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cirugía cardiovascular diagnostico tratamiento complicaciones
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ESTENOSIS MITRAL
CIRUGIA TORACICA Y CARDIOVASCULAR
Anatomía de la válvula mitral
Estenosis mitral
Definición Es la obstrucción al tracto de entrada de sangre al ventrículo
izquierdo causada por una anomalía en la estructura de la válvula mitral
Etiología1. Reumática
2. Congénita
3. Procesos inflamatorios e infiltrativos
4. Tumorales
EtiologíaReumática
Etiología• Congénita– Válvula mitral en paracaídas– Estenosis supravalvular– Estenosis subvalvulares
EtiologíaCalcificaciones, procesos inflamatorios
e infiltrativos– Lupus– Artritis reumatoide– Amiloidosis– Mucopolisacaridosis– Farmacológicos– Degenerativa
Clasificación de la estenosis mitralNormal Área valvular 4 – 6 cm2, FE > 50% y presión telediastólica VI < 16
mmHg
LeveÁrea valvular = > 1.5 – 2.5cm2, FE > 40 – 50% y presión
telediastólica 16 a 20 mmHg
ModeradaÁrea valvular = < 1.5cm2, FE 30 – 40% y presión telediastólica 21 a
25 mmHg
SeveraÁrea valvular = < 1 cm2, FE <30% y presión telediastólica > a 25
mmHg
PatogeniaLa afectación valvular
reumática produce engrosamiento, distorsión y calcificación de velos valvulares y aparato subvalvular con fusión de comisuras, cuerdas y disminución del orificio mitral
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La fiebre reumática provoca valvulitis reumática con fusión comisural. con el paso del tiempo se produce fibrosis, engrosamiento, calcificación valvular y subvalvular.
Estos cambios provocan un estrechamiento del orificio mitral, con la consiguiente obstrucción al flujo en diástole.
FisiopatologíaLa obstrucción al flujo de entrada al VI crea un gradiente transmitral diastólico que eleva la presión en la AI el cual se transmite a la circulación venosa pulmonar = produciendo una disminución crónica de la precarga = afectación miocardica por el proceso reumático y alteración de la motilidad septal por sobrecarga de presión ventricular derecha y la disfunción llevando así a la dilatación ventricular y regurgitación tricuspidea secundaria
Diagnostico clínico
Historia• Antecedente de fiebre reumática• Diagnóstico previo de “soplo”• Disnea en gasto cardiaco aumentado• Ortopnea• Disnea paroxística nocturna• Tos en decúbito• Hemoptisis• Dolor torácico• Embolismo• Palpitaciones
Manifestaciones clínicas
Síntomas • Disnea – Disnea de esfuerzo– Disnea paroxística nocturna– Ortopnea – Edema pulmonar franco
• Hemoptisis– Esputo rosáceo o manchado
de sangre– Hasta hemoptisis franca– Dolor torácico opresivo
Manifestaciones clínicas
Síntomas • Palpitaciones – Arritmia completa por fibrilación
auricular
• Síntomas neurológicos por embolismos– Entumecimiento o debilidad transitoria
de las extremidades – Dificultad en la coordinación – Perdida súbita de la visión
• Afonía o disfonía – Por compresión del nervio laríngeo
recurrente
Diagnostico clínicoExploración físicaAuscultación cardíaca• Refuerzo del primer ruido• Chasquido de apertura de la válvula mitral en 1ra.
porción de la diástole• Soplo diastólico en ápex y en decúbito lateral
izquierdo
Diagnostico clínico
Exploración física
Palpación cardíaca• Frémito diastólico en ápex• Latido ventricular vigoroso
en región paraesternal izquierdo
Diagnostico clínico
Exploración física• Facies Mitral – Chapetas mitrales por rubicundez eritrocianótica de
las regiones malares.
• Pulso parvo – Pequeño y latido de punta débil, por caída del
volumen sistólico
Diagnostico clínico
Exploración física• Estertores pulmonares húmedos
– En edema pulmonar.
• Ingurgitación yugular• Edemas –Si existe insuficiencia cardiaca derecha
Diagnostico Imagenologico• Electrocardiograma• Ecocardiografía doppler bidimensional• Radiografía de tórax• Cateterismo cardíaco
ElectrocardiogramaEn ritmo sinusal• Signos de crecimiento auricular
izquierdo onda P ancha y mellada visible en DII, aumento de componente final negativo en V1
• Fibrilación auricular F. A.• Desviación del eje eléctrico a la
derecha• Signos de crecimiento ventricular
derecho si existe hipertensión pulmonar significativa
Radiografía de tórax Signos de congestión pulmonara. Aumento de arterias pulmonaresb. Crecimiento ventricular derechoc. Edema intersticial o alveolard. Líneas B y A de KerleyCrecimiento auricular izquierdoe. Horizontalización del bronquio
principal izquierdof. Rectificación del borde superior
izquierdo de la silueta cardíacag. Desviación posterior del esófago en
Rx. lateral de tórax
Diagnostico ImagenologicoEcocardiografía doppler bidimensionalMétodo no invasivo sensible y específico
Permite medir • Valorar características anatómicas de la válvula,
movilidad, engrosamiento y calcificación• Tamaño de las cavidades• Evaluar la función ventricular izquierda y derecha• Valorar gradiente transmitral y regurgitación mitral• Estimar la presión pulmonar
Diagnostico ImagenologicoEcocardiografía doppler bidimensional
Diagnostico Imagenologico
Cateterismo cardíaco
Su indicación actualmente esta restringida a• Realización de valvuloplastia mitral con balón• Duda diagnostica clínica y ecocardiografíca• Valoración del estado del árbol coronario–Factores de riesgo–Varones > 60 años–Mujeres posmenopáusicas–Sospecha clínica de
enfermedad coronaria
Complicaciones• Embolismo• Desarrollo de fibrilación auricular• Endocarditis infecciosa
Tratamiento de la estenosis mitral
1. Prevención de endocarditis bacteriana
2. Prevención secundaria de fiebre reumática– Con penicilina G. benzatinica 1.200.000 UI IM cada 4
semanas– Eritromicina 250 mg por vía oral dos veces al día
La profilaxis se mantendrá hasta los 40 años y por lo menos diez años después del último episodio demostrado de fiebre reumática.
3. Prevención de embolismo.– Anticoagulación crónica prolongada en pacientes con
valvulopatía o fibrilación auricular
Tratamiento médico sintomático1. Control de frecuencia ventricular en
pacientes en fibrilación auricular–Digital–Calcioantagonistas–Bloqueadores beta
2. Diuréticos para controlar los síntomas de congestión pulmonar.
3. Bloqueadores beta en pacientes con ritmo sinusal
Tratamiento quirúrgico
Valvuloplastia percutánea con balónLa decisión se basa en tres factores
1. Clínica
2. Evaluación hemodinámica (gradiente o área valvular)
3. Morfología ecocardiografíca de la válvula.
Indicaciones de valvuloplastia mitral con balón• Estenosis mitral sintomática clases II, III y IV– Área valvular < 1,5 cm2 –Morfología de la válvula mitral adecuada– Ausencia de trombos en aurícula izquierda– Ausencia de regurgitación mitral significativa
• Pacientes asintomáticos– Con área valvular < 1,5 cm2 y válvula adecuada
• Pacientes sintomáticos– Con área valvular < 1,5 cm2–Morfología valvular inadecuada y riesgo quirúrgico
considerada inaceptable
Insuficiencia mitral
DefiniciónSe define como aquella situación en la que la válvula
mitral no es capaz de permanecer cerrada herméticamente durante la sístole ventricular permitiendo un reflujo retrogrado anormal de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda
Etiología1. Prolapso de la válvula mitral
2. Cardiopatía reumática
3. Endocarditis infecciosa
4. Calcificación anular
5. Las miocardiopatías
6. Cardiopatía isquémica
7. Enfermedades vasculares del colágeno
8. Los traumatismos
9. El síndrome hipereosinófilo
10. El síndrome carcinoide
11. Exposición a ciertos fármacos
Anomalías de las valvas de la mitral• Cardiopatía reumática crónica• Prolapso de la válvula mitral• Dilatación del anillo mitral• Endocarditis infecciosa• Vegetaciones por mixomas• Traumatismo penetrante o no penetrante• Exposición a fármacos
Anomalías del anillo mitral• Dilatación de anillo valvular– Miocardiopatía dilatada– Aneurisma del V.I. submitral
• Calcificación del anillo mitral– Calcificación idiopática degenerativa del anillo mitral– Fiebre reumática– Ateroesclerosis– Hipertensión arterial sistémica– Hipercolesterolemia– Diabetes – Síndrome de Marfan y Hurler– Insuficiencia renal crónica– Hiperparatiroidismo
Anomalías de las cuerdas tendinosas• Alargamiento de las cuerdas tendinosas• Rotura de las cuerdas tendinosas–Espontanea primaria–Secundaria• Infecciones • Traumatismos• Fiebre reumática• Osteogenia imperfecta• Policondritis recidivante• Cardiopatía dilatada
Anomalías de los músculos papilaresIsquemia por trastornos de su perfusión • Ateroesclerosis coronaria• Anemia grave• Shock• Arteritis coronaria• Infarto de miocardio cicatrizado• Posición anómala de los músculos• Ausencia congénita de los músculos• Abscesos, granulomas, neoplasias, amiloidosis,
sarcoidosis
FisiopatologíaLa sangre que regurgita en sístole del VI a la AI =
produce sobrecarga de volumen en la AI el cual se transmite al lecho vascular pulmonar = produciendo edema pulmonar
En diástole se produce mayor llenado de sangre el normal + el regurgitado = produciendo sobrecarga de volumen del VI que lleva a dilatación del VI y del anillo mitral = llevando al fallo de contracción = mayor dilatación > regurgitación = el cual va producir sobrecarga de presión del VD y aparece la ICD
Diagnostico de la insuficiencia mitral• Diagnostico clínico• Diagnostico imagenologico–Ecocardiografía trans esofágica–Ecocardiografía trans torácica–Radiografía de tórax–Electrocardiograma–Resonancia magnética cardiaca–Angiografía ventricular izquierda
Examen clínicoPermanecen asintomático por décadas
Síntomas • Astenia• Fatiga creciente por descenso volumen minuto• Disnea• Ortopnea• Disnea paroxística nocturna• Edema agudo de pulmon• Palpitaciones con o sin fibrilación auricular • Insuficiencia cardiaca congestiva en las formas
avanzadas
Exploración física• Latido de punta desplazado hacía la izquierda, abajo,
amplio y poco sostenido• Puede palparse thrill sistólico apical• Pulso arterial normal, amplio y celer
Auscultación (foco mitral)– Primer ruido apagado– Soplo holosistólico y propagado hacia la axila, puede
ser meso ó telesistolico
Diagnostico imagenologicoEcocardiografía• Aumento de tamaño de la aurícula izquierda • Aumento de tamaño del ventrículo izquierdo• Movimiento sistólico aumentado de las dos
cámaras• Morfología y estructura de las valvas• Chorro de alta velocidad en la aurícula
izquierda
Imagenología
ECG:
Onda P mitral, signos de crecimiento ventricular izquierdo con R altas
Imagenología
Rx. Tórax• Cardiomegalia• Aumento de tamaño del
ventrículo izquierdo• Aumento de tamaño de la
aurícula izquierda• Líneas de B Kerley• Rectificación de la silueta
cardiaca izquierda• Calcificación del anillo
mitral
Tratamiento de la insuficiencia mitral• Tratamiento medico• Tratamiento quirúrgico
Tratamiento medico• Limitación de actividad física• Restricción de sal y líquidos• Diuréticos y nitratos
En Fibrilación auricular Se usa digitales, antagonistas del calcio (diltiazen,
verapamil), bloqueadores beta o amiodarona
El riesgo de embolismoInsuficiencia Mitral y fibrilación auricular es más
bajo se aconseja anticoagulación con dicumarínicos, con control del INR entre 2 y 3
Profilaxis antibiótica
Tratamiento de resincronización con estimulación ventricular dual • Miocardiopatía dilatada• Miocardiopatía isquémica
Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral
Indicaciones• Incapacidad funcional, asintomáticos, o síntomas
leves, pero con deterioro progresivo de la función del V.I., o aumento progresivo de su diámetro.
• Insuficiencia mitral crónica sintomática• Edad menor a 60 años• Clases II - III - IV de la NYHA• Pacientes con F.A. o hipertensión pulmonar
Tratamiento quirúrgicoa) Reparación valvular tiene mayor éxito en:
1. Niños y adolecentes con válvulas flexibles
2. Adultos con I.M. degenerativa secundaria a P.V.M.
3. Dilatación anular
4. Disfunción del musculo papilar
5. Rotura de las cuerdas tendinosas
6. Perforación de una válvula mitral
b) Reparación valvular tiene menor éxito en:7. Mayor edad y válvulas rígidas
8. Válvulas calcificadas y deformadas
9. Engrosamiento acentuado subvalvular de las cuerdas tendinosas
Tratamiento quirúrgico• Reparación valvular –Válvula degenerativa •Reconstrucción de la válvula mas
anuloplastia con prótesis de anillo rígido o flexible
–Válvula prolapsada•Resección del segmento prolapsado
plegado y refuerzo del anillo
–La IM. Secundaria a isquemia del VI.•Anuloplastia
Tratamiento quirúrgicoLa cirugía puede ser:
1. Sustitución valvular con resección completa del aparato mitral
2. Prótesis valvular mecánica o biológica.
ComplicacionesDepende de:–Estado clínico y hemodinámico del paciente–Edad del paciente–Presencia de patologías asociadas–Habilidad y experiencia del equipo quirúrgico
• Deterioro de la función del VI.• Mortalidad temprana o tardía• Tromboembolias• Sangrado• Deterioro tardío de las prótesis biológica• Endocarditis infecciosa