31 de Mayo del 2012

30 de Julio 2010

Estrategias y perspectivas nacionales para la atención de los binomios tuberculosis-diabetes mellitus y

tuberculosis-VIH/Sida

CENAPRECE

VIH

Dr. Carlos López Martínez CAPASITS La Paz

DIABETES

TB TRINOMIO

Diabetes Mellitus,

VIH-SIDA,

Desnutrición,

Adicciones a sustancias

tóxicas (alcohol y drogas IV),

Multifármacorresistencia de M.Tb

Abandonos recurrentes del tratamiento

Migración

Indigencia (población sin hogar)

Pobreza extrema

CONDICIONES QUE COMPLICAN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

La diabetes se ha convertido en

el principal problema de salud en

MÉXICO

• La prevalencia de la diabetes, la cardiopatía isquémica y otros factores de riesgo cardiovascular (como las dislipidemias y la hipertensión arterial) aumentaron en forma paralela, hasta convertirse desde el año 2000 en las primeras causas de muerte en México.

Los factores que determinarán el impacto epidemiológico

de la tuberculosis en los años por venir serán:

• La emergencia de cepas resistentes de M. Tuberculosis

• La necesidad de un tratamiento suficiente y adecuado.

• La interacción con la infección por VIH y

• El efecto de la migración .. Sin embargo…..

La epidemia de diabetes que ocurre en el mundo

obligará a reconsiderar estas conclusiones.

En relación a la TB la OMS en el 2001 consideró que:

El riesgo de desarrollar TB activa depende de:

• Factores endógenos: la respuesta inmune celular y de la inmunidad innata.

• La presencia de enfermedades que modifiquen la respuesta inmune como:

• Estatus postransplante, insuficiencia renal,

diabetes y VIH.

• El estado de nutrición del sujeto infectado.

Carlos Alberto Aguilar–Salinas*Rev. invest.

clín. vol.57 no.1 México Jan./Feb. 2005

• Ponce de León y cols, observaron un porcentaje mayor de falla al tratamiento anti TB en las personas con diabetes (4.8 vs. 1.5%).

• La DM puede modificar el curso clínico de la infección o asociarse a la presencia de cepas resistentes.

• La TB, al ser un estado de inflamación crónica, puede exacerbar la hiperglucemia o favorecer su aparición.

• Los cambios inducidos por el descontrol metabólico crónico

explica la menor respuesta en la inmunidad celular.

EFECTO DE LA DIABETES EN LA TUBERCULOSIS

• La inmunidad celular innata parece ser la más afectada.

• La función de los leucocitos PMN está deprimida

• La adherencia, la quimiotaxis, la fagocitosis y la destrucción intracelular están disminuidas.

• La inmunidad celular adaptativa también se ve afectada en los pacientes diabéticos.

ASPECTOS INMUNOLOGICOS ALTERADOS EN LOS PACIENTES CON DM

CENAVECE

Programas

Preventivos

MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS

DIABETES VIH

INMUNOSUPRESIÓN CELULAR

RESPUESTA INMUNE INNATA ALTERADA

ALTERACIONES NUTRICIONALES

INFECCION ACTIVA

POR T. B.

MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

MAYORES COMPLICACIONES

MALA EVOLUCION CLINICA

• Los medicamentos ARV inducen hiperglucemia

• Algunos ARV provocan daño hepático, renal y

cardiopatía isquémica.

• Algunos ARV provocan hipertrigliceridemia

• Algunos ARV interaccionan con medicamentos

utilizados para el control del colesterol.

• Algunos ARV interaccionan con medicamentos

utilizados en el tratamiento de la TB.

MANEJO DEL VIH, DM Y TB.

Es común la insuficiencia renal causada por tratamiento anti -TB de larga duración

Por el uso previo de aminoglucósidos.

Por complicación de la DM

Por la infección por VIH

Por uso de antiretrovirales

Se debe tener cuidado con la administración de fármacos de segunda línea para la TB en enfermos con insuficiencia renal.

INSUFICIENCIA RENAL

TB y DM: Antecedentes

• La TB y la DM representan dos serios problemas

de salud pública… cada uno constituye un reto

serio para su abordaje y control.

• La idea de que existe un fuerte vínculo entre

TB y DM (TB/DM) es antigua, sin embargo

pocos estudios evalúan cuantitativamente este

mayor riesgo en la población general(1)

• La Comorbilidad TB/DM ha sido reconocida por

la OMS como una amenaza mundial

1.- Farga V. Caminero J.L. Ed. Mediterraneo 3ª Ed. Chile 2011

Antecedentes (2)

TUBERCULOSIS •Un tercio de la población

mundial esta infectada por

TB

• 9 millones de casos

nuevos por año

• 1.8 millones de

muertes por esta

causa

•En México:

• 20,000 casos nuevos

por año

• 2,000 muertes por

esta causa

WHO and IUATLD. Collaborative framework for care and control

of tuberculosis and diabetes, Geneva, Suitzerland. 2011

DIABETES •Más de 250 millones de

personas con DM

• Para 2025 se

estiman 350

millones

• Causa 5% de

muertes a nivel

global

•En México:

• 6.5 millones de

casos prevalentes + • 3.8 millones que no

lo saben

ENSANUT 2006

Estratégicos: Mejorar los procesos de diagnóstico

y tratamiento de la TB entre las

personas con DM y de la DM entre los

enfermos TB

Integrar aspectos programáticos

referidos al marco de trabajo de

colaboración tuberculosis-diabetes.

Fortalecer las capacidades para el

manejo de las co-morbilidades de TB-

DM y TB-VIH.

Integrar el Diagnóstico situacional

de la TB/DM en México

General:

Fortalecer la

prevención y control

de la Comorbilidad

TB/DM, mediante

acciones integrales

especializadas en un

vínculo de “redes

flexibles” de

servicios de salud de

los Programas de

Tuberculosis y

Diabetes Millitus

Estrategia Nacional TB/DM

Objetivos:

Coordinación interprogramática

•Planeación conjunta

•Capacitación

•Monitoreo-Evaluación

Diagnóstico

•Detección de la TB entre personas con DM

•Detección de DM entre enfermos de TB

Tratamiento y seguimiento

•Tratamiento de la TB en persons con DM

•Tratamiento de la DM en personas con TB

•Adherencia terapéutica a tratamientos simultáneos

•Control metabólico

Enfoque de la estrategia mexicana de atención TB/DM

A. Establecer mecanismos de colaboración e Integración TB/DM

B. Disminuir la carga de tuberculosis entre las personas con DM

C. Prevenir y controlar la DM entre las personas con Tuberculosis

Modelo de colaboración TB/DM adaptado para

México

1. Constituir un ente coordinador de las actividades TB/DM

2. Realizar vigilancia de la prevalencia de DM entre personas con Tuberculosis

3. Planificar conjuntamente las actividades TB/DM 4. Monitorear y evaluar TB/DM

Indicador clave: Número de entidades federativas con plan de acción conjunto operando/ total de entidades X100

A. Establecer mecanismos de colaboración e integración

1. Establecer la búsqueda Intencionada de TB en GAM, y UNEME EC (tos con flemas >15 días y contactos de casos con TB activa)

Indicador clave: • Cobertura de detección de TB en personas con Diabetes

2. Asegurar el control metabólico de las personas con

diabetes y en tratamiento de tuberculosis Indicador: • % de pacientes con TB y Diabetes en control metabólico 3. Garantizar el control de Infecciones en TB en

establecimientos de salud y sitios de congregación (UNEME EC, CS, Hospitales).

Indicador: % de unidades con acciones de Control de Infección en TB

B. Disminuir la carga de tuberculosis entre las personas con diabetes

1. Proporcionar información y pruebas de detección de DM (glucosa en ayunas y hemoglobina glucosilada HbA1c) en personas con TB

Indicador Clave: • Cobertura de detección de DM en personas con TB

2. Fomentar estilos de vida saludable mediante orientación

alimentaría y ejercicio ( programa 5 pasos por tu salud ) en las personas con DM.

Indicador: • Número de personas con TB que recibieron orientación sobre el programa 5 pasos por tu salud”

3. Introducir el tratamiento para control de la DM a personas con

binomio TB/DM Indicador: • Cobertura de tratamiento para DM en pacientes con Binomio TB/DM

C. Prevenir y Controlar la DM entre las personas con TB

Perspectivas nacionales para la atención del

Binomio TB/DM

• Implementación del modelo de atención del binomio

TB/DM a escala nacional en 2012

• Incremento de la detección y de casos nuevos de

binomio TB/DM

• Mejoramiento de la colaboración interprogramática

para el abordaje del binomio TB/DM

• Mejoramiento del éxito de tratamiento anti TB en

personas con binomio TB/DM

• Gestión de presupuesto exprofeso para las acciones

de TB/DM en los estados y federal

Consideraciones finales en TB/DM

Los pacientes que viven con diabetes tienen mayor riesgo de desarrollar tuberculosis pulmonar

• Este riesgo es hasta 8 veces mayor que en los pacientes sin diabetes

El riesgo se presenta tanto en la tuberculosis por reactivación como en la de transmisión reciente

• Estos hallazgos podrían justificar el tratamiento de tuberculosis latente en algunos pacientes diabéticos con riesgo elevado

Los pacientes diabéticos mal controlados desarrollan TB con una elevada tasa de recaídas,

fracasos y TB-MDR.

• Desde la identificación de la persona con binomio TB/DM, otorgar servicios de calidad y calidez, apoyo social y referencia a otro nivel de atención en caso necesario (UNEME EC)

Es necesario buscar de manera intencionada la TB entre personas que viven con DM y ofertar una prueba de

Glucosa (capilar, central o hemoglobina glucosilada) a toda persona con TB

Consideraciones finales en TB/DM (2)

TB/VIH-Sida

• Mayor frecuencia de reactivación TB latente.

• Mayor frecuencia de infección ante la exposición al bacilo.

• Mayor progresión a TB primaria.

• Reeinfección exógena en individuos que ya padecieron TB.

• Infección y desarrollo de enfermedad por cepas de M.tuberculosis resistentes a uno o mas fármacos anti TB.

Interacción VIH/TB

Actividades de colaboración TB/VIH en México

TAES

ACMS

TAMIZAJE PARA DESCARTAR VIH

PRESERVATIVOS

VIH+ DESACARTE DE LA TB

ACMS

ITS

TARTRATAMIENTO PREVENTIVO CON

COTRIMOXAZOL

ATENCION A NIVEL COMUNITARIO Y EN EL HOGAR

TB VIH

TB/VIH

SERVICIOS DE SALUD GENERALES

BUSQUEDA ACTIVA DE

CASOS

TRATAMIENTO PREVENTIVO

CON INH

ACTIVIDADES COLABORATIVAS TB/VIH EN EL SALVADORMÉXICO

TRIMETROPIM CON SULFAMETOXASOL

Avances en Prueba VIH en Pacientes con TB

2003 a 2009

TRATAMIENTO DE VIH Y TB (Una posible estrategia)

En TX HAART

No SI

CD4 <200 CD4 200-350 CD4 > 350

Iniciar

HAART

en 2 semanas

Iniciar regimen

para TB

Con 4 drogas

Iniciar

HAART

en 2 meses

No

HAART hasta concluir TX TB

continuar

y ajustar

dosis

AIDS 20 (8), 1095-110712 MAY 2006

Colaboración TB/VIH Fin Reducir la carga de tuberculosis y

VIH/sida en las poblaciones afectadas por ambas enfermedades

Objetivos A.Establecer mecanismos de colaboración entre los

programas de control de la tuberculosis y VIH/sida

B.Reducir la carga de tuberculosis en personas con infección por el VIH/sida

C.Reducir la carga de VIH en personas con tuberculosis

A. Establecer mecanismos de colaboración e Integración 1. Constituir un ente coordinador de las actividades TB/VIH 2. Realizar vigilancia de la prevalencia de VIH entre pacientes con tuberculosis 3. Planificar conjuntamente las actividades TB/VIH 4. Monitorear y evaluar B. Disminuir la carga de tuberculosis entre personas viviendo con VIH/SIDA

1. Establecer la búsqueda Intensiva de casos de tuberculosis

2. Introducir la terapia preventiva con Isoniazida

3. Garantizar el control de la Infecciones en establecimientos de salud y sitios de congregación (grupos vulnerables como son: prisiones, albergues, asilos de ancianos, indígenas, alcohólicos, embarazadas, drogas IV, desnutridos y otros)

4. Introducir el tratamiento preventivo con cotrimoxazol (SMtxTrim) C. Disminuir la carga del VIH entre las personas con Tuberculosis 1. Proporcionar consejerías y pruebas para VIH 2. Introducir métodos para la prevención de la transmisión del VIH 3. Garantizar la atención y el apoyo a las personas con VIH/SIDA 4. Introducir la terapia con antirretrovirales

12 Actividades de colaboración TB/VIH

A. Establecer mecanismos de colaboración e Integración

1. Constituir un ente coordinador de las actividades TB/VIH

2. Realizar vigilancia de la prevalencia de VIH entre pacientes con

tuberculosis

3. Planificar conjuntamente las actividades TB/VIH

4. Monitorear y evaluar conjuntamente

Indicador: Número de entidades federativas con plan de acción

conjunto operando/total de entidades X100

Actividades de colaboración TB/VIH

Innovar las Acciones para lograr el Control de la Tuberculosis

B. Disminuir la carga de tuberculosis entre personas

viviendo con VIH/SIDA

1. Establecer la búsqueda Intensiva de casos de tuberculosis entre personas con VIH-SIDA

Indicadores: • Cobertura de detección de TB en personas con VIH-SIDA

• Cobertura de tratamiento de TB en personas con VIH-SIDA 2. Introducir la terapia preventiva con Isoniazida Indicador:

• Cobertura de TPI en personas con VIH-SIDA 3. Garantizar el control de la Infecciones en establecimientos de

salud y sitios de congregación (CAPASITS, SAIS, CS, Hosp 3er nivel) Indicador: • % de unidades que involucran acciones de CI 4. Introducir el tratamiento preventivo con cotrimoxazol

(SMtxTrim) Indicador:

• Cobertura de uso de SMtxTrim en personas con VIH-SIDA

Actividades de colaboración TB/VIH

Innovar las Acciones para lograr el Control de la Tuberculosis

C. Disminuir la carga del VIH entre las personas con TB 1. Proporcionar consejería y pruebas de VIH Indicador: • Cobertura de consejería-detección de VIH en personas con TB

2. Introducir métodos para la prevención de la transmisión del VIH Indicador: • % de personas con TB que reciben métodos de prevención para VIH (condón

masculino o femenino). 3. Garantizar la atención y el apoyo a las personas con VIH/SIDA Indicador:

• Número de trabajadores de la salud que realizan actividades de TB-SIDA 4. Introducir la terapia con antirretrovirales Indicador:

• Cobertura de tratamiento ARV en personas con TB-SIDA

Actividades de colaboración TB/VIH

Innovar las Acciones para lograr el Control de la Tuberculosis

Retos

• Sistematizar las actividades colaborativas TB/VIH.

• Implementar actividades de Abogacía Comunicación y Movilización Social para la atención del binomio TB/VIH.

• Incrementar la oferta de Pruebas de VIH a personas afectadas de TB

• Incrementar detección mediante baciloscopía y cultivo de MTb a personas con VIH

Retos (2)

• Sistematizar el monitoreo y supervisión interprogramática de las actividades colaborativas.

• Fomentar la realización de Investigación Operativa en relación a la co-infección TB/VIH.

• Administración de Terapia Preventiva con Isoniacida.

Manuales y Guías informativos para promocionar con bases técnicas el Uso de la Isoniazida como profilaxis de tuberculosis a las personas con VIH.

No. Referencia Página Foto del documento

1 Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH

Apartado 5.3 Págs: 111-112

2 Guía para la atención de personas con TUBERCULOSIS RESISTENTE A FÁRMACOS

Capítulo 10: Pág: 114

3 Guía de Enfermería para la Atención dl Paciente con Binomio TB/SIDA

Capítulo 2 Pág. 40

4 Estándares para la atención de la tuberculosis en México

Estándar No. 12 Pág. 43

5 Manual de Procedimientos en Tuberculosis para Personal de Enfermería

Capítulo IV Pág. 24

6 NOM-006-SSA2-1993 Apartado No. 7.6.1 Pág. 28

7 Guía sobre atención integral de personas que viven con la coinfección de TB-VIH en América Latina y el Caribe

Págs: 11-12

8 Programa de Acción Específico 2007-2012, Tuberculosis

Págs: 22,28,30,33 y 38

9 Manejo de la Tuberculosis, Una Guía Esencial de Buenas Prácticas,

10 Tuberculosis 3ra Edición (Victorio Farga y J.A Caminero)

Dirección de pagina: www.cenave.gob.mx/tuberculosis

Págs 36, 46,47, Págs. 28 apartado 3.3.3

Págs. 16 apartado 2.2.3 c

Págs 301 a 3104 y 241 a 244, 415, 291 a 292,

Dr. Martín Castellanos Joya

Director de Micobacteriosis

Dr.Marco A. Ricaño Puentes

Coordinador TB-comorbilidades

CENAPRECE

http://cenave.gob.mx/tuberculosis/

GRACIAS

Terminemos con la tuberculosis

…durante nuestra generación

31 de Mayo del 2012