Efectos del esomeprazol intravenoso y oral en la prevención de sangrado

recurrente de úlceras pépticas posterior a terapia endoscópica

Am J Gastroenterol 2014; 109:1005–1010

R2GE Ylse Gutiérrez Grobe

Autores

• Joseph J.Y. Sung

• Bing-Yee Suen

• Justin C.Y. Wu

• James Y.W. Lau

• Jessica Y.L. Ching

• Vivian W.Y. Lee

• Philip W.Y. Chiu

• Kelvin K.F. Tsoi

• Francis K.L. Chan

Joseph J.Y. Sung

• Ha publicado más de 680 artículos incluyendo NEJM y The Lancet

• Ha editado o sido autor de más de 15 libros

• Uno de los gastroenterólogos más reconocidos del mundo

Antecedentes

• Objetivo: Determinar si el esomeprazol IV previene el sangrado recurrente vs placebo

• Octubre del 2005 a diciembre del 2007

• 16 países

• Bolo de 8omg + infusión 8mg/hr por 72 hrs vs placebo; posterior a la infusión ambos grupos recibieron esomeprazol 40mg c/24hrs por 27 días

• Desenlace primario: tasa de recurrencia clínicamente significativa de 7 a 30 días: muerte, cirugía, re-tratamiento endoscópico, transfusiones, hospitalización y seguridad

Ann Intern Med. 2009;150:455-464

Ann Intern Med. 2009;150:455-464

764 pacientes en el análisis por ITT375 esomeprazol vs 389 placebo

22 de 375 (5.9%) vs 40 de 389 (10.3%)p= 0.026

Ann Intern Med. 2009;150:455-464

Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 211–216

• Shiraz -- Irán

• Abril 1999 y mayo del 2000

• Pacientes con datos de STDA Forrest 1a, 1b, 2a

• Mayores de 15 años con tratamiento exitoso

• Aleatorización:– Cápsulas con dextrosa vs 20mg c/6hrs por 72 horas

– Egreso 20mg c/12hrs

Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 211–216

Resangrado 12% (IBP) vs 26 % (Placebo) p 0.022

Necesidad de transfusión 40% (56%) vs 56% (Placebo) p 0.049

Estancia hospitalaria >5 días 1% vs 10% p 0.034

Gastroenterology. 2008 Jun;134(7):1836-41

• 66 pacientes

– IBP IV 32 pacientes

– IBP Oral 34 pacientes

Gastroenterology. 2008 Jun;134(7):1836-41

Justificación

• La eficacia de la dosis elevada de IBP oral en el tratamiento del sangrado alto agudo es un tema de discusión.

Objetivo

Evaluar la eficacia de esomeprazol oral comparado con dosis IV altas de esomeprazol en el tratamiento de sangrado agudo de úlcera péptica.

Hipótesis

• Dosis alta de esomeprazol IV es superior a dosis alta de esomeprazol oral en la prevención de sangrado recurrente posterior a la hemostasis endoscópica

Métodos

• Estudio prospectivo, aleatorizado, doble-ciego

• Pacientes mayores de 18 años con signos y síntomas de STDA

• Forrest Ia, Ib, IIa, IIb hemostasia endoscópica hemoclipso heater probe con o sin inyección de epinefrina

• Exclusión: si estaban inestables, si recibieron IBP previo al ingreso

• Después del tratamiento endoscópico exitoso se aleatorizaron:

– Esomeprazol bolo IV 80mg más infusión 8mg/h por 72 h y placebo oral cada 12 hrs

– Bolo IV de placebo más infusión y esomeprazoloral 40mg cada 12 hrs

• A ambos grupos se les dio esomeprazol oral 40 mg c/24hrs del día 4 al día 30 (final del seguimiento)

• Aleatorización mediante un modelo de secuenciación generado por computadora

• Desenlace primario: sangrado recurrente en los primeros 30 días de la aleatorización:– Se consideró hemostasia exitosa cuando Forrest IA y IB detuvieran el

sangrado, y Forrest IIA y IIB aplicación exitosa de hemoclips o heaterprobe

• Desenlaces secundarios:– Estancia intrahospitalaria

– Admisión a la unidad de cuidados intensivos

– Transfusión sanguínea

– Endoscopia y terapia nuevamente

– Embolización angiográfica

– Cirugía par sangrado recurrente incontrolable

Tamaño de muestra

• Hipótesis IV es más efectivo que VO

• Se determinó el tamaño de muestra determinado a detectar un aumento de 2.5 veces la tasa de sangrado recurrente

• 203 pacientes requeridos en cada grupo

Resultados

• Duración 60 meses

• 263 se aleatorizaron

• 118 pacientes IV

• 126 pacientes oral

Am J Gastroenterol 2014; 109:1005–1010

862 pacientesúlcera

263 paceintes

Análisis por intencoióa tratar

No hubo diferencia entre IV y Oral

72 hrs (5.1% vs. 2.4%, P = 0.26) 7 días (6.8% vs. 5.6%, P = 0.68)30 días (7.7% vs 6.4%, P= 0.68)

Desenlace primario

Desenlaces secundarios

No hubo diferencia entre IV y Oral

72 hrs (7.2% vs. 3.8%, P = 0.36) 7 días (8.7% vs. 7.7%, P = 0.82)30 días (8.7% vs 7.7%, P= 0.82)

Incrementó el IC de 5.1% a 7.9%

Esomeprazol IV puede reducir la tasa de resangrado hasta 7.9% comparado con esomeprazol oral en pacientes con alto riesgo

Discusión

• Esomeprazol IV a altas dosis en bolo + infusión y esomeprazol 80mg al día, alcanzan tasas semejantes de éxito en la hemostasia en el sangrado por úlcera péptica

• El riesgo a 72 hrs, 7 días y 30 días es comparable

Limitaciones

• No fue diseñado como un estudio de equivalencia ni de no inferioridad

• El tamaño esperado de muestra para un estudio de no inferioridad sería de 1042 pacientes

• Difícil encontrar pacientes que no tuvieran tratamiento previo con IBP