizacion EEG: elementos epileptiformes Imagen: alteraciones estructurales


– Terapia profilactica Crisis postraumática Posterior a craniectomia Crisis tardías postraumáticas Tumores cerebrales Hemorragia intracraneal no traumática


Metas:– Control absoluto de las crisis– Usar un solo fármaco– Rehabilitación y reintegración a la sociedad– Conocimiento de la enfermedad – Ideales:

Amplio espectro Pocos o nulos efectos secundarios Baratos


Escoger el medicamento:– Tipo de crisis– Mecanismo de acción– Diagnostico sindromático– Patrón EEG– Costo– Eficiencia– Tolerancia– Efectos secundarios


Crisis parciales PHT CBZ PB PRM PB VPA OXC GBP LTG TPM TGB ZSM LVT


Crisis generalizadas: PHT CBZ VPA PB PMD FBM GBP LTG TPM


Ausencias: ESM VPA LMT

Crisis mioclónicas: VPA BDZ FBM TGB


Mecanismos de acción:1. Inhibición del encendido de alta frecuencia

neuronal por bloqueo de canales de sodio

2. Potenciación de la inhibición sináptica mediada por GABA

3. Bloqueo de los canales de calcio tipo T especialmente en el tálamo

ANTIEPILEPTICOS TRADICIONALESANTIEPILEPTICOS TRADICIONALESFENITOINAFENITOINA

Mecanismo de acción:– Reduce la frecuencia del encendido de los potenciales

de acción a nivel de los caneles de sodio

Indicaciones:– CPS, CPC CTCG

Farmacocinetica:– Liga el 90% a proteínas plasmáticas (albúmina)– Se metaboliza en hígado


Dosis:– Niños 4 a 7 mgs/kg– Adultos 5 mgs/kg– Impregnación: 15 – 20 mgs/kg/dosis

Efectos secundarios:– Hiperplasia gingival, hirsutismo– Reacciones alérgicas cutáneas– Nistagmus, diplopia, ataxia, vertigo, disartria– Confusion mental– Hepatopatia– Pancitopenia y anemia aplásica


Interacciones:– Aumenta su metabolismo:

Barbitúricos

– Baja su metabolismo Anticoagulantes, disulfiram, fenilbutazona, INH

– Pueden precipitar ataques epilépticos: Antidepresivos triciclícos

Nivel sérico:– 10 a 20 ug/dl

ANTIEPILEPTICOS TRADICIONALESANTIEPILEPTICOS TRADICIONALESCARBAMACEPINACARBAMACEPINA

Mecanismo de acción:– Reduce los potenciales de acción de los canales

de sodio

Indicaciones:– CPS, CPC, CTCG

Farmacocinética:– Se absorve lentamente


Rango terapeútico:– Niños: 10 a 30 mg/kg/día– Adultos: 10 a 30 mg/kg/día

Efectos secundarios:– Somnolencia, mareo, ataxia, vision borrosa– Diplopia, vertigo, nauseo, hiporexia– Leucopenia, trombocitopenia– Reacciones alérgicas– Hepatopatia


Metaboliza:– Nivel hepático– Citocromo p 450

Niveles sanguíneos:– 4 a 15 ug/dl

ANTIEPILEPTICOS TRADICIONALESANTIEPILEPTICOS TRADICIONALESPRIMIDONAPRIMIDONA

Indicaciones:– CPS, CPC, Sencund. Generalizadas

Farmacocinética:– No se conoce mecanismo– Actúa a nivel membrana neuronal– Se convierte en PB

Efectos secundarios:– Hepatotóxico– Efectos cognoscitivos

Dosis:– 10 a 25 mg/kg

ANTIEPILEPTICOS TRADICIONALESANTIEPILEPTICOS TRADICIONALESFENOBARBITALFENOBARBITAL

Indicaciones:– CPS, Secund. Generalizadas, CPC, mioclonias

Farmacocinética:– Absorción lenta– Vida media 72 a 144 horas– Metabolismo hepático

Efectos secundarios:– Rash, somnolencia, alt. conducta,

ANTIEPILEPTICOS TRADICIONALESANTIEPILEPTICOS TRADICIONALESFENOBARBITALFENOBARBITAL

Dosis:– 5 mg/kg– Util en niños

ANTIEPILEPTICOS TRADICIONALESANTIEPILEPTICOS TRADICIONALESETOSUCCIMIDAETOSUCCIMIDA

Mecanismo de acción:– Aumenta el umbral convulsivo– Actúa a nivel de los canales de calcio

Indicaciones:– Crisis de ausencia

Efectos secundarios:– Nauseas, vomito, anorexia, pérdida peso– Dolor abdominal, hipo

ANTIEPILEPTICOS TRADICIONALESANTIEPILEPTICOS TRADICIONALESETOSUCCIMIDAETOSUCCIMIDA

Contraindicado:– Hepatopatias

Dosis:– Adultos: 250 mgs cada 12 horas hasta 1.5 g.– Niños: 250 mgs al día hasta 1 g.– 20 mg/kg/día

ANTIEPILEPTICOS TRADICIONALESANTIEPILEPTICOS TRADICIONALESVALPROATOVALPROATO

Indicaciones:– CPS, CPC, CTCG, ausencia, mioclonias,

atónicas

Mecanismo de acción:– Inhibidor de GABA t– Aumenta el GABA cerebral (principal

neurotransmisor inhibidor del SNC)– Inhibe los canales de calcio t


Farmacocinética:– Absorción rápida– Biodisponibilidad de casi 100%

Efectos secundarios:– Hepatotoxicidad– Caída pelo– Temblor de acción


Dosis:– 30 a 60 mg/kg/día

Niveles séricos:– 50 a 100 ug/dl

Altamente teratogénico

NUEVOS ANTIEPILEPTICOSNUEVOS ANTIEPILEPTICOSFELBAMATOFELBAMATO

Mono y politerapiaCrisis parciales focales y refractariasPropiedades farmacológicas:

– Inhibidor de los receptores asociados al NMDA y sodio

– Potencializa la actividad GABAérgica– Inhibidor canales de sodio voltaje dependiente


Eficacia:– Sind. Lennox - Gastout:

– 34% crisis atónicas

– 19% frecuencia crisis

Inhibidor actividad citocromo P450 y betaoxidación

Incrementa los niveles en sangre entre 20 a 50% de: DFH, FB, AVP


Disminuye los niveles de CBZ Incremente los niveles de 9,10 - epóxido Al iniciar la dosis se debe reducir a 1/3 de DFH,

FB, AVP y CBZ Control de niveles Anemia aplásica e insuficiencia hepática:

– Incidencia 1:5,000– Incidencia 1:26,000– Incidencia 1:10,000 a 49,000 (+ AVP)


Contraindicaciones:– Historia:

– Discrasias sanguíneas

– Insuficiencia hepática

– Enfermedades autoinmunes

– Idiosincrasia

NUEVOS ANTIEPILEPTICOSNUEVOS ANTIEPILEPTICOSGABAPENTINGABAPENTIN

Se desconoce el verdadero mecanismoInhibe la síntesis del glutamatoInhibidor débil de GABAtransaminasaAumenta potencia del GABAEn 20% de pacientes reduce el 50% (bajo).No en epilepsia primaria generalizadaNo interacciona con otros Aes.

NUEVOS ANTIEPILEPTICOSNUEVOS ANTIEPILEPTICOSGABAPENTINGABAPENTIN

Se excreta por orinaNo afecta las enzimas hepáticasSe dosifica 2 - 3 veces al díaEfectos secundarios:

– somnolencia– mareos– ataxia

NUEVOS ANTIEPILEPTICOSNUEVOS ANTIEPILEPTICOSLAMOTRIGINALAMOTRIGINA

Prolonga la inactivación los canales de sodio voltaje dependiente

Inhibe la liberación de glutamato desde la inhibición de los canales de sodio presinápticos en las neuronas glutaminérgicas

En el 26% reduce el 50%


Comparado con CBZ en crisis parciales:– Libres:

– CBZ 29%

– LMT 26% < efectos colaterales, p no signif.

Comparado con DFH:– Libres:

– DFH 36%

– LMT 43%


Efectividad– ausencias típicas y atípicas– crisis de ausencia con mioclonias– primariamente generalizadas– S. Lennox Gastaut

Se metaboliza en hígadoVida media disminuye de 24 a 16 horas,

con CBZ, DFH, FB y primidona


Con AVP la vida media aumenta de 24 a 60 horas Efectos secundarios:

– Rash cutáneo > 10% rash morbiliforme eritema multiforme Sind. Stevens Johnson

– 1:1000 adultos

– 0.5% niños necrolisis epidérmica tóxica


Iniciar con dosis bajasPrecaución al asociar con AVP

NUEVOS ANTIEPILEPTICOSNUEVOS ANTIEPILEPTICOSTOPIRAMATOTOPIRAMATO

Propiedades– Inhibición de los canales de sodio voltaje

dependientes– Inhibidor de receptores glutaminérgicos AMPA

mediadores de sodio– Potenciación de receptores GABA asociados a

cloro

Respuesta en el 50% de pacientes


Mejor respuesta que los otros AesRespuesta dosis:

– 200 mgs. = 27%– 400 mgs. = 45%

Crisis generalizadas primariasEs el primero en descontinuarse


Efectos secundarios:– Problemas para pensar (25%)– Dificultad para encontrar la palabra– Alteraciones memoria– Psicosis y paranoia– Somnolencia, pérdida de peso y nauseas– Nefrolitiasis

Iniciar con dosis bajas

NUEVOS ANTIEPILEPTICOSNUEVOS ANTIEPILEPTICOSTIAGABINATIAGABINA

Aumenta la actividad GABAérgicaSe metaboliza en hígado (no usa citocromo)Vida media 5 a 8 horasLigado a proteínas en el 96%Crisis parciales: respuesta del 50%

– 16 mgs. 10%– 32 mgs. 22%– 50 mgs. 30%

NUEVOS ANTIEPILEPTICOSNUEVOS ANTIEPILEPTICOSTIAGABINATIAGABINA

Efectos secundarios: (baja toxicidad)– somnolencia– ataxia– mareos– temblor

Baja interacción con otros AEs

NUEVOS ANTIEPILEPTICOSNUEVOS ANTIEPILEPTICOSZONISAMIDAZONISAMIDA

Propiedades:– Bloquea los canales de calcio– Se asocia con la prolongación de la inactivación

del canal de sodio– Inhibición de la anhidrasa carbónica

Se metaboliza en el hígadoIncrementa la concentración de CBZ y DFHSe usa 2 veces al día


En crisis parciales 50 a 60% buen resultado (Japón)

Tan efectivo como la CBZ y AVP en monoterapia

Reducción de crisis entre 28 y 30% (Europa)

En USA, 52% reducción en frecuencia


Efectivo: crisis mioclónicas y con síndromes epilépticos mioclónicos progresivos e idiopáticos

Respuesta: – 32% S. Lennox Gastout– 26 a 40 % CCTCG– 59 a 67% primarias generalizadas

Urolitiasis 1.9 a 3.5% Alteración concentración, anorexia, ataxia

NUEVOS ANTIEPILEPTICOSNUEVOS ANTIEPILEPTICOSFOSFENITOINAFOSFENITOINA

Ester fosforilado de la fenitoinaConvertido en fenitoina por fosfatasas

tisularesEs mucho más hidrosolubleMenos irritante IVNo necrosis cutánea (DFH 5.9%) y

tromboflebitisSe puede aplicar IM

NUEVOS ANTIEPILEPTICOSNUEVOS ANTIEPILEPTICOSFOSFENITOINAFOSFENITOINA

Vida media a los 10 a 15’ IV y 33’ IMAplicación 3 veces más rápidaSe convierte en DFH a las 2 horasEstado epiléptico (85%)Dosis 20 mgs/Kg, 100 a 150 mgs x minutoHipotensión, arritmias (EKG, tensiometro)

NUEVOS ANTIEPILEPTICOSNUEVOS ANTIEPILEPTICOSVALPROATO DE SODIO INTRAVENOSOVALPROATO DE SODIO INTRAVENOSO

Crisis parciales y generalizadasProblemas con la vía oralIgual dosisCada 6 horasAplicar 20 mgs x minutoNo se usa en el estado epiléptico

NUEVOS ANTIEPILEPTICOSNUEVOS ANTIEPILEPTICOSOXCARBAZEPINAOXCARBAZEPINA

Monoterapia, crisis parciales en adultosTerapia conjunta en crisis parciales en niños

(4 a 16 años)Bloquea los canales de sodio voltaje

dependientesEficacia:

– 1,200 mgs - 40.2%– 2,400 mgs - 49.9%

NUEVOS ANTIEPILEPTICOSNUEVOS ANTIEPILEPTICOSOXCARBAZEPINAOXCARBAZEPINA

Su metabolito es el 10-monohidroxi (MHD) Sus niveles plasmáticos aumentan con CBZ, DFH

, FB y AVP Disminuyen con los anticonceptivos Efectos secundarios: mareos, visión

borrosa,diplopía, nausea y ataxia. Disminución en l concentración

Hiponatremia en el 2.5% No es más efectiva que CBZ

NUEVOS ANTIEPILEPTICOSNUEVOS ANTIEPILEPTICOSLEVETIRACETAMLEVETIRACETAM

Se desconoce el mecanismo de acciónProbable acción nivel hipersincronizaciónEfectivo en crisis parciales (animales)Vida media 6 - 8 horasEl 66% se excreta por orina (sin cambios)El 24% se hidroliza en hígado (no

citocromo)


Pacientes que presentaron un 50% de reducción de crisis:– 1) 1,000 mgs 37.1%– 3,000 mgs 39.6%– 2) 1,000 mgs 20.8%– 2,000 mgs 35.2%– 3) 3000 mgs 39.4%


Efectos secundarios:– Somnolencia y astenia 15%– Incoordinación 3%

Descontinúa en el 2% (ansiedad, agitación y despersonalización)

Leucopenia 3% Dosis:

– Inicial: 500 mgs cada 12 horas– Incremento 500 mgs c/ 12 horas c/ 2 semanas

NUEVOS ANTIEPILEPTICOSNUEVOS ANTIEPILEPTICOSDIAZEPAM RECTALDIAZEPAM RECTAL

Aprobado para crisis agudas repetitivasGel en jeringa rectalDel 56 a 62% quedan libres de crisis por 12

horasIgual de efectivo que el midazolam oralLa crisis cede a los 15’

NUEVOS ANTIEPILEPTICOSNUEVOS ANTIEPILEPTICOSDIAZEPAM RECTALDIAZEPAM RECTAL

Dosis:– 2 a 5 años 0.5 mgs. X kg.– 6 a 12 años 0.3 mgs. X kg.– > 12 años 0.2 mgs. X Kg.

NUEVOS ANTIEPILEPTICOSNUEVOS ANTIEPILEPTICOSESTIMULACION NERVIO VAGOESTIMULACION NERVIO VAGO

En 1997 se aprobó el uso del estimuladorProduce supresión eléctrica y clínica de la

actividadEstímulos:

– Alta intensidad (HI)– Baja intensidad (LI)

Usa en crisis parciales


Resultados en el 50% que respondieron– HI, 24.5 y 31% a los 3 meses– LI, 6.1 y 13%– Ninguno quedo libre de crisis

Otro estudio:– HI, (75%) 28 y 10%– LI, (75%) 15 y 2%

Con más tiempo de uso, mejores resultados


No se conoce el mecanismo Estímulos que van desde 12 a 30’’, con intervalos

de 1.8 a 5’ Mejor resultado con intervalos cortos Estimulación del vago excita núcleos del tracto

solitario interactúa con las conexiones sinápticas del locus ceruleus, SARA y núcleos del puente estructuras supratentoriales y núcleos talámicos


Se coloca nivel del nervio izquierdo, cuelloSe activa por un magnetoEficacia:

duración de las crisis tiempo de recuperación intensidad de las crisis

Efectos secundarios: garraspera, tos, dolor local, parestesias. Disnea y disfagia

NUEVOS ANTIEPILEPTICOSNUEVOS ANTIEPILEPTICOSDIETA CETOGENICADIETA CETOGENICA

Se observó que en pacientes en ayuno, disminuían las crisis

Los cuerpos cetónicos se elevan en los estados de ayuno efecto sedativo

Incrementa los niveles de: – betahidroxibutarato– ATP– Glucosa 6 fosfato– Lactato


Se cree incrementa GABA Mientras este con la dieta, aportar suficientes

calorías y proteínas Epilepsias infantiles catastróficas Efecto beneficioso en crisis parciales Series prolongadas (1 año)

– 20% > 90% reducción– 7% libres de crisis– 50% > 50 % en el 50% de las crisis


En adultos (11 pacientes) 8 meses– 3 90% reducción– 3 50 a 89% reducción

Efectos secundarios: constipación y abalonamiento litiasis renal >10% Hipercolesterolemia >50% Pérdida de peso Alteraciones cognoscitivas Osteoporosis


Se inicia con ayuno por 24 a 48 horasGrasas - carbohidratos 4:1Restricción de líquidos.

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