Upload
wwwtipfakultesi-org
View
66
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCUHEKİMLİK HİZMETLERİ
Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği Genç Dahiliyeciler GrubuAnkara, 2010.
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği olarak, sık yapılan klinik uygulamalarda yardımcı olabilecek kanıta
dayalı önerileri üyelerimize sunma kararı aldık. Bu konularda güvenilir kurumların yayınladıkları rehberlerden
yararlanılarak, Derneğimizin “Genç Dahiliyeciler Grubu” tarafından hazırlanan öneriler, küçük kitapçıklar olarak
sizlere sunulmuştur. Amacımız bunları kısa aralıklarla yenilemek ve üyelerimizi güncel değişikliklerden haberdar
kılmaktır. Örnek aldığımız kurumlar, bu işlere çok önce başlamış, öneri ve uygulamaları ile tüm dünyaya örnek olmuş
meslek kuruluşlarıdır. Derneğimiz yönetim kurulu, meslek kuruluşları ve uzmanlık derneklerinin, üyelerinin sağlık
uygulamalarına ve dolayısı ile toplumun daha sağlıklı olmasına katkıda bulunmasını en önemli görev olarak kabul
etmektedir.
Bu önerileri içeren kitapçıkları hazırlayan, Dr. Mine Durusu Tanrıöver’in liderliğinde, “Genç Dahiliyeciler Grubu”muza
şükranlarımızı sunarız.
Prof. Dr. H. Erdal Akalın
Yönetim Kurulu Başkanı
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Önsöz
İç Hastalıkları uzmanları, erişkinlerin doktoru olarak, her basamaktaki sağlık hizmetlerinde vazgeçilmez
elemanlardır. Onları bu kadar önemli ve yeri doldurulmaz kılan özelliklerinden biri de hasta ile hangi basamakta
karşılaşırlarsa karşılaşsınlar koruyucu hekimlik hizmetleri vermeleridir. Bu hizmetler, kişinin sağlığına yaptığı
katkılar kadar toplum sağlığı ve maliyet etkin bir sağlık sistemi için de değerlidir. İç Hastalıkları uzmanlarının
en temel görev ve sorumluluklarından biri olan koruyucu hekimlik hizmetleri ile ilgili önerileri güncelleyerek bu
kitapçıkta toplamaya çalıştık. Önerileri alfabetik olarak sıralarken, hekimin her hastası için en doğru kararı vere-
bilmesi adına özel durumları ve önerilerin kanıt derecelerini de belirttik. Son kararın her bir hasta için hekimine
ait olduğunu belirterek faydalı olmasını dileriz…
Dr. Berivan Bitik
Dr. Mine Durusu Tanrıöver
Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği Genç Dahiliyeciler Grubu tarafından hazırlanmıştır. Ankara, 2010.
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
The American College of Physicians (ACP) Derecelendirme Sistemi *
* USPSTF önerilerini kanıtların gücüne ve net faydanın büyüklüğüne göre derecelemektedir. Mayıs 2007’den önceki tanımlar: A, kuvvetle önerilir B, önerilir; C, öneri yoktur; D, önerilmez ve I, öneri yapmak için yeterli kanıt yoktur şeklinde yorumlanmalıdır.
Önerinin gücüKanıtların Kalitesi Faydalar açıkça risklerden ve külfetten ya da riskler ve
külfet açıkça faydalardan ağır basmakta Faydalar riskler ve külfet ile ince bir şekilde dengelenmekte
Yüksek Kuvvetli Zayıf
Orta Kuvvetli Zayıf
Düşük Kuvvetli Zayıf
Net olarak fayda ve riskleri belirlemek için yetersiz kanıt
I- önerisi
*GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) çalışma grubunun geliştirdiği sınıflama kullanılmıştır.The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) Derecelendirme Tanımları (Mayıs 2007) *
Derece Tanım Öneriler
A USPSTF bu hizmeti önermektedir. Belirgin olarak net fayda olduğu kesindir. Bu bildiriyi önerin ya da uygulayın.
B USPSTF bu hizmeti önermektedir. Orta derecede net fayda olduğu kesindir ya da orta/belirgin derecede net fayda olduğu daha az kesinlikte söylenebilir.
Bu bildiriyi önerin ya da uygulayın.
C USPSTF bildirinin rutin olarak uygulanmasını önermemektedir. Bireysel bir takım faktörlere bağlı olarak bildiri uygulanabilir. En az orta kesinlikte ve küçük miktarda net fayda mevcuttur.
Bu bildiriyi hastanın bireysel özelliklerine göre önerin ya da uygulayın.
D USPSTF bildiriyi önermemektedir. Orta derecede ya da yüksek kesinlikle net fayda mevcut değildir ya da zararları faydalarından ağır basmaktadır.
Bildirinin uygulanmasından vazgeçirmeye çalışın.
I ifadesi USPSTF kararına göre, bildirinin fayda-zarar dengesini değerlendirebilmek için yeterli kanıt şu an için mevcut değildir.
USPSTF’nin öneri bildirimlerinin klinik değerlendirmeler kısmını okuyun. Bildiri önerilmişse, hastalar fayda-zarar dengesinin belirsizliğini anlamalıdırlar.
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
SAĞLIKLI ERİŞKİNLERDE TARAMA ÖNERİLERİTarama Kime Öneren/
YılÖnerilen Sıklık
Yorumlar Öneri Derecesi
Abdominal aort anevrizma (AAA) taraması
65-75 yaş
(şu anda ya da önceden sigara içenerkekler)
USPSTF/2005
Bir kez • Herhangi bir zamanda sigara içen 65-75 yaşlarındaki erkekler bir kez abdominal USG ile AAA açısından taranmalıdırlar.
• 65-75 yaşlarındaki erkekler hiç sigara içmemişlerse AAA açısından taranmalarına gerek yoktur.
• Kadınlarda yaş ne olursa olsun rutin AAA taramasına gerek yoktur.
A
C
D
Asemptomatik bakteriüri taraması
12.-16. gebelik haftasındaki tüm hamile kadınlar
USPSTF/2008
Bir kez • Hamile kadınlar 12.-16. gebelik haftasında ya da ilk prenatal değerlendirmede idrar kültürü ile asemptomatik bakteriüri açısından taranmalıdırlar.
• Erkeklerde ve hamile olmayan kadınlarda rutin taramaya gerek yoktur.
A
D
Akciğer kanseri taraması
USPSTF/2004
• Asemptomatik bireyleri düşük dozlu BT, akciğer grafisi, balgam sitolojisi ya da bunların kombinasyonuyla taramanın etkinliği konusunda yeterli kanıt mevcut değildir.
I
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Depresyon taraması
18 yaşın üstünde gebe olmayan erişkinler
USPSTF/2002-2009
Değişken • Doğru tanı konulup, etkili tedavisinin ve izleminin yapılabileceği durumlarda erişkinlerde depresyon taraması yapılması önerilmektedir.
• Birinci basamak hekimine, ruh sağlığı konusunda tanı ve tedavide yardımcı olabilecek sağlık profesyoneli bulunmadığı durumlarda rutin tarama önerilmemektedir.
Tarama stratejileri; duygu durum ve zevk alamama konusunda 2 basit soru daha karmaşık yöntemler kadar etkili olabilir ( ‘Son 2 hafta içinde kendinizi mutsuz hissettiğiniz oldu mu?’ ve ‘Son 2 hafta içinde, çevrenizdeki şeylere karşı ilginizin azaldığını hissettiniz mi?’). Tarama için en uygun zaman aralığı bilinmemektedir. Yaşlılarda depresyon hastalıklara, bilişsek işlevlerde bozulmaya ve hastaneye yatışlara yol açabilir. Başka psikiyatrik sorunları, ailede depresyon hikayesi, kronik hastalıkları ve düşük sosyoekonomik düzeyi olanlardave kadınlarda depresyon riski daha fazladır.
B
C
Deri kanseri
USPSTF/ 2009
• Deri kanserinin kişinin kendisi veya birinci basamak hekimi tarafından taranması açısından kanıtlar yarar- zarar dengesini doğrulayacak düzeyde değildir.
Deri kanseri için risk grupları: 65 yaş üstü açık tenli, 50’den fazla nevüsü olan veya atipik nevüsü olan kişiler: Fizik muayene sırasında malignansi bulgularına dikkate edilmelidir: asimetri, kenar düzensizliği, renk değişkenliği, >6 mm çapı olması ve hızla değişen lezyon.
I
Diyabet taraması
USPSTF/2008
• Tedaviyle ya da tedavisiz tekrarlanan kan basıncı ölçümleri ≥ 135/80 mmHg olan asemptomatik bireyler tip 2 DM açısından taranmalıdırlar.
B
Diyabet taraması
ADA/ 2010
• Tarama, beden kütle indeksi ≥25 olan ve aşağdaki ek risk faktörlerine sahip olan tüm erişkinlerde yapılmalıdır. Bu risk faktörleri yok ise rutin tarama 45 yaşında başlamalıdır.
• Fiziksel inaktivite• Diyabeti olan birinci derece akraba• Yüksek riskli etnik populasyonlar• 4 kg üzerinde çocuk doğurmuş veya gebeliğinde gestasyonel diyabet tanısı almış olan
kadınlar• Hipertansiyon (≥140/90 mmHg veya tedavi altında)• HDL kolesterol <35 mg/dl ve/veya trigliserit >250 mg/dl • Polikistik over sendromu olan kadınlar• Daha önce HbA1C ≥%5.7, bozulmuş glukoz toleransı veya bozulmuş açlık glukozu olanlar• İnsülin direnci ile beraber olan diğer durumlar (ciddi obezite, akantozis nigrikans, ..)• Kardiyovasküler hastalık hikayesi
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Gonore taraması Değişken(kadınlar)
USPSTF/2005
Değişken • Gebe kadınlar dahil, cinsel olarak aktif tüm kadınlar, infeksiyon için artmış riske sahiplerse gonore açısından taranmalıdırlar.
İnfeksiyon riskine sahip kadınlar bireysel ve toplumsal risk faktörlerine sahiptir: önceki gonore veya diğer CYBH öyküsü, yeni/birden çok partner, düzensiz kondom kullanımı, seks işçileri ve ya ilaç bağımlılığı.
• Yüksek infeksiyon riskine sahip erkeklerin taranması ile ilgili yeterli kanıt bulamamıştır.
• Gonore için düşük riskli kadın ve erkeklerin taranmasına gerek yoktur.
• Tüm yenidoğanlara gonokokal oftalmia neonatarum açısından profilaktik oküler topikal tedavi uygulanması şiddetle önerilmektedir.
B
I
D
A
Görme ve işitme değerlendirmesi
≥65 USPSTF/ 2009
Belirli aralıklarla
• ≥65 yaş üstü kişilerde, birinci basamakta rutin görme keskinliğinde bozulmanın taranması ile ilgili yeterli kanıt mevcut değildir.
I
Hepatit B virus (HBV) taraması
Gebeler USPSTF/2004-2009
• Tüm gebelerin ilk prenatal muayenelerinde HBV infeksiyonu açısından taranmaları kuvvetle önerilmektedir.
• Genel asemptomatik populasyonda, kronik HBV infeksiyonu için rutin taramaya gerek yoktur.
A
D
Hepatit C virus (HCV) taraması
USPSTF/2004
• Genel populasyonda HCV infeksiyonu için artmış riski olmayan yetişkinlerde rutin HCV infeksiyonu taramasına gerek yoktur.
• Artmış riske sahip yetişkinlerin HCV infeksiyonu açısından taranmaları ile ilgili yeterli kanıt bulunamamıştır.
D
I
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Herediter hemokromatozis (HH) taraması
Yetişkinler ACP/2005
• Genel populasyonda HH taraması için yeterli kanıt mevcut değildir.
• HH için olgu saptandığında, serum ferritin ve transferin saturasyonu (TS) bakılabilir.
• Klinisyenler HH aile öyküsüne sahip bireylerde veya artmış serum ferritin ve TS’u olanlarda genetik test uygulamanın faydalarını ve sınırlamalarını iyi düşünmelidirler.
I
HIV taraması ≥ 13 yaş ACP/2009
Bireysel-leştirilmiş
• Klinisyenler rutin HIV taramasını kabullenmeli ve hastaları test olmaları için motive etmelidirler.
• Klinisyenler bireyselleştirilmiş değerlendirme ile gerekirse taramayı tekrarlamalıdırlar.
HIV taraması Değişken USPSTF/2007
Değişken • HIV infeksiyonu için yüksek riskli tüm adolesan ve yetişkinlerin taranması kuvvetle önerilmektedir.
• Tüm gebe kadınlar HIV için test edilmelidir.• USPSTF, HIV infeksiyonu için yüksek riskli olmayan
adolesan ve yetişkinlerin taranıp taranmayacağı konusunda bir öneride bulunmamaktadır.
Artmış riski olanlar (prevalans hızına göre belirlendiğinde): birden çok partnerle korunmasız cinsel ilişkiye giren kadın ve erkekler; intravenöz ilaç bağımlıları; seks işçileri; şimdiki ya da önceki partnerleri HIV ile infekte olanlar; biseksüeller; CYBH tedavisi alanlar; 1978-1985 yılları arasında kan transfüzyonu öyküsü olanlar, rapor edilmiş risk faktörü olmayıp da HIV testi yaptırmak isteyenler. Evsizler için olan bakımevleri, tüberküloz klinikleri ve yetimhanelerde kalanlar da taramadan fayda görebilirler.
A
CA
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Kan basıncı taraması
> 18 yaş USPSTF/2007
Belirli aralıklarla
• 18 ve üzeri yaştaki bireyler yüksek kan basıncı açısından taranmalıdırlar.
A
Klamidya taraması
≤ 24 yaş(kadınlar)
USPSTF/2007
Değişken • Cinsel olarak aktif ≤ 24 yaşındaki kadınlar ve Klamidya infeksiyonu için yüksek riske sahip diğer asemptomatik kadınlar taranmalıdırlar.
• ≤ 24 yaşındaki tüm gebe kadınlar ve infeksiyon için riske sahip diğer gebeler taranmalıdırlar.
• ≤ 25 yaşındaki, klamidya infeksiyonu için riske sahip olmayan kadınların taranmasına gerek yoktur.
• Asemptomatik erkeklerde klamidya taramasının gerekliliği konusunda yeterli kanıt mevcut değildir.
İnfeksiyon için yüksek riskli kadınlar: cinsel yolla bulaşan hastalık (CYBH) öyküsü olanlar, para ya da ilaç için seks yapanlar, düzenli bariyer kontraseptif yöntem kullanmayanlar, yeni/birden çok cinsel partneri olanlar, prevalansı yüksek bölgede yaşayanlar
A
B
C
I
Kolorektal kanser taraması
≥ 50 yaş USPSTF/2008
Değişken • 50-75 yaşları arasında, gaytada gizli kan, sigmoidoskopi ve ya kolonoskopi ile kolorektal kanser taraması yapılmalıdır. Bu tarama yöntemlerininin riskleri ya da faydaları duruma göre değişmektedir.
• Bireye özel bir takım faktörler dışında, 76-85 yaşlarındaki bireylerin kolorektal kanser için rutin taranmalarına gerek yoktur.
• ≥ 85 yaşlarındaki bireylerin kolorektal kanser için taranmalarına gerek yoktur.
• BT kolonoskopinin ve fekal DNA testinin kolorektal kanser taramasındaki etkinliği ile ilgili yeterli kanıt mevcut değildir.
A
C
D
I
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Kolorektal kanser taraması
≥ 50 yaş ACS/2008
Tarama seçeneklerinden herhangi biri önerilebilir;• Yıllık gaytada gizli kan (guaiac tekniğiyle ya da fekal
immünokimya testi ile) • 5 yılda bir fleksible sigmoidoskopi• 5 yılda bir çift kontrastlı baryum grafisi• 5 yılda bir BT kolonoskopi• 10 yılda bir kolonoskopi• Yıllık gaytada gizli kan testine ek olarak 5 yılda bir
sigmoidoskopi • Fekal DNA testi ile ilgili kesin öneri yoktur.
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı taraması
Yetişkinler ACP/2007
• Solunumla ilgili semptomları (özellikle dispne) olan hastalara hava yolu obstrüksiyonunun değerlendirilmesi için spirometri yapılmalıdır. Asemptomatik hastalarda hava yolu değerlendirmesi için spirometri kullanılmamalıdır.
Kuvvetli öneri;orta kalitede kanıt
Lipid bozuklukları taraması
≥35 (erkekler)
≥45 (kadınlar)
USPSTF/2008
Değişken Erkeklerde tarama;• ≥35 yaşındaki erkeklerin lipid bozuklukları açısından
taranması şiddetle önerilmektedir.• 20-35 yaşları arasındaki erkeklerin koroner arter
hastalığı (KAH) riskine sahip iseler taranmalarını önermektedir.
Yüksek riskli kadınlarda tarama;• ≥45 yaşındaki kadınlar yüksek KAH riskine sahiplerse
lipid bozuklukları açısından taranmalarını şiddetle önermektedir.
• 20-45 yaşları arasındaki kadınlar KAH için artmış riske sahiplerse taranmalıdırlar.
Genç erkeklerde ve riski olmayan kadınlarda tarama;• USPSTF, KAH için riske sahip olmayan 20-35
yaşlarındaki erkeklerde ve ≥ 20 yaşındaki kadınlarda lipid bozukluğu taraması ile ilgili bir öneride bulunmamaktadır.
A
B
A
B
C
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Meme kanseri taraması
40-49 yaş ACP/2007
USPSTF/2009
1-2 yılda bir
• Klinisyenler mamografi taraması kararına yardımcı olması için, belirli aralıklarla meme kanseri riskine yönelik bireyselleştirilmiş değerlendirme yapmalıdır.
• Klinisyenler 40-49 yaşlarındaki kadınları mamografi taramasının potansiyel fayda ve zararları hakkında bilgilendirmelidir.
• Klinisyenler, mamografi taramasına, taramanın fayda ve zararlarını, kadının tercihini ve meme kanseri risk profilini göz önünde bulundurarak karar vermelidir.
C
C
Meme kanseri taraması
50-74 yaş USPSTF/2009
ACS/2007
1-2 yılda bir
• 50-74 yaş arası kadınlarda her 2 yılda bir mamografi taraması yapılmalıdır.
• USPSTF önerisine göre; tarama için klinik meme muayenesi (KMM) veya kadına kendi başına meme muayenesi yapmasını önermek için yeterli kanıt mevcut değildir.
• ACS önerisine göre; 20’li yaşlarda kadınlara kendi başına meme muayenesi ve KMM’nin fayda ve kısıtlılıkları anlatılmalıdır. 20’li ve 30’lu yaşlarındaki kadınlar için KMM her 3 yılda bir yapılmalıdır.
B
I
Meme kanseri taraması
Genetik riski olan kadınlar
USPSTF/2005
ACS/2007
• USPSTF önerisine göre; ailesinde BRCA1 ve BRCA2 genlerinde kansere zemin hazırlayan öyküsü olan kadınlar genetik danışma ve BRCA testi için yönlendirilmelidirler. Ailesinde bu mutasyonlar olmayan kadınların meme kanseri duyarlılık geni (BRCA) açısından genetik danışmanlık almalarına ya da test edilmelerine gerek yoktur.
• ACS önerisine göre, bilinen BRCA mutasyonu olan ya da birinci derece yakınında BRCA mutasyonu olan ya da yaşam boyu %20-25 meme kanseri riski olan kadınlara 30 yaşından başlayarak meme manyetik rezonans görüntülemesi önerilmektedir.
B
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Osteoporoz taraması (kadınlar)
> 65 USPSTF/2002
Değişken • ≥65 yaşındaki kadınlar osteoporoz açısından rutin olarak taranmalıdır. Osteoporotik kırıklar için artmış riske sahip kadınlar 60 yaşından sonra taranmalıdırlar.
• USPSTF, <60 yaşındakilerin ve artmış kırık riskine sahip olmayan 60-64 yaşlarındaki kadınların rutin taranıp taranmamaları ile ilgili bir öneride bulunmamaktadır.
B
C
Osteoporoz taraması (erkekler)
ACP/2007
• Klinisyenler, erkeklerde periyodik olarak bireye özel osteoporoz risk değerlendirmesi yapmalıdır.
• Klinisyenler osteoporoz için risk altındaki erkeklerde ve ilaç tedavisi alabilecek olanlarda DEXA yöntemi ile kemik mineral yoğunluğu ölçmelidir.
Kuvvetli öneri; orta kalitede kanıt
Over kanseri taraması
USPSTF/2004
• Over kanseri için rutin tarama yapılmasına gerek yoktur. D
Prostat kanseri taraması
≥50 USPSTF/2008
ACS/2010
Yılda bir • <75 yaşındaki erkeklerde prostat kanser taramasının fayda-zarar oranını değerlendirecek kadar yeterli kanıt mevcut değildir.
• ≥75 yaşındaki erkeklerde prostat kanser taramasına gerek yoktur.
ACS (American Cancer Society) önerisine göre; • >10 yıl yaşam beklentisi olan 50 yaşın üzerindeki
asemptomatik erkeklere, taramanın belirsizlikleri, riskleri ve potansiyel faydaları konusunda bilgilendirildikten sonra hekimleriyle beraber bir karar verme şansı tanınmalıdır.
• Bir birinci derece yakınında 65 yaşından önce prostat kanseri olanlarda 45 yaşında, birden fazla yakınında hikaye olanlarda 40 yaşında tarama ile ilgili bilgilendirilmiş karar verme süreci başlamalıdır.
• Tarama isteyen erkeklerde seçilecek test kan PSA düzeyi olmalıdır.
I
D
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Servikal kanser taraması
≥ 21 yaş veya ilk cinsel ilişki
USPSTF/2003
En az her 3 yılda bir
• Cinsel olarak aktif, serviksi olan kadınlarda servikal kanser taraması mutlaka yapılmalıdır.
• 65 yaşın üzerindeki kadınlar servikal kanser için yüksek riske sahip değilse ve daha önceden Pap yayması ile düzenli kontrolleri yapıldıysa, servikal kanser için rutin olarak taranmalarına gerek yoktur.
• İyi huylu nedenlerle total histerektomi yapılan kadınların rutin Pap yayma ile taranmalarına gerek yoktur.
• Servikal kanser taraması için geliştirilen yeni teknolojilerin etkinliği konusunda yeterli kanıt mevcut değildir.
• Servikal kanser primer taramasında rutin insan papilloma virus (HPV) testinin etkinliği konusunda yeterli kanıt mevcut değildir.
A
D
D
I
I
Servikal kanser taraması
ACS/2007
• İlk cinsel ilişkiden 3 yıl sonra ya da 21 yaşında taramaya başlanmalıdır. Konvansiyonel Pap testi her yıl, sıvı bazlı Pap testi 2 yılda bir tekrarlanmalıdır. Üç defa normal test sonucu olan kadınlar 30 yaşından sonra her 2-3 yıldabir servikal sitoloji ile ya da 3 yılda bir sitoloji ve HPV DNA ile taranabilirler. Kadınlara HPV DNA testinin kıtlılıkları anlatılmalıdır. Son 10 yılda hiç anormal testi olmayan ve en az 3 defa normal Pap testi olan 70 yaş üzerindeki kadınlar taramadan çıkarılabiliriler.
Sifiliz taraması
Değişken USPSTF/ 2009
Değişken • Sifiliz infeksiyonu için artmış riske sahip bireylerin ve tüm gebe kadınların taranması kuvvetle önerilmektedir.
• Artmış infeksiyon riskine sahip olmayan asemptomatik kadınların taranmalarına gerek yoktur.
A
D
Tiroid hastalığı taraması
USPSTF/2004
• Yetişkinlerde rutin tiroid hastalık taraması önerisi ile ilgili yeterli kanıt mevcut değildir.
I
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Koroner arter hastalığı önlenmesi için aspirin
45-79 yaş arası erkekler
55-79 yaş arası kadınlar
USPSTF/2010
• Myokard enfarktüslerini önlemedeki potansiyel yarar gastrointestinal kanamanın oluşturacağı zarardan fazlaysa aspirin kullanımını önerin.
• İnmeyi önlemedeki potansiyel yarar gastrointestinal kanamanın oluşturacağı zarardan fazlaysa aspirin kullanımını önerin
A
A
Kolorektal kanser önlemesinde aspirin ve nonsteroid antiiflamatuar ilaçlar (NSAİİ)
USPSTF/2007
• Kolorektal kanser için ortalama bir riske sahip bireylerde korunma için aspirin ve NSAİİ kullanılmasına gerek yoktur.
D
Meme kanseri önlemesi
USPSTF/ 2002
• Meme kanseri için düşük ya da ortalama riske sahip kadınlarda birincil korunma için rutin tamoksifen ya da raloksifen kullanılmasına gerek yoktur.
• Meme kanseri için yüksek riskli ve ilaç yan etki riskinin az olduğu kadınlarla kemoprevansiyonun tartışılabilir.
D
B
Hormon replasman tedavisi
Tüm postmenapozal kadınlarda
USPSTF/2005
• Postmenapozal kadınlarda kalp hastalığı, osteoporoz gibi kronik durumların önlenmesinde rutin östrojen ve progesteron kullanılmasına gerek yoktur.
• Histerektomi geçirmiş postmenapozal kadınlarda karşılanmamış östrojen kullanılmasına da gerek yoktur.
D
D
Folik asit Gebelik planlayan veya gebe kalma olasılığı olan tüm kadınlar
USPSTF/2009
• Nöral tüp defektleri çoğunlukla kişisel veya ailesel pozitif hikaye olmayan anne çocuklarında ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle konsepsiyondan en az 1 ay önce başlayarak günlük 0.4-0.8 mg folik asit gebe kalmayı planlayan veya gebe kalma olasılığı olan tüm kadınlara önerilmektedir.
• Daha önceden nöral tüp defekti olan çocuğu olan veya epilepsi ilac kullanan kadınların daha yüksek dozlarda folik asit alması gerekebilir.
A
KEMOPROFİLAKSİ
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
DANIŞMANLIKAlkol istismarı taraması
Tüm bireyler
USPSTF/2004
Periyodik olarak
• USPSTF, birinci basamakta, gebe kadınlar dahil tüm yetişkinlerin alkol istismarı açısından taranmasını önermektedir.
• USPSTF kararına göre, birinci basamakta, adolesanlarda alkol istismarı taraması ile ilgili öneride bulunmak için yeterli kanıt mevcut değildir.
Alkol istismarıyla, bireye ilerde sorun yaratabilecek kadar riskli/tehlikeli ve zararlı içmek kastedilmektedir. Riskli/tehlikeli içmek: Amerika’da kadınlar için >7 içki/haftada ya da >3 içki/her fırsatta, erkekler için >14 içki/hafta ya da 4 içki/her fırsatta. Zararlı içmek: bağımlılık kriterlerini karşılamayan ancak fiziksel, sosyal ve psikolojik zararlara yol açacak şekilde içmek
B
I
Sağlıklı diyet Değişken USPSTF/ 2003
Periyodik olarak
• USPSTF kararına göre; birinci basamakta, bireye özel planlanmamış sağlıklı diyet ile ilgili danışmanlık yapmayı önermek için yeterli kanıt mevcut değildir.
• USPSTF, hiperlipidemisi, kardiyovasküler ve diyet ilişkili hastalıklar için bilinen risk faktörleri olan yetişkinlere yoğunlaştırılmış danışmanlık verilmesini önermektedir. Bu yoğun danışmanlık birinci basamak hekimi veya diyetisyen gibi diğer uzmanlar tarafından verilmelidir.
I
B
Yaralanma önlenmesi(motorlu taşıt)
Tüm bireyler
USPSTF/2007
• USPSTF kararına göre; birinci basamakta, kanunlar ya da toplum tabanlı önlemlerin etkinliğinin yanında motorlu taşıt kullanıcılarına emniyet kemeri, çocuk güvenlik koltuklarının kullanımı, alkollü araba kullanmama gibi bir takım konularda önerilerde bulunmanın ne kadar etkin olacağı konusunda yeterli kanıt mevcut değildir.
I
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Obezite Tüm bireyler
USPSTF/2003
Periyodik olarak
• Tüm hastalar obezite açısından taranmalıdır ve obez bireylere (VKI≥30) kilo vermeleri için yoğunlaştırılmış danışmanlık verilmelidir.
• Obez bireylere kilo vermeleri için orta ya da düşük yoğunlukta danışmanlık vermenin etkinliği ile ilgili yeterli kanı mevcut değildir.
• Kilolu (VKI 25-29.9) bireylere kilo verme ile ilgili herhangi bir yoğunlukta danışmanlık vermenin etkinliği ile ilgili yeterli kanıt mevcut değildir.
Danışmanlığın yoğunluğu, müdahalenin sıklığı olarak tanımlanmıştır. Yüksek yoğunlukta müdahale ilk 3 ay boyunca ayda en az bir kez birebir görüşme olarak tanımlanmıştır. Obez bireyleri kilo verme ile ilgili danışmanlığın yapıldığı programlara yönlendirmekte fayda vardır.
B
I
I
Düzenli fiziksel aktivite
Tüm bireylere
USPSTF/2002
Periyodik olarak
• USPSTF kararına göre; birinci basamakta, bireylerin fiziksel aktivite durumunu düzeltmek için önerilerde bulunmanın etkinliği konusunda yeterli kanıt mevcut değildir.
I
Tütün bırakma
Tütün kullananlar
USPSTF/2009
Periyodik olarak
USPSTF şiddetli önerisine göre;• TÜM bireyler tütün kullanımı açısından taranmalı ve tütün
kullananlara bırakmaları konusunda davranışsal danışmanlık verilmelidir.
• TÜM gebe kadınlar tütün kullanımı açısından taranmalı ve tütün kullananlara gebeliğe özel, yüksek düzeyli danışmanlık verilmelidir.
USPSTF kararına göre, • Çocukların ve adolesanların tütün kullanımlarının taranması ve
davranışsal danışmanlıkta bulunulması ile ilgili yeterli kanıt mevcut değildir.
A
A
I
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
Cinsel olarak aktif tüm adölesan ve risk altındaki erişkinler
USPSTF/2008
• Cinsel olarak aktif tüm adölesanlar ve risk faktörleri olan tüm erişkinlere yüksek yoğunlukta davranışsal danışmanlık verilmelidir.
• Cinsel olarak aktif olmayan adölesanlar ve riski olmayan erişkinlere danışmanlık verilmesi ile ilgili yeterli kanıt yoktur.
Artmış risk; şu anda veya son bir yıl içinde cinsel yolla bulaşan hastalığı olanlar, birden çok cinsel eşi olanlar.
B
I
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Kan Basıncı (KB) Sınıflaması
SKB*mmHg
DKB*mmHg
Yaşam tarzımodifikasyonu
Zorlayıcı endikasyon olmadan Zorlayıcı endikasyon durumunda
Normal < 120 < 80 Teşvik edin Hayır
Antihipertansif ilaç endikasyonu mevcut.
Zorlayıcı durumlar için ilaç endikasyonu. ++
Prehipertansiyon 120-139 80-89 Evet
Evre 1 hipertansiyon
140-159 90-99 Evet Çoğunlukla tiazid diüretikler. ACEI, ARB, BB, KKB ya da kombinasyon
Zorlayıcı durumlar için ilaç endikasyonu. ++Diğer antihipertansif ilaçlar (diüretikler, ACEI, ARB, BB, CCB) gerekirse.
Evre 2 hipertansiyon
≥ 160 ≥ 100 Evet Çoğunlukla iki ilaç kombinasyonu (sıklıkla tiazid diüretik+ACEI, ARB, BB, CCB)
Seçilmiş Klinik KılavuzlarJNC 7 kılavuzuna göre hipertansiyon yönetimi ve sınıflaması
*Sistolik ve diastolik kan basıncının daha yüksek olduğu kategori kabul edilmektedir.DKB= diastolik kan basıncı; SKB= sistolik kan basıncı
+ Ortostatik hipotansiyonu olan bireylerde başlangıçta kombine tedavi dikkatle kullanılmalıdır. ++ Kronik böbrek hastalığı ve diyabeti olanlarda KB hedefi < 130/80 mmHg’dır. İlaç kısaltmaları: ACEI, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü; ARB, anjiotensin reseptör blokörü; BB, beta blokör; KKB, kalsiyum kanal blokörü
Kaynak: JNC 7, Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, NIH
Not: Uyku esnasında KB %10-20’lik düşüşün kaybı artmış kardiyovasküler hastalık belirtisi olabilir.
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Hipertansiyona Tanısal YaklaşımRisk faktörlerini ve eşlik eden komorbiditeleri değerlendirinTanılabilir hipertansiyon nedenlerini ortaya çıkarınHedef organ hasarının varlığını değerlendirinÖykü alın ve fizik muayene yapınLaboratuar testleri isteyin: idrar tetkiki, kan şekeri, hematokrit ve lipid profili, serum potasyumu, kreatinin ve kalsiyum. İsteğe bağlı: idrar albumin/kreatinin oranıElektrokardiyogram çektirin
Majör Kardiyovasküler Hastalık Risk Faktörleri• Hipertansiyon• Obezite (VKİ > 30 kg/m2)• Dislipidemi• Diyabetes mellitus• Sigara• Fiziksel inaktivite• Mikroalbuminüri, ölçülen GFR < 60 ml/dk• Yaş; erkeklerde > 55 yaş, kadınlarda >65• Ailede erken dönemde KVH öyküsü (erkekler >55 yaş, kadınlarda < 65 yaş)
İkincil Hipertansiyon Nedenleri • Uyku apnesi• İlaç nedenli/ilişkili• Kronik böbrek hastalığı• Primer aldosteronizm• Renovasküler hastalık• Cushing sendromu ve kronik steroid tedavisi• Feokromositoma• Aort koarktasyonu• Tiroid/paratiroid hastalığı
Dirençli Hipertansiyon Nedenleri
• Yanlış kan basıncı ölçümü• Fazla sodyum tüketimi• İlaç tedavisiUygunsuz dozlar ilaç reaksiyonları ve etkileşimleri (non- steroid antiinflamatuar ilaçlar, sem patomimetikler, oral kontraseptifler) Reçetesiz yazılan ilaçlar, bitkisel destekler• İkincil hipertansiyon nedenleri
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
ATP III LDL-K Hedefleri ve TYTD Önerileri ve Farklı Risk Faktörlerine Göre İlaç Tedavisi ve Güncel Klinik Çalışma Sonuçlarına Göre Önerilen Tedaviler (2004 güncellemesi)
TYTD- Terapötik yaşam tarzı değişikliği, KAH-Koroner arter hastalığı
* KAH; myokard infarktüsü, unstabil anjina, stabil anjina, koroner arter işlemleri (anjioplasti ya da bypass) öyküsü ya da klinik olarak anlamlı myokard iskemi kanıtının olması.1KAH risk eşdeğerleri; aterosklerotik hastalığın koroner dışı klinik bulguları (periferik arter hastalığı, abdominal aort anevrizması ve karotid arter hastalığı [geçici iskemik atak ya da karotis orijinli inme, karotid arterin >%50 tıkalı olması])2 Çok yüksek risk varsa, trigliseridi yüksek hastalarda, non-HDL-K < 100 mg/dl ile, opsiyonel LDL hedefi <70 mg/dl olabilir.3 Risk faktörleri; sigara, hipertansiyon (KB ≥ 140/90 mmHg ya da antihipertansif tedavi), düşük HDL-K( <40 mg/dl), ailede erken yaşta KAH öyküsü (1. derece yakınlarında erkeklerde <55 yaş, kadınlarda <65 yaş) ve yaş (erkek ≥ 45 yaş, kadın ≥ 55 yaş)4 Yaşam tarzıyla ilişkili risk faktörleri (obezite, sedanter yaşam, yüksek trigliserid, düşük HDL, metabolik sendrom) olan orta ya da yüksek riskli bireyler LDL düzeylerinden bağımsız olarak TYTD için uygun adaydır.5 Bazal LDL <100 mg/dl ise, klinik çalışma sonuçları temel alınarak LDL düşürücü bir ilaç başlanması tedavi seçeneği olabilir. Yüksek riskli bir birey yüksek trigliserid, düşük HDL’ye sahipse LDL düşürücü ilaçla kombine fibrat ya da nikotinik asit tedavisi verilebilir. 6 LDL düşürücü ilaç başlanmış ise LDL düzeyinde en az %30-40’lık bir düşüş olacak şekilde tedavi yoğunluğu belirlenmelidir.7 Elektronik 10 yıllık risk hesaplamaları için; www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol8 Opsiyonel LDL-K hedefi < 100 mg/dl9 0-1 risk faktörüne sahip bireylerin neredeyse hepsinde 10 yıllık risk < %10’dur ve bu bireylerde 10 yıllık risk değerlendirmesiyapmaya gerek yoktur.
Risk Kategorisi Hedef LDL-K TYTD Başlatın
İlaç Tedavisi Düşünün
Yüksek risk: KAH* ya da KAH risk eşdeğerleri 1
(10 yıllık risk >%20)
≥ 100 mg/dl 2
(opsiyonel hedef: <70 mg/dl) 3≥ 100 mg/dl 4 ≥ 100 mg/dl 5
(< 100 mg/dl: ilaç seçeneklerini düşünün) 6
Orta-yüksek risk: 2+ risk faktörü 3
(10 yıllık risk %10-20) 7
< 130 mg/dl 8 ≥ 130 mg/dl 4 ≥ 130 mg/dl(100-129mg/dl; ilaç seçeneklerini düşünün) 6
Orta risk: 2+ faktör 3
(10 yıllık risk < %10) 7
< 130 mg/dl ≥ 130 mg/dl ≥ 160 mg/dl
Düşük risk: 0-1 risk faktörü 9
< 160 mg/dl ≥ 160 mg/dl ≥ 190 mg/dl(160-189 mg/dl: opsiyonel LDL düşürücü ilaç)
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Diyabet Tanısı için ADA Kılavuzu (‘Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus’ 2010, Diabetes Care)
Evre HbA1C Açlık Plazma Glukozu Random Plazma Glukozu Oral Glukoz Tolerans TestiNormal %<5.7 < 100 mg/dl 2. saat < 140 mg/dl
Pre-diyabet %5.7–6.4 100-125 mg/dlBozulmuş Açlık Glukozu (IFG)
2. saat 140-199 mg/dlBozulmuş Glukoz Toleransı (IGT)
Diyabet %≥6.5 ≥ 126 mg/dl(2 ayrı günde) >200 mg/dl (semptomlarla birlikte) 1 2. saatte ≥ 200 mg/dl
1 Semptomlar: poliüri, polidipsi ve açıklanamayan kilo kaybıGüvenilir olmayan durumlarda laboratuvar testleri tekrarlanarak konfirme edilmelidir.
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
ACC/AHA Kalp Yetmezliği Evrelemesi(Kalp kasındaki yapısal hasara göre)
NYHA Fonksiyonel Sınıflaması(Semptom ve fiziksel aktivite durumuna öre)
Evre A KY gelişme riski yüksek olan hastalar 1 Sınıf I Fiziksel hareket kısıtlılığı yok, günlük fiziksel aktivite beklenenin üzerinde halsizlik, çarpıntı ya da dispneye yol açıyor.
Evre B Kasılma bozukluğuna yol açan yapısal kalp hastalığı olan asemptomatik hastalar 2
Sınıf II Hafif hareket kısıtlılığı var, istirahatte rahat ancak günlük fiziksel aktivite halsizlik, çarpıntı ya da dispneye yol açıyor.
Evre C Altta yatan yapısal kalp hastalığına eşlik eden eski ya da yeni KY semptomları olan hastalar 3
Sınıf III Belirgin hareket kısıtlılığı var, istirahatte rahat ancak günlük fiziksel aktiviteden daha hafif efor halsizlik, çarpıntı ya da dispneye yol açıyor.
Evre D İlerlemiş yapısal kalp hastalığı olanlar ya da tıbbi tedaviye rağmen istirahatte belirgin KY semptomları olan hastalar 4
Sınıf IV Rahatsızlık duymadan herhangi bir fiziksel aktivitede bulunamıyor, istirahatte semptomlar var, fiziksel aktivite ile rahatsızlık artıyor.
Kalp Yetmezliğinin Yapısal Anormalliğe (ACC/AHA) ve Fonksiyonel Kapasiteye (NYHA) Göre Sınıflaması
ACC-American College of Cardiology, AHA-American Heart Association, NYHA- New York Heart Association, KY-Kalp yetmezliği1Sistemik hipertansiyon, koroner arter hastalığı, diyabetes mellitus, kardiyotoksik ilaç kullanımı, alkol kullanımı, romatizmal ateş öyküsü, ailede kardiyomyopati öyküsü2 Sol ventrikül hipertrofisi, sol ventrikül dilatasyonu, asemptomatik kapak hastalığı, iskemik kalp hastalığı3 Sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna bağlı dispne ya da önceden varolan KY semptomları için tedavi alanlar4 KY nedeniyle sık sık hastaneye yatış öyküsü olan hastalar, kalp nakli için bekleyen hastalar, KY tedavisi için hastane koşullarında tedavi edilmesi gereken hastalar
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
1 Asemptomatik KY hastalarında sıvı yüklenmesini önlemek için aşırı tuz tüketiminden kaçınılmalıdır, hastalar gıdaların tuz içeriği konusunda bilg-ilendirilmelidir. Hiponatremiyle birlikte ciddi KY semptomları olan hastalarda sıvı tüketimi 1.5-2 L/gün şeklinde kısıtlanmalıdır.2 Alkol negatif inotropik etki gösterebilir ve kan basıncını yükseltebilir. Alkol tüketimi 10-20 gr/gün (1-2 kadeh şarap/gün) şeklinde kısıtlanmalıdır. Alkol ilişkili kardiyomyopatide alkol kullanımı tamamen bırakılmalıdır.3 Sıvı yüklenmesi olmaksızın 6 ayda stabil vücut ağırlığının >%6 kaybedilmesi kaşeksi olarak tanımlanmaktadır. Kardiyak kaşeksi sağkalımı azaltacağından hastanın beslenme durumuna çok dikkat edilmelidir.4 Refakatli dayanıklılık egzersizleri stabil kronik KY olan tüm hastalara önerilmelidir. Otonomik kontrolü artırır, mortaliteyi ve hastaneye yatış sıklığını azaltır. 5 Pnömokok aşısı tüm KY hastalarına önerilmelidir.6 NYHA sınıf III-IV olan hastalarda cinsel faaliyetin KY dekompanzasyonuna yol açtığı bildirilmiştir. Hastalara cinsel faaliyet öncesinde göğüs ağrısı ve dispne profilaksisi için sublingual nitrogliserin önerilebilir. Gebelik kararı doktorun önerileri doğrultusunda alınmalıdır.7 Semptomatik hastalarda >1500 m yüksekliğe ve çok sıcak bölgelere seyahat önerilmemelidir. Uçakla yolculuk tercih edilmelidir. 8 KY hastalarında depresyon ve uyku bozuklukları sık görülmektedir, hastalar bu açıdan izlenmelidirler.9 Semptomlarına bakmaksızın ejeksiyon fraksiyonu (EF) < %40 olan tüm hastalara ACEI verimelidir. Bir ACEI ve beta blokör ile optimal tedaviye rağmen semptomatik olan hastalara ARB verilebilir. Hiperpotasemi, renal disfonksiyon ve hipotansiyon açısından dikkatli olunmalıdır.10 EF < %40 olan semptomatik KY hastalarına optimal ACEI/ARB ile birlikte önerilmelidirler. Dekompanse hastalarda dikkatle kullanılmalıdırlar. Astımda, 2-3. derece kalp bloklarında ve sinüs bradikardisinde kontrendikedirler.11 EF ≤ %35 olan, ciddi semptomatik KY hastalarına hiperpotasemi ve renal disfonksiyon yok ise önerilmelidirler. ACEI+ARB kombinasyon tedavisine eklenmeleri kontrendikedir.12 Semptomatik veEF ≤ %40 olan, ACEI ya da ARB intoleransı olan hastalarda alternatif olabilir. Tüm tedavilere rağmen semptomatik olan hastalarda diğer kombinasyonlara eklenebilir. Hipotansiyona, lupus sendromuna dikkat edilmelidir.113 Semptomatik KY ile birlikte atriyal fibrilasyonu olan hastalarda hız kontrolü için önerilmelidir. Sinüs ritimli KY hastalarında kullanımı ventriküler fonksiyonu, hasta iyilik halini artırır, hastaneye yatış sıklığını azaltır ancak sağkalıma etkisi yoktur. 14 Diüretikler renin-anjiotensin-aldosteron sistemini aktive edeceklerinden bir ACEI/ARB ile kombine edilmelidirler. Orta-ağır KY’de loop diüretikler tercih edilmelidir. Diüretik tedavisi sırasında serum elektrolitleri izlenmelidir.
Non-farmakolojik Tedavi• Hasta eğitimi: Hasta kalp yetmezliği nedenleri ve semptomları, ne zaman doktora başvuracağı konusunda bilgilendirilmelidir. • Risk faktörlerinin kontrolü: Kan basıncı izlemi ve kontrolü, kan şekeri izlemi ve kontrolü, obezitenin önlenmesi, sigaranın bırakılması• Diyet: Sıvı ve tuz kısıtlaması 1, alkolün kısıtlanması 2, malnütrisyonun önlenmesi 3
• Egzersiz 4
• İmmünizasyon 5
• Cinsel faaliyet, kontrasepsiyon 6
• Seyahat 7
• Depresyon, uyku ve duygudurum bozuklukları 8
Farmakolojik Tedavi• Anjiotensin reseptör blokörleri (ACEI-ARB) 9
• Beta blokörler (bisoprolol, karvedilol, metoprolol, nebivolol) 10
• Aldosteron antagonistleri (spironolakton, epleronon) 11
• Hidralazin-izosorbid dinitrat kombinasyonu (H-ISDN) 12
• Digoksin 13
• Diüretikler 14
• Diğer ilaçlar (Antikoagülanlar, antiagreganlar, statinler)
ESC (European Society of Cardiology) 2008 Kalp Yetmezliği Kılavuzu Tedavi Önerileri
ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Bu rehberde kullanılan kılavuzlar:American Cancer Society (ACS), Amerikan Kanser Cemiyeti
American College of Physicians (ACP), Amerikan Hekimler Derneği
American Diabetes Association (ADA), Amerikan Diyabet Birliği
American College of Gastroenterology (ACG), Amerikan Gastroenteroloji Derneği
National Cholesterol Education Program (NCEP), Ulusal Kolesterol Eğitim Programı
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), Birleşik Devletler Koruyucu Hizmetler Görev Birliği
Joint National Committee (JNC-VII), Birleşik Ulusal Komite
American College of Cardiology (ACC), Amerikan Kardiyoloji Cemiyeti
American Heart Association (AHA)- Amerikan Kalp Birliği
New York Heart Association (NYHA)- New York Kalp Birliği
European Society of Cardiology (ESC)- Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti