FEBBRE DI NDDO FUO

Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

Febbre di ndd o FUO• Febbre che dura più di 3 settimane• Febbre > 38,3° C in più misurazioni• Causa ancora indeterminata dopo 3 giorni in

ospedale

Circa il 30% dei pazienti con FUO può morire se non si arriva ad una diagnosi o se la diagnosi è tardiva,

per cui il problema va preso seriamente in considerazione

Le cause più frequenti

• Infezioni 25%• Neoplasie 15%• Malattie autoimmuni 25%• Cause non chiare 30%• Altre malattie 5%

Tre sottogruppi, in base all’età

• < 6 anni: infezioni respiratorie ed urinarie ed infezioni virali sistemiche

• 6-14 anni: infezioni gastrointestinali e collagenosi

• > 14 anni: prima di tutto infezioni, neoplasie e malattie reumatologiche e autoimmuni

Infezioni

• Infezioni batteriche comuni• Infezioni virali• Infezioni meno comuni

Infezioni batteriche comuni• Ascessi: fegato, milza, pancreas, subfrenico, pelvico, prostata, appendicite,

diverticolite, malattia di Crohn

• Endocarditi: febbre reumatica, procedure diagnostiche invasive, chirurgia; Fare numerose emocoltureperchè anche piccole dosi di antibiotici possono inibire la crescita delle emocolture; nelle endocarditi con emo neg, cercare Hacek, Clamidia, Bartonella e Coxiella

• Infezioni biliari: colangite, colecistite

• Cavo orale e ORL: ascessi dentari e sinusite

• Osteomieliti: osteomielite della mandibola, spondilodiscite e infezioni protesiche possono essere paucisintomatiche

• TBC: spesso implicata nelle FUO (specie se immunodepressi). Nell’immunodepresso il MAC determina febbre senza alterazioni radiografiche; Mantoux e Quantiferon neg nelle forme disseminate

Infezioni virali

• I più frequenti sono:– EBV– CMV– HBV– HIV– HSV– Parvovirus B19

Infezioni meno comuni

• Amebiasi (nei paesi tropicali)

• Borreliosi (punture di zecca)

• Brucellosi (lavoratori dei mattatoi, veterinari, cuochi, laboratoristi, lavoratori degli zoo)

• Infezioni da Clamidia (allevatori di pappagalli ed alcune altre specie di uccelli)

• Malattia da graffio di gatto (contatto con I gatti)

• Leishmaniosi (Asia, Tropici e Paesi mediterranei)

• Leptospirosi (2° e 3° fase della malattia con emo negativa e febbre come unico sintomo)

Infezioni meno comuni• Listeriosi (emodializzati, trapiantati, oncoematologici, anziani in

terapia steroidea cronica)

• Malaria (residenti e viaggiatori in zona endemica con profilassi inadeguata)

• Infezioni fungine (residenti e viaggiatori in zona endemica: coccidioidomicosi in alcune zone del nord e sud america, istoplasmosi in alcune zone del nord america; immunodepressi,: candida, aspergillus, criptococcus)

• Rickettsiosi (puntura di zecca, pulce , acaro; Febbre Q da animali o pelli non conciate)

• Toxoplasmosi (gatti e carne cruda; immunodepressi)

• Tripanosomiasi (alcune zone dell’EastAfrica)

• Tularemia (cacciatori, guardiacaccia, contatto con animali selvatici, conciatori di pelli)

Neoplasie

• Leucemie e linfomi• Tumori solidi (rene, coda del pancreas, colon

dx, neoplasie epatiche primitive o secondarie)

Collagenopatie

• Febbre reumatica• Morbo di Still• LES • Arterite di Horton• Panarterite nodosa• Malattia di Wegener e altre vasculiti• Malattia di Crohn

Altre cause

• Tiroidite, tromboembolia polmonare e tromboflebite, ematoma occulto, insufficienza surrenalica, febbre da farmaci, sarcoidosi, pericardite aspecifica, disturbi della termoregolazione

Febbre psicogena

• Febbre factitia• Febbre associata a stress

Febbre da farmaci• Smettendo il farmaco colpevole la febbre sparisce entro 48-

72 ore• L’intervallo di tempo fra la prima somministrazione del

farmaco e la comparsa di febbre e variabile da 7 a 45 giorni• Antibiotici (vanco/teico, minociclina/doxiciclina, ampicillina/penicillina e

cefalosp, streptomicina, colimicina, nitrofurantoina, cotrimoxazolo, amfotericina B, antitubercolari)

• Cardiologici (atropina, chinidina, diltiazem, dobutamina, alfametildopa, nifedipina, procainamide, oxprenololo)

• Antiblastici ( Bleomicina, Fludarabina, G-CSF, L-asparaginasi, procarbazina)

• Antiepilettici e antipsicotici (difenilidantoina, carbamazepina, cloropromazina, triciclici)

• Gastroenterologici (iosciamina, ranitidina, famotidina

• Miscellanea ( levotiroxina, pamidronato, calcio dobesilato, antitrombina 3, antiallergici)

La diagnosi si basa su:

• Osservazione della curva febbrile• Anamnesi (familiare, residenza e viaggi, uso

di farmaci, abuso di alcool e altre sostanze, interventi chirurgici, contatto con TBC aperta, contatto con animali

• Esame obiettivo

Esame obiettivo• Ripetute palpazioni di tutti I linfonodi superficiali e della

milza (talora un unico linfonodo permette di arrivare alla diagnosi)

• Visita oculistica (ptosi palpebrale nel Wegener; sclerite/uveite nel LES e nelle artriti croniche; congiuntivite da clamidia; petecchie congiuntivali nell’endocardite e nei pazienti ematologici; congiuntivite/retinite nella TBC, sifilide, tularemia, candida, istoplasmosi, toxo e CMV; Macchie di Roth nell’endocardite e nella leucemia)

• Visita dermatologica (noduli di Osler, petecchie ungueali e gengivali nell’endocardite; roseole al tronco nel tifo addominale e nella sifilide; iperpigmentazione cutanea nel Whipple; vasculiti cutanee nelle collagenopatie; localizzazioni cutanee di neoplasie e linfomi)

Laboratorio• VES/PCR/PCT, formula leucocitaria, emo e

urocolture, indici epatologici e pancreatici• Si devono fare più di tre emocolture se era stata

iniziata una terapia antibiotica (effetto postantibiotico)

• Esame dell’escreato e delle feci per coltura e per parassiti

• Aptoglobina, ceruloplasmina e cupremia, sideremia e ferritina, LAD, indagini immunologiche (LAD e cupremia elevata indicano un possibile HD)

• Mantoux o Quantiferon

Altre indagini standard• Ispezione della testa per arterite temporale • Esame del fundus oculi e della congiuntiva• Esame delle dita delle mani e dei piedi• Esame della zona perineale per presenza di fistole• Palpazione dei linfonodi, della milza e del fegato• Palpazione della tiroide per dolenzia e dimensioni • Pressione sui seni paranasali• Esame del retto e della pelvi• Auscultazione del cuore (per endocardite e

pericardite) e dei polmoni

Diagnostica strumentale

• Radiografica: Rx torace a intervalli regolari, ecografia addome, TAC/RNM, PET, scinti ossea

• Biopsia ossea• Biopsia arteria temporale• Biopsia epatica

GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!

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