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緩和ケア概説～疼痛管理を中心として～
本日の大まかな構成
序： 緩和ケアの適応
破：Bad news telling（SPIKES model）
急：癌性疼痛の管理（WHO疼痛緩和ラダー）
本日の大まかな構成
序： 緩和ケアの適応
破：Bad news telling（SPIKES model）
急：癌性疼痛の管理（WHO疼痛緩和ラダー）
緩和ケアの適応Curative Care
Palliative Care Bereavement
Person with illness
Family members
Performance status
0
1
2
3
4
無症状で社会活動ができ、制限を受ける事なく発病前と同等にふるまえる。
軽度の症状があり、肉体労働は制限を受けるが、歩行、軽労働や座業はできる。
歩行や身の回りの事はできるが、時に少し介護がいる。軽労働はできないが日中の50%以上は起居している。
身の回りのある程度のことはできるが、しばしば介助が要り、日中の50%以上は就床している。
身の回りのこともできず、常に介助が要り、終日就床している。
Performance statusPS 自覚症状 活動制限 ADL 化学療法
0
1
2
3
4
無し 制限なし完全自立 適応あり
軽度 軽労働は可能完全自立 適応あり
中等度 日中の半分以上は起居 ほぼ自立 慎重に判断
重度 日中の半分以上は就床 部分介助通常適応なし
最重要 終日就床 全介助通常適応なし
本日の大まかな構成
序： 緩和ケアの適応
破：Bad news telling（SPIKES）
急：癌性疼痛の管理（WHO疼痛緩和ラダー）
Bad news telling病名を告知する。
再発を告知する、治療が効かない事を説明する。
遠隔転移診断を説明する。
非可逆的あるいは重篤な副作用出現を説明する。
終末期医療への移行を説明する。
遺伝子検査で、異常があったことを説明する。
SPIKES（ASCO, 2002）Setting up…適切な場所と時間
Perception…患者自身の理解と解釈
Invitation…患者自身が何をどの程度知りたいか
Knowledge and information…平易な言葉、途中確認
Emotions with empathic responses…共感的態度
Strategy and summary…治療の選択肢と根拠・利点/不利益
SPIKES（ASCO, 2002）
Setting
Perception
InvitationKnowledge
Empathy
Strategy「告知の場」の条件
i) プライバシーの保護
ii) Key personの同席
iii)適切な位置に座る
iv)患者と接点を持つ
v) 時間の制約や中断に対処
SPIKES（ASCO, 2002）
Setting
Perception
InvitationKnowledge
Empathy
Strategy
Open-ended questionで、患者の解釈を尋ねる
i) 過去のIC内容
ii) 施行された検査・処置
会話を引き出す技術が必要
i) 沈黙に耐える
ii) 適度に相づち
iii)言い換えを利用
SPIKES（ASCO, 2002）
Setting
Perception
InvitationKnowledge
Empathy
Strategy患者本人の希望を聴取
i) 知りたい情報の量と質
ii) 話し合いたい内容
iii)情報提供の相手
SPIKES（ASCO, 2002）
Setting
Perception
InvitationKnowledge
Empathy
Strategy
最初に悪い報せを予告するi) 患者が充分理解可能な
レベルから始める
ii) 専門用語を避ける
iii)直接的な表現を避ける
iv)情報を分割し、理解を
定期的に評価する
v) 決して突き放さない
SPIKES（ASCO, 2002）
Setting
Perception
InvitationKnowledge
Empathy
Strategy
最初に悪い報せを予告するi) 患者の立場であらゆる
感情表出を観察する
ii) 自分の中で言語化する
iii)感情の理由を特定する
iv)感情の理由を理解して
いる旨を伝える
v) 探索的質問も利用する
SPIKES（ASCO, 2002）
Setting
Perception
InvitationKnowledge
Empathy
Strategy
「後日改めて」も一手i) 今後の計画を話し合う
前に心の準備ができて
いるか確認する
ii) 準備が不十分の場合、
無理に話を進めない。
iii)患者の希望を踏まえ、
現実的な目標を立てる
本日の大まかな構成
序： 緩和ケアの適応
破：Bad news telling（SPIKES model）
急：癌性疼痛の管理（WHO疼痛緩和ラダー）
WHO疼痛緩和ラダー
非オピオイド鎮痛薬
弱オピオイド鎮痛薬 ±
非オピオイド鎮痛薬
強オピオイド鎮痛薬 ±
非オピオイド鎮痛薬
I II III
WHO疼痛緩和ラダー
I II III
非オピオイド鎮痛薬
弱オピオイド鎮痛薬
強オピオイド鎮痛薬
非オピオイド鎮痛薬で治療可能な患者は少なくないNSAIDs禁忌例ではアセトアミノフェンを用いる
上位中枢
脊髄
鎮痛薬の作用点
NSAIDs オピオイド鎮痛薬
オピオイド鎮痛薬
オピオイドの使い分けラダー分類 一般名 コメント
弱オピオイド鎮痛薬
リン酸コデイン
弱オピオイド鎮痛薬ブプレノルフィン
弱オピオイド鎮痛薬
オキシコドン
強オピオイド鎮痛薬
オキシコドン
強オピオイド鎮痛薬 フェンタニル強オピオイド鎮痛薬
モルヒネ
鎮痛効果は低い（鎮咳薬）
剤形が坐薬と注射のみ
低容量なら麻薬扱いでない腎障害でも通常量投与可便秘の副作用がやや強い
低容量なら麻薬扱いでない腎障害でも通常量投与可便秘の副作用がやや強い
貼付可能呼吸困難には効き辛い呼吸困難に特に有効
腎障害の影響が強く出る
オピオイドの効果
便秘（自然消失しない！）
嘔気・嘔吐（二週間で消失）
鎮痛
眠気
呼吸抑制
濃度
痛み治療の五原則by mouth：鎮痛薬の第一選択は経口投与
by the clock：持続痛には規則正しい投与
by the ladder：WHOラダーに従って選択
for the individual：痛みが消えるのが適正量
attention to detail：治療後の変化を見逃さない
For the individual
レスキューの必然性
突出痛
突出痛
レスキュー（1/6量）
鎮痛補助薬の使い所
頻度が高過ぎる
抗うつ薬
神経障害性疼痛
隣接末梢神経過敏化
オピオイド感受性低下
NMDA受容体発現
抗不整脈薬・抗痙攣薬
NMDA受容体拮抗薬
Take Home Message
Bad news tellingは患者・家族・医療者にとって心理的負担のかかる過程である。
SPIKESは治療的関係の構築と告知に有用である。
NSAIDsとオピオイドは相補的な役割を担う。
NSAIDsはPPIと、オピオイドは緩下剤・制吐剤と併用する。
突発痛に備えて、レスキューの処方を必ず事前指示する。
少なくとも難知性疼痛には鎮痛補助薬の適応を考慮する。
