ENFERMEDAD PULMONAR ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA OBSTRUCTIVA CRÓNICA

( EPOC )( EPOC )Dra María José Fernández SalafiaDra María José Fernández Salafia

HEEPHEEP

La EPOC era considerada, hasta hace poco La EPOC era considerada, hasta hace poco tiempo, una enfermedad limitada solamente tiempo, una enfermedad limitada solamente al aparato respiratorio, lo cual no explicaba al aparato respiratorio, lo cual no explicaba la repercusión global de la misma.la repercusión global de la misma.

Actualmente es considerada una Actualmente es considerada una enfermedad inflamatoria sistémica que se enfermedad inflamatoria sistémica que se caracteriza por una limitación al flujo de caracteriza por una limitación al flujo de aire, cambios anatomopatológicos aire, cambios anatomopatológicos pulmonares, significativos pulmonares, significativos efectos efectos extrapulmonaresextrapulmonares e importantes e importantes comorbilidadescomorbilidades que puedan contribuir a la que puedan contribuir a la gravedad de la enfermedad en algunos gravedad de la enfermedad en algunos pacientes. pacientes.

Dentro de la EPOC incluimos :Dentro de la EPOC incluimos :

Bronquitis crónicaBronquitis crónica

Enfisema Enfisema

Bronquitis crónica :Bronquitis crónica : Tos productiva al menos 3 meses al año y Tos productiva al menos 3 meses al año y

durante más de 2 años consecutivos , no durante más de 2 años consecutivos , no atribuible a ningún otro proceso.atribuible a ningún otro proceso.

Enfisema :Enfisema : Es un concepto anatomopatológico que Es un concepto anatomopatológico que

incluye el ensanchamiento de los espacios incluye el ensanchamiento de los espacios aereos distales al bronquiolo terminal aereos distales al bronquiolo terminal acompañado de la destrucción de sus acompañado de la destrucción de sus paredes sin fibrosis.paredes sin fibrosis.

Causas de descompensación de la Epoc :Causas de descompensación de la Epoc :Infección traqueobronquial , bacteriana o Infección traqueobronquial , bacteriana o viral ( causa más frec )viral ( causa más frec )Polución ambientalPolución ambientalNeumonía Neumonía TEPTEPNeumotóraxNeumotóraxTrauma cerrado de torax , fracturas Trauma cerrado de torax , fracturas costalescostalesUso inadecuado de sedantes , Uso inadecuado de sedantes , betabloqueantes.betabloqueantes.Insuficiencia cardíaca , arritmias.Insuficiencia cardíaca , arritmias.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

La reagudización se define por :La reagudización se define por :

Clínicamente por aumento de la disnea Clínicamente por aumento de la disnea habitual , de la tos habitual , del volumen o habitual , de la tos habitual , del volumen o características del esputo.características del esputo.En la espirometría por incremento del En la espirometría por incremento del grado de obstrucción habitual.grado de obstrucción habitual.En el exámen gasométrico por mayor En el exámen gasométrico por mayor hipoxemia o hipercapnia que lo habitual.hipoxemia o hipercapnia que lo habitual.

Historia clínica Historia clínica

Antecedentes personalesAntecedentes personales Enfermedad actual Enfermedad actual Examen físico :Examen físico : Fiebre , palidez , cianosis , sudoración , hipotensión Fiebre , palidez , cianosis , sudoración , hipotensión

taquipnea y utilización de la musc accesoria . taquipnea y utilización de la musc accesoria . Si hay cor-pulmonale ( ingurgitación yugular , Si hay cor-pulmonale ( ingurgitación yugular ,

hepatomegalia , reflujo hepatoyugular , edemas en miemb hepatomegalia , reflujo hepatoyugular , edemas en miemb infinf

Taquicardia , arritmia Taquicardia , arritmia Roncus , sibilancias , crepitantes difusos en caso de ICC Roncus , sibilancias , crepitantes difusos en caso de ICC

o localizados en caso de neumonía.o localizados en caso de neumonía. Abolición o dism del murmullo vesicular ( neumotorax , Abolición o dism del murmullo vesicular ( neumotorax ,

derrame ) . derrame ) .

EspirometríaEspirometríaValores de VEF1 por debajo de su techo Valores de VEF1 por debajo de su techo espirométrico.espirométrico.Criterio de severidad : VEF1 < de 1 L , O Criterio de severidad : VEF1 < de 1 L , O PEF < 100 L/MIN.PEF < 100 L/MIN.

Gasometría Gasometría PO2 < o PCO2 > de su rango habitual o PO2 < o PCO2 > de su rango habitual o ambas , con pH bajoambas , con pH bajoCriterio de severidad : PO2 < de 55 , o Criterio de severidad : PO2 < de 55 , o PCO2 > 50mmhg , o Ph < 7,30 .PCO2 > 50mmhg , o Ph < 7,30 .

Pulsioximetría.Pulsioximetría. Útil para identificar la hipoxemia y para Útil para identificar la hipoxemia y para

evaluar la respuesta al tto.evaluar la respuesta al tto.

Laboratorio completoLaboratorio completo

RX toraxRX torax

ECG ECG

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Criterios de internaciónCriterios de internación

Incremento marcado de disnea habitual.Incremento marcado de disnea habitual.EPOC severa de base.EPOC severa de base.Aparición de elementos nuevos al exámen Aparición de elementos nuevos al exámen físico como cianosis o edema periferico.físico como cianosis o edema periferico.Falta de rta al tto inicial.Falta de rta al tto inicial.Comorbilidades significativas.Comorbilidades significativas.> de 70 años.> de 70 años.Mal medio socioeconómico , ambiente fliar Mal medio socioeconómico , ambiente fliar inadecuado.inadecuado.

Indicación para UTI :Indicación para UTI :

Deterioro del nivel de conciencia .Deterioro del nivel de conciencia .

PO2 < de 50 o PCO2 > de 70 o Ph de PO2 < de 50 o PCO2 > de 70 o Ph de 7,30 a pesar del oxigeno 7,30 a pesar del oxigeno suplementario y la ventilación no suplementario y la ventilación no invasiva.invasiva.

Ningún fármaco ha demostrado reducir laNingún fármaco ha demostrado reducir lapérdida progresiva de la función pulmonar apérdida progresiva de la función pulmonar alargo plazo. Pero pueden….largo plazo. Pero pueden….

Aliviar los síntomasAliviar los síntomasAumentar la tolerancia al ejercicio.Aumentar la tolerancia al ejercicio.Mejorar el estado de saludMejorar el estado de salud

La combinación de diferentes agentes es mejor que la administración de fármacos aislados.

La vía inhalatoria es la mejor opción.

Oxigenoterapia :Oxigenoterapia : El objetivo es llegar a una saturación > 88-El objetivo es llegar a una saturación > 88-

90 mediante cánula nasal o máscara tipo 90 mediante cánula nasal o máscara tipo venturi a una concentración inicial de 28 venturi a una concentración inicial de 28 % , una vez llegado a nivel de sat deseado % , una vez llegado a nivel de sat deseado chequear el nivel de PCO2.chequear el nivel de PCO2.Broncodilatadores :Broncodilatadores :

B2 adrenérgicos ( salbutamol ) , B2 adrenérgicos ( salbutamol ) , combinados con anticolinérgicos combinados con anticolinérgicos ( ipratropio ) , 10-20 gotas que se pueden ( ipratropio ) , 10-20 gotas que se pueden repetir cada 15min y hasta c/3-4 hs.repetir cada 15min y hasta c/3-4 hs.

Teofilina :Teofilina : 5mg/k se diluyen 1.5 ampollas ( 10ml ) en 5mg/k se diluyen 1.5 ampollas ( 10ml ) en

250 ml de suero glucosado y se perfunden 250 ml de suero glucosado y se perfunden en 30 min.en 30 min.

Luego la dosis de mantenimiento es0,6 Luego la dosis de mantenimiento es0,6 mg/k/hmg/k/h

Se diluyen 1.5 amp en 500ml de suero y se Se diluyen 1.5 amp en 500ml de suero y se perfunde c/8hs ( 21 g /min ).perfunde c/8hs ( 21 g /min ).Corticoides :Corticoides :

Hidrocortizona iv 100mg / 6-8 hs luego vo Hidrocortizona iv 100mg / 6-8 hs luego vo Prednisona 40mg/d a dosis única matinal Prednisona 40mg/d a dosis única matinal que se disminuirá progresivamente a un que se disminuirá progresivamente a un ritmo de 10 mg c / 3 díasritmo de 10 mg c / 3 días

ATB:ATB: Deben indicarse si hay aumento del vol o Deben indicarse si hay aumento del vol o

purulencia del esputo o signos purulencia del esputo o signos radiológicos de condensación ( amoxi-radiológicos de condensación ( amoxi-clavulánico 1,5g/8hs iv ) o ceftriaxona 1g / clavulánico 1,5g/8hs iv ) o ceftriaxona 1g / 12 hs iv ).12 hs iv ).

Medidas de orden general : Medidas de orden general : Pte sentado , Pte sentado , aspiración de secrec y fisioterapia aspiración de secrec y fisioterapia Profilaxis de TVP , protección gástrica , Profilaxis de TVP , protección gástrica , control electrolítico , monitoreo control electrolítico , monitoreo cardiológico.cardiológico.

Asistencia ventilatoria Asistencia ventilatoria

Ventilación nasal a presión positiva Ventilación nasal a presión positiva intermitenteintermitentePuede utilizarse en:Puede utilizarse en:Disnea mod a severa , con uso de Disnea mod a severa , con uso de músculos accesorios o movimiento músculos accesorios o movimiento paradójico del abdomen , o ambos.paradójico del abdomen , o ambos.Acidosis moderada ( ph > de 7.30 ) , con Acidosis moderada ( ph > de 7.30 ) , con hipercapnia < de 60 mmhghipercapnia < de 60 mmhgPaciente colaboradorPaciente colaborador

Son contraindicaciones para su uso :Son contraindicaciones para su uso :

Paro respiratorioParo respiratorioInestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámicaAlteración del nivel de concienciaAlteración del nivel de concienciaAlto riesgo de broncoaspiraciónAlto riesgo de broncoaspiraciónCirugia facial o gastroesofágica recienteCirugia facial o gastroesofágica recienteTrauma craneofacialTrauma craneofacialQuemadura facialQuemadura facialObesidad extremaObesidad extrema

Ventilación mecánica :Ventilación mecánica :

Frecuencia resp > a 35 / minFrecuencia resp > a 35 / minPo2 < 40 mmHg a pesar del oxigeno Po2 < 40 mmHg a pesar del oxigeno suplementariosuplementarioAcidosis severa ( ph < 7,20 ) o Pco2 > 70Acidosis severa ( ph < 7,20 ) o Pco2 > 70Paro respiratorioParo respiratorioDeterioro del sensorioDeterioro del sensorioInestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámicaAsociación de otras patologíasAsociación de otras patologíasFalla de la ventilación no invasivaFalla de la ventilación no invasiva

Criterios de alta de la guardia Criterios de alta de la guardia

Estabilidad clínica por 12-24 hsEstabilidad clínica por 12-24 hsEstabilidad gasométrica por 12-24 hsEstabilidad gasométrica por 12-24 hsRequerimiento de B2 inhalados con Requerimiento de B2 inhalados con intervalos > de 4 hsintervalos > de 4 hsPaciente capaz de deambular , comer , y Paciente capaz de deambular , comer , y dormir, sin interrupciones por disneadormir, sin interrupciones por disneaVEF1 > del 70 % de su valor máximoVEF1 > del 70 % de su valor máximoDisponibilidad en domicilio de los Disponibilidad en domicilio de los fármacos necesarios para continuar el ttofármacos necesarios para continuar el tto

Otros tratamientos

• Vacuna antigripal

• Vacuna antineumococo

Puede reducir en un 50% la incidencia de enfermedad grave y de muerte en pacientescon EPOC.

N. Engl. J Med 1994; 331: 778-84

Eficacia global del 64%.La eficacia se reduce: a partir de los 64 años a los 3 años de vacuna Inmunocomprometidos

OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIADomiciliariaDomiciliaria

En pacientes hipoxemicos: Aumenta la supervivencia. La capacidad de ejercicio La calidad del sueño La capacidad intelectual

Método de evaluación: Gasometría arterial

Indicaciones

pO2 < 55 mmHg opO2 = 55 mmHg +Cor pulmonale, policitemiacon optimo control medico

Meta terapéutica

Mantener SpO2 > 90% durante: Reposo Sueño Ejercicio

Cirugía en la EPOCCirugía en la EPOCCirugía de reducción de volumen Cirugía de reducción de volumen

(CRV)(CRV)

• Resección del tejido pulmonar mas afectoy por tanto menos funcional permitiendo al resto del parénquima menos dañado, expandirse y rellenar la cavidad torácica con un aumento de su capacidad de retracciónelástica.

• El principal beneficio de la CRV se relacionacon el alivio de la HIPERINSUFLACIÓN

Mejor supervivenciaMayor capacidad de ejercicio

Mejor calidad de vida

Cirugía en la EPOCCirugía en la EPOCCirugía de reducción de volumen Cirugía de reducción de volumen

(CRV)(CRV) Enfisema grave refractario a tratamiento médico máximo Edad < 70 años Abstinencia tabaco mínimo 6 meses DLCO > 20-25%

TRANSPLANTE PULMONAROpción a considerar en pacientes con EPOC grave, sin otras posibilidades terapéuticas, en los que no exista contraindicación.

No está claro el aumento de la supervivencia en la EPOC, pero si la mejoría de la función, de la capacidad de esfuerzo y de la calidad de vida.

La supervivencia global del trasplante por EPOC en España fue del 81, 63 y 41% a 1,2 y 3 años respectivamente en una serie de 77 pacientes.

THE ENDTHE END