OSPEDALE SAN CARLO BORROMEOOSPEDALE SAN CARLO BORROMEOMILANOMILANO

U.O. GINECOLOGIA E OSTETRICIAU.O. GINECOLOGIA E OSTETRICIADirettore: Mauro BuscagliaDirettore: Mauro Buscaglia

Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

Marco SoligoMarco Soligo

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• Epidemiologia Epidemiologia

• ClinicaClinica

• Fattori di rischioFattori di rischio

• GestioneGestione

• Le gravidanze successive?Le gravidanze successive?Eve

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Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

Brummen et al 2006

Epidemiologia Epidemiologia “Defecatory symptoms during and after the first pregnancy: prevalences and associated factors.”

Symptom questionnaire to 487 nulliparous 12 w, 36 w, 3 m, 12 m

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

Brummen et al 2006

“Defecatory symptoms during and after the first pregnancy: prevalences and associated factors.”

Symptom questionnaire to 487 nulliparous 12 w, 36 w, 3 m, 12 m

Main predictive factor: • the symptom already present in early pregnancy

• except for fecal incontinence: III-IV degree sphincter tears

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Brummen et al 2006

“Defecatory symptoms during and after the first pregnancy: prevalences and associated factors.”

Symptom questionnaire to 487 nulliparous 12 w, 36 w, 3 m, 12 m

deNovo defecatory symptoms 1 yrs after delivery

Group 0 (no symptoms during and after pregnancy) Group 1 (denovo symptoms developed after childbirth)

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* III-IV degree sphincter tears p=0.019

*

• 42.2% Tetzschner et al. 1996

• 7% Groutz et al. 1999

• 15% Faltin et al. 2000

• 9.6% MacArthur et al. 2001

Incontinenza de novo postpartum

6% Urgenza Fecale o Incontinenza da Urgenza

Chalila et al. 1999

Epidemiologia Epidemiologia

Incontinenza Anale postpartum

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

Epidemiologia Epidemiologia

Serati et al. 2008

6m 12m

Anal Incontinence 7.1% 6.8%

Passive/Urge/Mixed (%) 87 / 8 / 4 87/ 9 / 4

336 women (mean age 33 yrs, 18-44); 60% nulliparous

“Prospective study to assess risk factors for pelvic floor dysfunction after delivery.”

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

persistent incontinence to solid 3% is likely

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

Clinica Clinica

Alterazioni funzionali del compartimento

posteriore del pavimento pelvico

Cosa cercare?Cosa cercare?

• Alterazioni del meccanismo della continenza

• Alterazioni del meccanismo della defecazione

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

Clinica Clinica Con quali strumenti cercare?Con quali strumenti cercare?

• Anamnesi: Caratteristiche dell’alvo

Frequenza evacuazioni

Urgenza

Incontinenza Passiva / da Urgenza

Incontinenza gas/liquidi/solidi

• Esame Obiettivo

Toglia M.R & DeLancey J.O.L. 1994

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

Clinica Clinica

Con quali strumenti cercare?Con quali strumenti cercare?

• Anamnesi

• Esame Obiettivo

• Manometria Ano-Rettale

• Ecografia Endoanale

Studio della fisiologia ano-rettale

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

““New insights into the pathophysiology and New insights into the pathophysiology and

management of patients with faecal management of patients with faecal

incontinence have been gained in the incontinence have been gained in the

past three years, largely as a result of past three years, largely as a result of

new ways of imaging anal sphincters, new ways of imaging anal sphincters,

…….”…….”

ENDOANAL ULTRASOUND

MA Kamm, The Lancet 1994MA Kamm, The Lancet 1994

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

Ecografia endoanale 3- D Aspetti tecnici

Mechanical Transducer Rotating Scanning: full 360° Frequency Range 6 - 16 MHz

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

Ecografia endoanale 3- D

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

EndoAnal US in 202 consecutive pregnant womenEndoAnal US in 202 consecutive pregnant womenBefore, 6 week and 6 months after deliveryBefore, 6 week and 6 months after delivery

“Anal sphincter disruption during Vaginal delivery”

Symptoms after delivery Endoanal US findings

AI/Urgency before delivery after delivery

Nulliparae 13% 0 35%

Multiparae 23% 40% 44%

Strong association (p<0.001) between either symptom and sphincter defects

A. Sultan et al. A. Sultan et al. N Engl J MedN Engl J Med 1993 1993

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

Difetto SAE e SAI

M.A. Kamm Lancet 1994;344:730-33

Ecografia endoanale

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

28% out of 150 Nulliparous women28% out of 150 Nulliparous women

“Occult Anal sphincter defects on EndoAnal US after vaginal delivery”

Faltin et al. Faltin et al. Obstet Gynecol 2000Obstet Gynecol 2000

33.5% out of 197 Nulliparous women33.5% out of 197 Nulliparous womenDamon et al. Damon et al. Dis Colon Rectum 2005Dis Colon Rectum 2005E

ven

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

On multivariate analysis only sphincter

defect on EndoAnal US after Ist delivery

was significantly associated with AI 6

years later (o.r. 10.5; 95% CI, 2.1-52.4)Damon et al, 2005

Long term consequences of occult anal sphincter defect

Anal Incontinence 6 years after the index vaginal delivery in 54 women

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

“Occult anal sphincter injuries (OASIS):

myth or reality?”

254 primipare

Esame obiettivo immediato postpartum

Ostetrica/Medico

Ecografia EA e Riparazione delle lesioni identificate

Aiuto esperto

Andrews et al, 2006

MetodiMetodi

Rivalutazione immediata

Ricercatore esperto

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

“Occult anal sphincter injuries: myth or reality?”

Andrews et al, 2006

RisultatiRisultati Lesioni Sfinteriche Ostetriche

• Esame obiettivo immediato postpartum

Ostetrica/Medico

• Ecografia EA e Riparazione delle lesioni identificate

Aiuto esperto

• Rivalutazione immediata

Ricercatore esperto

11%

24.5%

+ 1.2%

(lesioni misconosciute: 87% / 28%)

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

La Sindrome dello Struzzo

“Risk Factors for Obstetric Anal Sphincter Risk Factors for Obstetric Anal Sphincter Injury: a prospective study”Injury: a prospective study”

241 nulliparous women included25% sphincter injuries

Andrews et al 2006

Univariate analysisUnivariate analysis

• Forceps delivery

• Vacuum extraction

• Gestation > 40 weeks

• Mediolateral episiotomy

• Higher birthweight

• Larger head circumference

• Longer IInd stage of labour

Independent Risk Factors Independent Risk Factors at multiple logistic at multiple logistic regression analysisregression analysis

• Higher birthweight

• Mediolateral episiotomyEve

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

“Risk Factors for Obstetric Anal Risk Factors for Obstetric Anal Sphincter Injury: a prospective study”Sphincter Injury: a prospective study”

241 nulliparous women includedData re-analyzed on the basis of Accoucheur’s diagnosis

11% sphincter injuries

Andrews et al 2006

Univariate analysisUnivariate analysis

• Forceps delivery

• Vacuum extraction

• Gestation > 40 weeks

• Mediolateral episiotomy

• Higher birthweight

• Larger head circumference

• Longer IInd stage of labour

Independent Risk Factors Independent Risk Factors at multiple logistic at multiple logistic regression analysisregression analysis

• Forceps delivery

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EPISIOTOMIA

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“Risk Factors for Obstetric Anal Risk Factors for Obstetric Anal Sphincter Injury: a prospective study”Sphincter Injury: a prospective study”

Standard mediolateral episiotomyat least 40° from the midline

Andrews et al 2006

““only 13% intended mediolateral only 13% intended mediolateral episiotomies in our study were, by episiotomies in our study were, by

definition, genuinely definition, genuinely mediolateral”mediolateral”

Angle of episiotomy 26° (13)Angle of episiotomy 26° (13) 37° (16) 37° (16) mean (SD)mean (SD)

α

Anal canal

episiotomy

Vagina

OASISOASIS No OASISNo OASIS

P = 0.01P = 0.01

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Mediolateral episiotomyMediolateral episiotomy

Eogan et al 2006

The role of the Angle on OASISThe role of the Angle on OASIS

• Angle of episiotomy Angle of episiotomy (mean)(mean)

54 Cases 54 Cases 46 Controls 46 Controls (OASIS)(OASIS) vsvs (No OASIS) (No OASIS)

30° 30° (95%, 28-32)(95%, 28-32)

38° 38° (95%, 35-41)(95%, 35-41)

50% relative reduction risk for ever 6 ° away from perineal midline

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

Fattori di Rischio per lesioni Ostetriche perinealiFattori di Rischio per lesioni Ostetriche perineali

Andrews et al 2006

Aspetti criticiAspetti critici

• Studi prospettici con più accurata definizione sia dei

fattori di rischio analizzati che degli outcomes misurati

Ricerca

Clinica

• Rivalutazione delle modalità di esecuzione

dell’episiotomia mediolaterale

• Maggiore accuratezza nella valutazione clinica del

perineo nell’immediato post-partum

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

Classification of Perineal Lacerations

First degree:First degree: Injury to perineal skin only

Second degree:Second degree: Injury to perineum involving perineal

muscles but not involving the anal sphincter

Third degree:Third degree: Injury to perineum involving the anal

sphincter complex:

3a:3a: Less than 50% of EAS thickness torn.

3b:3b: More than 50% of EAS thickness torn.

3c: 3c: Both EAS and IAS torn.

Fourth degree:Fourth degree: Injury to perineum involving the anal

sphincter complex (EAS and IAS) and

anal epithelium.ICI & RCOG

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

Recognition of Obstetric Anal Sphincter InjuryRecognition of Obstetric Anal Sphincter Injury(OASI)(OASI)

All Vaginal deliveriesAll Vaginal deliveries Systematic examination of perineum and vagina Systematic examination of perineum and vagina to assess severity of traumato assess severity of trauma

Rectal examination if episiotomy or any tearRectal examination if episiotomy or any tear

Instrumental Delivery or Extensive Perineal InjuryInstrumental Delivery or Extensive Perineal Injury(esp those that extend to anal verge)(esp those that extend to anal verge)

Examined by an experienced obstetrician trained Examined by an experienced obstetrician trained in the recognition and management of perineal tearsin the recognition and management of perineal tears

RCOG guidelines March 2007

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

Technique of of anal sphincter closureTechnique of of anal sphincter closure

End-to-end End-to-end

OverlapOverlap

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

Repair of OASI

GUIDELINESGUIDELINES

1. Performed by an experienced operator2. Operating theatre3. GA or Spinal4. Grade injury5. Anal epithelium repaired with Vicryl 3/0 or Vicryl rapide6. IAS end to end7. EAS – end to end or overlap – 2.0 PDS8. Routine perineal repair

Andrews, Sultan and Thakar. Reviews in Gynaecological Practice.

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

GUIDELINESGUIDELINES9. Rectovaginal exam

10. IV antibiotics

11. Foley catheter – 24 hrs

12. Detailed notes

13. Laxatives

EXPLAIN & DEBRIEFEXPLAIN & DEBRIEFAndrews, Sultan and Thakar. Reviews in Gynaecological Practice.

Repair of OASI

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

Role of Perineal Clinic

• All women who have had obstetric anal sphincter repair should be reviewed 6 –12 weeks postpartum by a consultant obstetrician and gynaecologist

• All women should be offered physiotherapy and pelvic-floor exercises for 6 –12 weeks after obstetric anal sphincter repair.

RCOG guidelines March 2007

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

Second vaginal delivery & Anal continence

Prospective observational study

59 previously nulliparous women

• Peggioramento dei sintomi intestinali dopo un secondo parto vaginale nella maggior parte delle pz sintomatiche

• !! 42% delle donne con lesioni sfinteriche occulte sviluppa sintomi dopo un secondo parto vaginale!!

Fynes et al, Lancet 1999

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

Second vaginal delivery & Anal continence

Risk of sphincter trauma

Elfaghi et al 2004

vs women without severe

perineal lacerations women with previous

sphincter trauma

7 times greater!!

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

“It is advised that Elective Cesarean section should be

considered :

• in those at risk of sphincter trauma from vaginal delivery;

• in those who have had previous symptoms of FI or evidence

of AS injury”

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Evento ostetrico e perineo posteriore:dalla fisiopatologia alla terapia

Second vaginal delivery & Anal continence

Suggested management

• Symptomatic women + large AS defect (> one quadrant)

• Early sphincter repair• Elective caesarean delivery

• Asymptomatic women + occult AS defect *

• Proper counselling

* risk if:• squeeze press.<20 mm Hg• AS defect > one quadrant Fynes et al, Lancet 1999

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1Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

• Accurata raccolta anamnestica peripartum (pre e post)

• Rivalutazione clinica ad 1 mese: consigli dietetico

comportamentali

• Rivalutazione clinica e strumentale a 2 mesi

(ecografia endoanale e manometria ano-rettale)

• Inizio trattamento riabilitativo

• Rivalutazione clinica a 6-7 mesi dal parto con eventuale

approfondimento diagnostico in funzione ev tp invasive

Proposta di schema comportamentale Proposta di schema comportamentale nelle pazienti sintomatichenelle pazienti sintomatiche

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dalla fisiopatologia alla terapia

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Evento ostetrico e perineo posteriore:

dalla fisiopatologia alla terapia

• Vaginal delivery and in particular, obstetric anal sphincter injury are significant contributory factors in the development of anal incontinence

• 3% complicated by genital fistula

• 40 000 women in the UK are affected by anal incontinence in the year after birth

• Incidence of 5% or 1 in 20

Clarkson et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2001, 1(4)

Post partum Anal Incontinence Prevalence

Risk Factors for Perineal InjuryRisk Factors for Perineal Injury

• birth weight over 4 kg (up to 2%)• persistent occipitoposterior position (up to 3%)• nulliparity (up to 4%)• induction of labour (up to 2%)• epidural analgesia (up to 2%)• second stage longer than 1 hour (up to 4%)• shoulder dystocia (up to 4%)• midline episiotomy (up to 3%)• forceps delivery (up to 7%)

“The management of third- and fourth-degree perineal tears”RCOG guidelines, march 2007 (www.rcog.org.uk)