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FaringitisDr. Gaudencio Antonio Diaz Pavon R2
Introducción Se refiere a la inflamación de la mucosa faringe, tejido linfoide, musculatura y tejido adiposo y fascias que lo rodean.
Infecciosas No infecciosas
Anatomía
IrrigaciónCarótida externa Faríngea ascendente Paredes lateral y posterior de la parte superior de la faringe Palatina inferior o ascendente Región amigdalina y parte externa del velo del paladar Palatina superior o descendente Velo del paladar Pterigoidea superior Parte inferior de la faringe
Retorno venosoVenas faríngeas Vena Yugular Interna
Drenaje linfático Ganglios yugulares profundos
Retrofaríngeos
Músculo periestafilino
externo
Músculos del velo del paladar y de
la faringe
Músculo estilofaríngeo
Constrictor inferior de la
faringe
Rama del maxilar inferior
NC X y plexo faríngeo
NC IX
Fibras del nervio recurrente (NC X)
Inervación (MOTOR)
Velo del paladar
Amígdala y de los pilares del velo
Paredes laterales y posteriores de
la faringe
Ramas del nervio maxilar
superior
Plexo tonsilar (NX IX).
Plexo faríngeo (NC IX, X y del
plexo simpático cervical).
Inervación (SENSITIVO)
Causas infecciosas de
faringitis
Faringitis estreptocócica Estreptococo beta hemolítico del grupo A
ATB Prevenir complicaciones Fiebre reumática Escarlatina Glomerulonefritis
Px de 5 a 15 años
20% - 30% de casos de faringitis en niños y 5% a 15% en adultos
Periodo de incubación de 1 a 4 días Odinofagia Dolor de garganta Fiebre Artralgias Cefalea Sx gastrointestinales
Síntomas y signos PuntosFiebre mayor a 38ºC 1
Ausencia de tos 1Adenopatía cervical
anterior sensible 1
Inflamación y/o exudado amigdalino 1
Menor a 5 años 1Mayor a 45 años -1
Sensibilidad 85%
Especificidad 92%
Score de Centor modificado por Mc Isaac
Puntos % Infección estreptocócica
-1 o 0 1%1 10%2 17%3 35%
4 o 5 51%
Riesgo de Infección Estreptocócica
Escarlatina La aparición de la enfermedad depende de la inmunidad: Antibacteriana: respuesta a la proteína M. Antitoxina: protege de la escarlatina pero no de infección
estreptocócica. En ausencia de ambas se produce escarlatina.
Incubación de 2 a 4 días. Inicio repentino con fiebre (39-40°), vómito, odinofagia y escalofrío. En primeras 24 a 48 h. aparece la triada: exantema, enantema y fiebre.
Fiebre Reumatica Enfermedad inmune que puede desarrollarse posterior a amigdalitis estreptocócica y la escarlatina. Afecta: Articulaciones Piel Corazón vasos sanguíneos SNC
Clinica: Aparecen de 2 a 3 semanas después de haberse producido un cuadro infeccioso faringoamigdalino.
Clinica: Carditis Artritis Corea de Sydenham Nodulos Subcutaneos Eritema marginado
Glomerulonefritis PE
Tratamiento Penicilina o amoxicilina Cefalosporinas de primera generación, azitromicina o clindamicina
en alérgicos
AIEs no han probado ser de utilidad
Después de 24hrs de Tx Los pacientes ya no se consideran contagiosos
La enfermedad se autolimita 8-10 días Cultivos positivos en 50% a las 6 semanas Contagiosos durante la enfermedad y durante una semana
después
10% de los Px son portadores Tx de erradicación no es efectivo
Síndrome de PANDAS PANDAS (Pediatric Autoinmune Neurosychiatric Disorder Associated with Streptococcus)
hace referencia a un grupo de trastornos neurosiquiátricos asociados a una infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A (SBHGA).
Durante las exacerbaciones infecciosas puede presentarse: Trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad y TDAH, menor
proporción se asocia a PANDAS la anorexia nerviosa y el autismo.
Se postula que existe una reacción inmunológica alterada que desencadena la formación de autoanticuerpos contra ganglios basales.
Se han identificado epítopes de la proteína M similares a los de la miosinas, troponina, citoesqueleto, núcleo y membrana de las neuronas de los ganglios basales.
El uso de antibióticos solo estará indicado en el manejo de infección aguda por SBHGA.
Penicilina V oral, 250mg/ 6 hrs/10 días o amoxicilina; también se utiliza penicilina Benzatínica 1200.00UI dósis única.
Se iniciará el manejo con terápias psicológicas y fármacos clásicos según los síntomas asociados del paciente.
Dentro del esquema terapéutico de las exacerbaciones de los PANDAS se encuentran la terapia inmunomoduladora con la utilización de IVIG y plasmaféresis.
Amigdalectomía hay informes recientes de su uso en PANDAS con aparente
eficacia.
Corynebacterium diphtheriae Actualmente raro Mortal – Cardio o neurotoxicidad Aspiración
Bacilo gram-positivo Nasal, ocular, secreciones orales, lesiones en piel.
Síntomas: Dolor de garganta Fiebre Artralgias
Exotoxina: Cardiotoxicidad y neurotoxicidad
Diagnostico y Tratamiento Cultivo de pseudomembrana en medio de Loeffler o tellurite.
Tratamiento: Penicilina y eritromicina Antitoxina hiperinmune equina para difteria
Prevención: Vacunación
Faringitis Viral Causa mas común de faringitis Rinovirus, coronavirus y adenovirus
Autolimitada
Aparición mas gradual que en las bacterianas
Síntomas Comienzan 1 a 3 días después Del contagio, duran aprox 7 días
Tos Rinorrea Diarrea Coriza Rash Dolor de garganta
Niños en edad preescolar sufren de 5 a 7 episodios por año. Parainfluenza de septiembre a abril Influenza y VSR de diciembre a abril
Tratamiento: Sintomático y medidas generales No Antibióticos
Coxsackie Virus Herpangina Se confunde con adenoiditis bacteriana
De la familia de los enterovirus Grupos B y C
Niños de 3 a 10 años Contacto directo con saliva, fluidos o heces Meses de verano
Síntomas de aparición súbita: Fiebre, mialgias, artralgias, cefalea, vómitos que progresa a dolor
de garganta severo y odinofagia.
Se forma un número reducido de lesiones (generalmente entre 2 y 6) en el paladar blando o amígdalas.
Las lesiones evolucionan de máculas rojizas a vesículas y finalmente úlceras de entre 2 y mm Las lesiones sanan en un periodo de entre 7 y 10 días.
Causa la enfermedad mano-pie-boca
El tratamiento es sintomático
Ambas resuelven en 1 semana Se asocia a mortalidad en neonatos
Causas no infecciosas de
faringitis en el niño
PFAPA Síndrome caracterizado por Fiebre periódica >39°C, estomatitis aftosa, faringitis, adenitis
cervical. Etiología desconocida Autoinmune o respuesta inmune hiperactiva (Th1 y IL-1)
Ocurre esporádicamente en niños menores de 5 años Cada 2 a 8 semanas (promedio 30 días) y duran de 2 a 7 días
(Promedio 4 días)
Se presentan con cefaleas, artralgias y síntomas GI
Tratamiento: Esteroides son efectivos en cuadro agudo Prednisona 1mg/kg en una o dos dosis Fiebre resuelve rápidamente
Cimetidina y colchicina – Prevenir los cuadros
Estudio mostro que la amigdalectomia Reducía el numero y severidad de los cuadros Curación
Enfermedad de Kawasaki Vasculitis sistémica de etiología desconocida Niños menores de 10 años
Los síntomas se pueden confundir con faringitis Adenopatías, lengua aframbuesada, labios secos y agrietados,
conjuntivitis, rash, eritema y descamación de palmas y plantas.
Tratamiento: Ingreso hospitalarios para comenzar Inmunoglobulina IV y aspirina
Ingestión de cáusticos La ingestión de agentes irritantes conlleva a inflamación y necrosis de la faringe y el tracto gastrointestinal alto.
Exploración: Ulceraciones, quemaduras químicas, parches exudativos En expuestos a fuego o humo buscar datos en orofaringe, valorar
si es necesario una estrecha vigilancia.
Desorden linfoproliferativo postransplante Caracterizado por proliferación anormal de linfocitos (B), en paciente inmunosuprimidos crónicamente
Factores de riesgo: Alto grado de inmunosupresión Hombres VEB Jóvenes Caucásicos
Se puede manifestar en cualquier lugar de cabeza y cuello pero tiene predilección por faringe por la presencia de tejido linfoide
Px se presentan con hipertrofia amigdalina, síntomas monocleosicos
Diagnostico se hace con biopsia y citometria de flujo Se miden niveles de VEB
Tratamiento se hace con reducción de la terapia inmunosupresora Antivirales y rituximab si los niveles de VEB son altos
Enfermedades mucocutaneas orales Epidermólisis bullosa Enfermedad autoinmune Heredada o adquirida Se caracteriza por fragilidad mecánica de tejido epitelial,
ampollas, ulceras de torpe curación y erosiones.
Penfigoide Es una enfermedad autoinmune de la membrana basal Se presenta con ampollas y ulceración de mucosa y piel
Pénfigo Enfermedad autoinmune con varios subtipos (pénfigo vulgar) Se presenta con erupción vesicular y bullosa en las membranas
mucosas
Steven-Johnson Tiene varias causas, entre ellas la mas común por medicamentos sulfonamidas, Anticonvulsivantes, barbitúricos Se presenta con lesiones eritematosas vesiculares en piel y
mucosas, algunas bullosas. En la fase aguda, fiebre y postración son comunes
A pesar de que todas estas entidades son distintas, las manifestaciones faríngeas son muy parecidas:
Ampollas mucosas y ulceración, las lesiones pueden ser extensas Dolor severo y disfagia
El diagnostico es clínico y se confirma mediante biopsias Se debe de tener cuidado ya que la mucosa y la piel son muy frágiles
Se pueden formar cicatrices que conlleven a estenosisTraqueostomia
Causas infecciosas de faringitis en el
adulto
Faringitis Viral en el adulto Causa mas común de faringitis Causada por rinovirus, coronavirus y adenovirus al igual que en
niño
Por lo general auto limitadasA menos que se presenten sobre infecciones bacterianas
Síntomas Comienzan 1 a 3 días después Del contagio, duran aprox 7 días
Tos, estornudos, rinorrea, diarrea, Coriza, rash, dolor de garganta
Tratamiento: Controlar síntomas Medidas generales (reposo)
No dar antibióticos
VEB Virus de doble cadena DNA de la familia de los herpes virus. Predilección por linfocitos B
Mononucleosis
Se asocia a Linfoma de Burkitt, PTLD, carcinoma indiferenciado de nasofaringe
Síntomas: Síntomas de faringoamigdalitis Fiebre Linfadenopatias Esplenomegalia (50%) Hepatomegalia (10 a 15%)
Transmisión es vía oral y por secreciones respiratorias
Periodo de incubación de 30 a 50 dias
Periodo prodrómico Fiebre, escalofríos, malestar general y anorexia Seguido 14 días después por la triada ya mencionada
Las adenopatías afectan a ganglios cervicales posteriores por lo general.
Pueden presentar voz en papa caliente Con o sin dificultad respiratoria
Exploración: Hipertrofia linfoide simétrica. Exudado blanquecino Mucosa eritematosa Petequias en unión entre paladar duro y blando (25 a 60%) Hepatomegalia Esplenomegalia Edema periorbitario
Diagnostico Pruebas de Lab: Linfocitosis mononuclear – linfocitos anormales >10% Aglutininas frías – IgM Anticuerpos Heterófilos de IgM – Monospot test Anticuerpo especifico para VEB
Tratamiento Tratamiento con medidas generales y sintomático Hidratación Reposo Antipiréticos Analgésicos Algunos casos necesitan de apoyo de vía aérea Dexametasona alivia los síntomas
Los síntomas tienen un pico a los 3 a 5 días y mejoran al pasar la primera semana.
Fiebre puede persistir hasta 14 dias
CMV Es responsable de 5 a 7% de Mononucleosis-like
Familia de los Herpes virus Asintomático en la mayoría de la población Común en adultos y adolescentes en contacto con niños menores
de 2 años.
Clínica similar a VEB Menos adenopatias
Diagnostico y tratamiento Labs: Transaminasas elevadas Monospot negativo Anticuerpos monoclonales contra CMV
Tratamiento es similar al de VEB
HIV HIV en fase aguda (ARS) tiene síntomas similares a Mononucleosis ARS se presenta luego de un periodo de incubación de días hasta 6 meses 93% de pacientes con HIV
Síntomas: Mononucleosis-like 28% de lo pacientes presentara ulceras orales, esofágicas y en genitales Adenopatías cervicales, occipitales y axilares Rash maculopapular en cara y tronco (72%) Se considera altamente infecciosos durante este periodo.
Diagnostico y Tratamiento Diagnostico: ELISA y confirmación con Western-Blot
Tratamiento: Sintomático Desaparece en 2 a 3 semanas Tratamiento de HIV se hace por un especialista
Herpes simplex virus HSV es un virus DNA de doble cadena (HSV-1 y HSV-2)
Causa importante de faringitis en adolescentes y adultos En pacientes pediátricos se presenta como gingivoestomatitis.
Se contagia vía sexual u oral
Sintomatología muy similar a otras causas de faringitis Fiebre Eritema amigdalino Exudado amigdalino Adenopatía cervical dolorosa 30% presentaran vesículas y ulceras características que en cavidad
oral están cubiertas de pseudomembranas grisáceas Dolor y eritema en encías y cavidad oral
Mas severo en pacientes inmunocomprometidos
Los síntomas de HSV primario se resuelven en 7 a 10 días Reactivación se presenta con lesiones vesiculares labiales
Diagnostico y tratamiento El diagnostico de HSV primario se hace con cultivos virales.
Examen citológico Revelan células gigantes multinucleadas en tinción de Tzanck Otras pruebas están disponibles como ELISA y PCR
Tratamiento: Tratamiento sintomático de dolor y disfagia Aciclovir, famciclovir y valaciclovir y disminuye la duración de los
síntomas. Debe ser usado en paciente inmunocomprometidos siempre.
Papiloma virus humano Hay mas de 80 tipos de Papiloma virus Virus 6 y 11 mas comunes en faringe Es transmitida vía sexual-oral
En niños la infección conlleva a papilomatosis respiratoria recurrente.
Cuando se contagiaron en el canal de parto
En el adulto y adolescente: Conlleva a lesiones papilomatosas de tamaño limitado que
pueden ser removidas en el consultorio.
Tratamiento: La remoción quirúrgica no erradica el virus
El virus esta relacionado con desarrollo de carcinoma de células escamosas
Neisseria Gonorrhea Es una causa muy rara de faringitis (<1%)
Diplococo gram negativo
La gonorrea orofaríngea Es transmitida durante el sexo oral Raramente es el único sitio afectado
La mayoría de los pacientes se encuentra asintomático (50 a 84%) Con cultivo positivo.
Síntomas: Síntomas típicos de amigdalitis Exploración: Trauma orofaríngeo, faringitis eritematosa, exudado amarillo-
blanquecino de las criptas adenoideas. Adenopatía cervical en 9 a 10% Ulceraciones severas
Diagnostico y tratamiento Cultivo en Agar chocolate PCR
Tratamiento: Los síntomas faríngeos son auto-limitados Se debe de dar Tx ATB en todos los casos (Ceftriaxona y
azitromicina dosis unicas) A todos los pacientes se les debe de dar tratamiento para
Clamydia
Arcanobaeterium Haemolyticum Causa rara de faringitis (0.5 a 2.5%)
Tiene sintomatología similar a faringitis estreptocócica 20 a 25% de los pacientes presentas rash escarlatiniforme en el
tronco y extremidades, respetando palmas y plantas.
En adolescentes y adultos jóvenes Sospechar cuando strep-test es negativo
No es parte de la flora normal Invasivo Absceso peritonsilar, de espacios profundos, meningitis,
endocarditis y sepsis
Tratamiento: Eritromicina y ATB de amplio espectro
Sífilis Treponema pallidum Tres estadios de la enfermedad Transmitido por sexo oral
El involucro de la faringe es en el 1er y 2do estadios 4 a 12% de los pacientes con sífilis presentaran manifestaciones
faríngeas
Sifilis primaria se manifiestas en faringe Ulceras no dolorosas en amígdalas y paredes faríngeas después de 3 a 90
días de periodo de incubación. Puede pasar desapercibido El chancro primario dura de 2 a 8 semanas acompañado de adenopatías
El estadio secundario de la sífilis Linfadenopartia y sifílides son lo mas común Manifestaciones faríngeas muy variadas, la mas común es parches
mucosos, muy elevados y cubiertos de pseudomembranas plata-grisáceas, rodeadas de eritema.
Puede haber lesiones orales confluentes muy dolorosas Son altamente contagiosas
Los síntomas son mas severos en pacientes con HIV
Infecciones candidiasicas Las infecciones fúngicas raramente dan faringitis Pacientes inmunocomprometidos – Oportunista Recien nacidos 2 a 5% Bajo peso, ATB, soporte ventilatorio Resolución espontanea
Candida albicans el mas común “Thrush” – Cavidad oral hasta esófago cervical
Se presenta con: Dolor faríngeo y oral Disfagia Sensación de quemadura
En la exploración encontraremos placas blanquecinas, que al ser levantada revelan mucosa eritematosa.
Microscopia con KHO confirma el diagnostico Levaduras con pseudohifas
Tratamiento: Nistatina y/o fluconazol Las recurrencias deben ser tratadas con antifungicos sistémicos No se recomiendan antifungicos profilacticos
Faringitis por reflujo Reflujo gastroesofágico, reflujo laringofaringeo, hernia hiatal y gastritis positiva a Helicobacter pylori
Se presentan con síntomas de inflamación laríngea y faríngea Dolor faríngeo crónico, sensación de quemadura, sabor amargo, tos seca,
ronquera y globus
Histológicamente el acido provoca cambios con hiperplasia glandular, edema y aumento de trama vascular
La inflamación de la mucosa y la estimulación vagal provocan la sintomatología
Muchos están asintomáticos
Exploración física Es inespecífica e incluye eritema y edema Pared granulosa (empedrado) Edema y paquidermia interaritenoideas
El diagnostico se realiza con pHmetría doble Sensor faríngeo proximal y esofágico distal
Tratamiento: Cambios en el estilo de vida Inhibidores de la bomba de protones
Descarga posnasal Esta asociada con inflamación nasal con producción incrementada de moco que drena a faringe.
Asociado a pacientes con rinitis
Es una causa común de globus faríngeo y tos crónica Lo que provoca dolor faríngeo crónico Faringitis irritativa
Respiradores oralesEmpeora los sintomas
Tratamiento Tratar enfermedad de base – Rinitis Lavados con solución Esteroides tópicos Humidificacion
Enfermedades granulomatosas Se manifiestan de distintas maneras Infecciosas, inflamatoria, autoinmunes, neoplásicas
Se caracterizan por Granulomas, macrófagos, células gigantes, fibroblastos y otras
células inflamatorias.
Tuberculosis se presenta con granulomas caseificantes en faringe y tonsilas
Dolor de garganta, obstrucción nasal Como infección primaria o secundario a expectoración de esputo
infectado
Sospechar en pacientes con tos crónica y síntomas clásicos de TB
El tratamiento es a base de antifímicos
Enfermedad de Crohn Enfermedad inflamatoria del intestino de origen desconocido
Se presenta con Granulomas no caseificantes Fisuras Inflamación transmural con adenopatías agregadas
El colon e íleon distal son los mas afectados Puede afectar a cualquier sitio de tracto GI (faringe y cavidad oral en 0.5 a 20%)
Las manifestaciones Gingivitis hipertrófica, ulceras aftosas, edema labial, mucosa
granulosa
Pueden ocurrir en cualquier momento durante la enfermedad Las recurrencias son comunes
El diagnostico se realiza mediante colonoscopia
Tratamiento a base de esteroides
Faringitis por radiación La radiación tiene efectos a largo y corto plazo en la faringe Los efectos secundarios son dosis dependientes Empezando por 20Gy No es posible prevenirlo
La exposición aguda causa edema y eritema faríngeo Exudado fibrinoso en parches
Si se dan altas dosis por un periodo corto de tiempo se pueden desarrollar ulceras Los síntomas empeoran si se da quimioterapia adyuvante
La curación espontanea tarda de 3 a 4 semanas Se ve afectada por el tabaco y altas dosis de radiación
Hay reducción de la producción de saliva Atrofia de glándulas
El tratamiento consiste en higiene oral y anestésicos tópicos, analgésicos, ATB y antifungicos (coctel de estomatitis)
Bibliografía1. James W. Hall HI Patrick J. Antonelli, in Johnson J-T, Rosen C-A in
Bailey’s Otolaryngology head and neck surgery, fifth edition. Wolters Kluwer healt 2014. Philadelphia U.E. Pag 2274- 2289.
