Farmacologia insuficiencia cardiaca

Farmacología de la Insuficiencia Cardiaca

Dr. Fernando Moraga C

Insuficiencia cardiaca congestiva Incapacidad del corazón para mantener las

demandas metabólicas del organismo, con el resultado de síntomas de disnea.

Los síntomas pueden ser debidos tanto a un fallo derecho como izquierdo del corazón.

Insuficiencia cardiaca

Disminución del GC

Activación SNS

Vasoconstricción

Remodelamiento cardiaco

Mayores presiones de llenado del corazón

Retención de sodio y agua

Renina

Angiotensina I

Angiotensina II

Aldosterona

Síntomas

Disnea nocturna paroxística Ortopnea Disnea y tos con el ejercicio Disminución de la tolerancia al ejercicio Confusión, estados mentales alterados,

fatiga Síntomas abdominales relacionados con

ascitis o hepatomegalia.

Grados de la NYHA (New York Heart Association)

Tipo I: Enfermedad cardiaca sin limitación de la actividad física habitual

Tipo II: Disminución ligera de la actividad física: Bien en reposo, pero pequeños ejercicios producen fatiga, palpitaciones, disnea o dolor tipo anginoso

Tipo III: Limitación marcada de la actividad física. Bien en reposo, pero síntomas prominentes al menor ejercicio físico

Tipo IV: Incapacidad de cualquier actividad física sin que aparezcan síntomas.

Ideas generales Evaluar los pacientes y descartar causas

secundarias Insuficiencia coronaria, angina, hipertensión,,…

El Objetivo en medio ambulatorio es prevenir exacerbaciones.

Contribución del paciente: Peso diario, control de líquidos, reducción de sodio,…

Iniciar el tratamiento con IECA, a menos que estén contraindicados: RRAA previas, hiperpotasemia, hipotensión, estenosis renal

severa. Iniciar tratamiento con beta-bloqueantes,

comenzando con dosis bajas, salvo que estén contraindicados.

Tratamiento farmacológicoMedicación Beneficios Objetivo / Dosis

IECA NYHA Clases I-IV Comenzar con dosis bajas e ir aumentando

Hidralacina / Vasodilatadores

Pacientes que no toleran IECA

Hidralacina: 25-50 mg

Dinitrato Isosorbida: 20-40 mg

Diuréticos Edema (Ascitis, disnea, aumento peso..)

HCTZ: 25-50 mg/d

Furosemida: 20 mg /d

Espironolactona NYHA Clases III-IV 25 mg

Digoxina NYHA II-IV. Taquicardia sinusal, Hipertrofia ventricular

0,125 – 0,25 mg/d

Beta-bloqueantes

Síntomas a pesar de IECA. Fibrilación auricular, disfunción diastólica

Carvedilol

Metoprolol: 6-12 mg/d

Atenolol: 12 mg/d

ARA-II Clase I-IV. Sustitutos IECA Losartan: 12-25 mg


Disminución del GC

Activación SNS

Vasoconstricción



Renina

Angiotensina I

Angiotensina II

IECA

Han demostrado disminuir la mortalidad, la progresión de la ICC y las hospitalizaciones en pacientes asintomáticos (GI) o con síntomas iniciales.

Para conseguir todo su efecto la dosis debe ser adecuada a cada paciente. (El efecto es dosis-dependiente)

Han demostrado que son más eficaces que la combinación de hidralacina y nitratos.

IECA (2)

Las dosis que han demostrado una disminución en la mortalidad son: Enalapril (20 mg/d) Captopril (100 – 150 mg/d) Hidralacina (150-300 mg/D /Dinitrato isosorbida

80-160 mg/d) Los alfa bloqueantes (Prazosina) no han

demostrado beneficios en la mejoría o supervivencia

Inhibidores enzima convertidora Beneficios fisiológicos

Vasodilatación arterial y venosa:

presión arteria pulmonar diastólica presión de capilar pulmonar presión fin diástole VI resistencia vascular sistémica presión arterial sistémica

Inhibidores enzima convertidora Beneficios clínicos en IC

Aumenta capacidad ejercicio Mejora clase funcional Atenúa remodelamiento VI Disminuye la progresión ICC Disminuye necesidad de hospitalización Mejora calidad de vida Mejora sobrevida

CONSENSUS ICONSENSUS I

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Meses

Prob

abili

dad

de m

uert

e

Placebo

Enalapril

40% 40% reducciónreducciónp=0.002p=0.002

31% 31% reducciónreducciónp=0.001p=0.001

CONSENSUS Study GroupCONSENSUS Study GroupN Eng J Med 1987N Eng J Med 1987

Síntomas congestivos

Síntomas de gasto bajo

VO

LU

ME

N S

IST

OL

ICO

PRESION DE LLENADO VENTRICULAR

D

I+V+D

I+V

V

I

I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético


Disminución del GC

Activación SNS

Vasoconstricción




Renina

Angiotensina I

Angiotensina II

Aldosterona

Diuréticos

Las tiazidas y los diuréticos de asa son igualmente efectivos en el tratamiento de la ICC moderada, pero en la severa es necesario usar diuréticos de asa.

En casos refractarios se pueden, y deben, usar combinaciones de diuréticos.

Causas de resistencia a diuréticos en insuficiencia cardiaca

Falta de apego al tratamiento indicado (restricción de ingesta de sal)

Disminución del riego renal y filtración glomerularDisminución excesiva del volumen intravascular e hipotensión por tratamiento enérgico con diuréticos y vasodilatadoresDeclinación del GC por ICC que evoluciona, arritmias u otras causas cardiacas primariasReducción selectiva de la presión de riego glomerular luego del iniciode tratamiento von IECA o incremento de dosis del mismo.

Antiinflamatorios no esteroidales

Nefropatías primarias ( )

Disminución o dificiencia en la absorción del diurético por edema de la paredIntestinal y una menor corriente sanguínea visceral



VO

LU

ME

N S

IST

OL

ICO


D

I+V+D

I+V

V

I



Disminución del GC

Activación SNS

Vasoconstricción




Renina

Angiotensina I

Angiotensina II

Aldosterona

Espironolactona Se ha utilizado como diurético inhibidor de

aldosterona (poco potente), pero el estudio RALES ha demostrado que 25 mg/d disminuye la morbilidad y mortalidad en la ICC

El mecanismo parece que está relacionado con la inhibición del efecto de la aldosterona sobre la muerte de las células miocárdicas. La aldosterona promueve la fibrosis vascular y miocárdica, la eliminación de K+ y Mg2+, la activación simpática, la inhibición parasimpática y la disfunción de los baroceptores. Los IECA no son capaces de suprimir adecuadamente la circulación de aldosterona. Por eso la espironolactona tiene un efecto positivo en la ICC



VO

LU

ME

N S

IST

OL

ICO


D

I+V+D

I+V

V

I


Inotrópicos

Digitálicos Aminas simpático-miméticas Inhibidores fosfodiesterasa

DigitálicosMecanismo de acción Efecto mecánico

Inhibición bomba Na/K-ATPasa

Efecto eléctrico Directamente sobre tejido cardíaco A través de cambios SNA

Aumenta actividad vagal Disminuye actividad simpática

Digitálicos

Efectos hemodinámicos favorables gasto cardíaco fracción de eyección del VI presión diastólica del VI tolerancia al ejercicio natriuresis activación neurohumoral

Potencial de reposo menos negativo

Disminuye duración potencial de acción

Aumenta automatismo

DigitálicosEfectos electrofisiológicos

Intoxicación digitálica

Síntomas extracardíacos Arritmias

Bloqueo AV Extrasístoles ventriculares Taquicardia auricular o ventricular

Favorecida por hipokalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia

Digitálicos

Usos clínicos

Inotrópico Tratamiento Insuficiencia Cardíaca, debida

a disminución de contractilidad Antiarrítmico

FA, Flutter auricular, TPSV

Digoxina

Ha demostrado que mejora la capacidad para el ejercicio y mejora las pruebas funcionales, pero no influye (ni aumenta ni disminuye) la mortalidad.

Ha demostrado su eficacia en combinación con IECAs

Vida media muy larga, dependiente de la función renal. Toxicidad severa, con fibrilación auricular y bloqueo.


Disminución del GC

Activación SNS

Vasoconstricción




Renina

Angiotensina I

Angiotensina II

Aldosterona



VO

LU

ME

N S

IST

OL

ICO


D

I+V+D

I+V

V

I


MESES

Placebo

Digoxina

Mu

ert

e p

or

tod

as

las

cau

sas

(%)

Mu

ert

e p

or

IC

C(%

)

Signos y síntomas de toxicidad por glucosidos cardíacos

Psiquiátricos: Delirios, fatiga, malestar general, confusión, desvanecimientos,sueños anormales

Visuales: Visión borrosa o imágenes amarillentas, halos

Gastrointestinales: Anorexias, vómito, dolor abdominal

Respiratorios: RVH aumentada

Arritmias cardíacas: Ectópicas auriculares y ventriculares

Alteraciones de la conducción: En nodos SA y AV

Beta-Bloqueantes

Disminuyen la mortalidad y el riesgo de (re-) infarto, y mejoran la hemodinámica en pacientes con cardiomiopatía dilatada.

Carvedilol: (Bloqueante alfa-beta) Varios estudios prospectivos han demostrado que disminuye la hospitalización y muerte por ICC

En general, disminuyen la hospitalización, pero no cambia las medidas objetivas de tolerancia al ejercicio.

Antagonistas y ß adrenérgicos

CarvedilolBucindolol

Beta bloqueadores

Beta bloqueadores disminuyen consumo de oxígeno miocárdico Frecuencia cardíaca Contractililidad Tensión sistólica

Beta bloqueadores mejoran perfusion del subendocardio por aumentar el tiempo de perfusión diastólica

Bloqueadores ß adrenérgicos

Efectos adversos Broncoespasmo (no selectivos) Bloqueo AV Insuficiencia cardíaca Raynaud HDL, TGC, “Hipoglicemia”

Bloqueadores ß adrenérgicos

Usos clínicos Cardiopatía isquémica Miocardiopatía hipertrófica Hipertensión arterial Taquiarritmias Insuficiencia cardíaca

-bloqueadores y función ventricular en ICCHall et al. JACC 1995;25:1154

-bloqueadores en ICC

Beneficios clínicos Disminución síntomas Mejoría función ventricular Aumentan capacidad ejercicio Disminución mortalidad

Carvedilol(n=696)

Placebo(n=398)

Survival

Days0 50 100 150 200 250 300 350 400

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

Risk reduction=65%p<0.001

Packer et al (1996)Packer et al (1996)

CIBISCIBIS--II Investigators (1999)II Investigators (1999)

0 200 400 600 800

Bisoprolol

Placebo

Time after inclusion (days)

p<0.0001

Survival

Risk reduction=34%

The MERITThe MERIT--HF Study Group (1999)HF Study Group (1999)

Months of follow-up

Mortality (%)

0 3 6 9 12 15 18 21

20

15

10

5

0

Placebo

Metoprolol CR/XL

p=0.0062

Risk reduction=34%

US Carvedilol Programme

bloqueadores en Falla cardiaca

En relación a todas las causas de muerte

CIBIS-II MERIT-HF

0.8

1.0

0.6

0


Disminución del GC

Activación SNS

Vasoconstricción




Renina

Angiotensina I

Angiotensina II

Aldosterona



VO

LU

ME

N S

IST

OL

ICO


D

I+V+D

I+V

V

I


ARA-II

Varios estudios sugieren que losartan puede ser útil en pacientes que no toleran los IECA (por la tos)

El Valsartan es el único aprobado en ICC. Hay dudas sobre si la asociación de IECA y ARA-II presentan mejores beneficios o más riesgos… No deben usarse en combinación.


Disminución del GC

Activación SNS

Vasoconstricción



Renina

Angiotensina I

Angiotensina II

Aldosterona



VO

LU

ME

N S

IST

OL

ICO


D

I+V+D

I+V

V

I


GTP GMPc

Oxido Nítrico

Vasodilatadores dependientesEndotelio (Ach, serotonina)

NitratosNitroprusiato

CELULAENDOTELIAL

CELULAMUSCULARLISA

Relajación

GCs

NITRATOS

EFECTOS HEMODINAMICOSNITRATOS

EFECTOS HEMODINAMICOS

1- VASODILATACION VENOSA

Precarga

2- Vasodilatación coronaria

Perfusión miocárdica

3- Vasodilatación arterial Postcarga

4- Otros

Congestión pulmonarTamaño ventricularTensión paredMVO2

• Gasto cardíaco

• Presión arterial

0.60.6

ProbabilidaddeMuerte

ProbabilidaddeMuerte

00

Placebo (273)Prazosin (183)Hz + ISDN (186)

Placebo (273)Prazosin (183)Hz + ISDN (186)

MESESMESES

0.70.7

0.50.5

0.30.3

0.40.4

0.20.2

0.10.1

VHefT-1N Engl J Med 1986;314:1547VHefT-1N Engl J Med 1986;314:1547

NITRITOSSOBREVIDA

NITRITOSSOBREVIDA

00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242

Nitratos

Usos ClínicosAnginaInsuficiencia cardíaca


Disminución del GC

Activación SNS

Vasoconstricción




Renina

Angiotensina I

Angiotensina II

Aldosterona



VO

LU

ME

N S

IST

OL

ICO


D

I+V+D

I+V

V

I


Otros Antiarrítmicos (Sólo amiodarona) Anticoagulantes Bloqueantes del Calcio

Deben usarse con mucha precaución Pueden aumentar la mortalidad aunque algún estudio ha

mostrado que amlodipina, en pacientes grado II-III, junto con IECA, digoxina y diuréticos no aumentó la mortalidad…

AINES: Pueden precipitar o descompensar una ICC por inhibición de

la síntesis renal de prostaglandinas, con aumento de resistencias vasculares sistémicas, y reducción de la perfusión renal y excreción de Na y agua. El riesgo de hospitalización (en AINEs + diuréticos) es el doble que en diuréticos solos.

Los siguientes fármacos deben usarse con mucho cuidado, o mejor evitados, en pacientes con Insuficiencia Cardiaca.

1. AINES

2. Antiarrítmicos (Especialmente de la Clase I)

3. Antagonistas del Calcio (verapamil, diltiazem, y nifedipina)

4. Antidepresivos tricíclicos

5. Corticoesteroides

6. Litio

ICC — Elección del tratamiento farmacológico. Tabla 1

Disfunción Ventrículo Izq

IECA Diuréticos Beta-bloqueantes

Antagonistas Aldosterona

Asintomática Indicados No indicados Post IM No indicados

Sintomática (NYHA II)

Indicados Indicados si hay retención líquidos

Indicados No indicados

Estados finales IC (NYHA IV)

Indicados Indicados, en combinación con

diuréticos

Indicados (bajo supervisión especialista)

Indicados

Empeoramiento de IC

(NYHA III-IV)

Indicados Indicados, en combinación con

diuréticos

Indicados (bajo supervisión especialista)

Indicados

ICC — Elección del tratamiento farmacológico. Tabla 2Disfunción Ventrículo Izq

Antagonistas del Receptor de

Angiotensina II

Digoxina Vasodilatadores: Hidralacina /

Nitratos

Diuréticos ahorradores K

Asintomática No Indicados Si hay fibrilación auricular

No Indicados No Indicados

Sintomática (NYHA II)

Si no se toleran los IECAs y no está

con beta-bloqueantes

(a) Si hay fibrilación auricular

(b) Cuando mejora desde una IC más

severa

Si no tolera IECA ni ARA-II

Si persiste la Hipokalemia

Estados finales IC (NYHA IV)



Indicados Si no tolera IECA ni ARA-II


Empeoramiento IC(NYHA III-IV)



Indicados Si no tolera IECA ni ARA-II


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Farmacologia insuficiencia cardiaca