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Giulianna de Sousa B. Araujo – R2
Orientador: Dr Jefferson
Pediatria - HRAS
21/01/2010www.paulomargotto.com.br
Introdução
Principal queixa no atendimento de emergência em pediatria.
Fonte de preocupação para pais e médicos.
Geralmente indica infecção.
6 a 14 % (30% em crianças de 3 a 36 meses) apresenta febresem sinais localizatórios.
Infecções virais e infecções bacterianas sérias podem serinicialmente indistinguíveis.
Febre
Ishimine P. The evolving approach to the young child who has fever and no obvious source. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 1087 - 115. Craig JV e cols. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people. BMJ 2000; 320: 1174 - 8.
Introdução Risco de infecção bacteriana séria
Pode chegar a 12% em crianças menores de 3 meses
38% das crianças com temperatura maior que 40ºC menores de 3 meses com FSSL apresentam infecção bacteriana séria
Ishimine P. The evolving approach to the young child who has fever and no obvious source. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 1087 - 115.
Introdução
Temperatura retal ≥ 38°C Definição de febre na maioria
dos artigos;
Requer termômetros adequados;
Inconveniente;
Desconfortável;
Potencialmente perigosa;
Melhor acurácia.
Febre
Chaturvedi D, Vilhekar KY, Chaturvedi P, Bharambe MS. Comparison of Axillary Temperature with Rectal or Oral Temperature and Determination of Optimum Placement Time in Children. Indian Pediatr 2004; 41: 600 - 3.
Introdução
Temperatura axilar ≥ 37,8°C (Santos E; 2009) Melhor tolerada;
Segura e conveniente;
Mais utilizada em nosso meio;
Dados conflitantes sobre sua acurácia;
Não existe nenhuma equação universalmente aceita capaz depredizer o valor da temperatura retal/oral baseando-se na axilar,porém um estudo de meta-análise mostrou que a diferença detemperatura média (retal – axilar) foi de 0,25°C para termômetrosde mercúrio.
Febre
Craig JV, Lancaster GA, Williamson PR, Smyth RL. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people. BMJ 2000; 320: 1174 - 8.
Introdução
Febre em crianças não toxêmicas,sem doença de base, por umperíodo menor do que 7 dias,quando após anamnese e examefísico minuciosos nenhuma fontede infecção foi encontrada.
Febre sem sinais localizatórios
Baraff LJ. Management of Fever Without Source in Infants and Children. Ann Emerg Med 2000; 36 (6): 602 - 14.
Introdução
Febre de origem indeterminada (FOI)
Bacteremia oculta (BO)
Infecção bacteriana séria (IBS)
Outros conceitos importantes:
Powel KR. Fever Without a Focus. In: Nelson Textbook of Pediatrics, Saunders Elsevier, 18ª ed. 2007; 175: 1087 - 93.
Febre documentada por um profissional de saúde cuja causa não pôde ser identificada após um período de 3 semanas de avaliação ambulatorial ou após 1
semana de avaliação intra-hospitalar.
Presença de bactéria identificada no sangue de uma criança sem um sítio localizado de infecção que não
aparenta estar clinicamente séptica ou toxêmica.
ACEP Clinical Policies Committee, Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical Policy for Children Younger than Three Years Presenting to the Emergency Department with Fever. Ann Emerg Med 2003; 42 (4): 530 - 54.
Bacteremia oculta, infecção do trato urinário, pneumonia, osteomielite, meningite e sepse.
ObjetivosApresentar ao pediatra geral noções atualizadas
sobre febre sem sinais localizatórios e criar umprotocolo clínico de avaliação, investigação econduta na FSSL em crianças menores de 36 mesesque melhor se adapte à realidade do HospitalRegional da Asa Sul (HRAS).
Discussão Dificuldade diagnóstica + possibilidade de IBS
Surgimento de protocolos.
Divisão em faixas etárias.
Importante!!!
Anamnese detalhada;
Exame físico completo.
Antecedentes maternos e do nascimento. Imunizações recentes e status vacinal. Contatos com pessoas doentes. Viagens recentes. Doença grave ou cirurgia recente. Nível de atividade, aceitação da dieta, diurese, doença crônica, lesões de pele•
Estado geral Tipo de choro Palidez ou cianose Reação ao exame físico Atitude geral Padrão respiratório Exame segmentar completo!!!
Slater M, Krug SE. Evaluation of the infant with fever without source: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999; 97 – 126.Silvestrini WS. Queixas Freqüentes em Ambulatório – Febre. Em: Tratado de Pediatria, Editora Manole, 1ª ed. 2007; 1795 - 802.
Recém-nascidos (0 a 28 dias) Lactentes jovens (29 dias a 3meses) Crianças de 3 a 36 meses
Discussão 3 grandes estudos:
Rochester (1985): 0 a 60 dias
Boston (1992): 28 a 89 dias
Antibiótico profilático
Philadelphia (1993): 29 a 56 dias
VPN variou de 94,6% a 100%.
BAIXO RISCO Leucograma: Leucócitos totais 5.000 – 15.000 (ou < 20.000)
Neutrófilos imaturos ≤ 1500 / I/T ≤ 0,2 EAS ≤ 10 leucócitosLíquor: ≤ 8 -10 leucócitos Rx de tórax normal (quando solicitado) Contagem de leucócitos fecais normais (quando solicitado)
Boston (1992) Philadelphia (1993) Rochester (1985)
Idade em dias 28 a 89 29 a 56 0 a 60
Temperatura retal ≥ 38°C > 38°C ≥ 38°C
Leucograma (baixo risco) < 20.000 < 15.000 5.000 a 15.000
Análise do líquor Sim Sim Não
Antibiótico Sim Não Não
Radiografia de tórax Não Sim Não
% de Infecção bacteriana
séria quando baixo risco
5,4 0 1,1
Valor preditivo negativo 94,6% 100% 98,9%
Sensibilidade Não estabelecida 100% 100%FONTE: Adaptado de Santos E; 2009.
Protocolos de Manejo de FSSL
FSSL em recém - nascidos
FSSL em RN Grupo de alto-risco
12 a 28% de todos os neonatos febris admitidos na emergência pediátrica possuem uma infecção bacteriana séria
Streptococcus do grupo B, Escherichia coli e Listeriamonocytogenes
Alta virulência
Baixa ingesta é importante causa de febre em recém-nascidos menores de 7 dias.
> 7 dias de vida
Leucócitos totais ≤
5.000 ou ≥ 25.000 2 ou mais alterações nos critérios de Manroe: NT, NI, I/T Líquor com: leucócitos ≥ 20 ou proteínas ≥ 100 ou glicose < 80% da glicemia EAS com leucócitos ≥ 10 cels/cp ou teste do nitrito positivo PCR ≥ 5 mg/dL
Bolsa Rota ≥ 12h Febre ou infecção materna no intraparto Corioamnionitematerna Prematuridade Gemelaridade
RN com temperatura ≥ 37,8ºC
Protocolo de FSSL em Recém-nascidos (0 a 28 dias)
1. Internar
2. Solicitar exames
3. Realizar punção lombar*
Hemograma completo com diferencial Hemocultura EAS + teste do nitrito Urocultura Rx de tórax* PCRGlicemia capilarEletrólitos
Bioquímica e
citologia Bacterioscopia Teste do látex Cultura do líquor
Estratificar Risco
Critérios Clínicos Critérios Laboratoriais
Ausência de critérios de risco para infecção
< 7 dias de vida
Avaliar fatores de risco para baixa
ingesta
Se todos os critérios maiores + 1 critério menor
1.Curva térmica rigorosa2. Suplementar leite materno3. Auxílio do banco de leite
Não houve melhora da febre em menos de 24 horas
Realizar punção lombar e radiografia de tórax
1. Iniciar ampicilina + gentamicina2. Curva térmica rigorosa2. Vigilância
* Se forte suspeita de baixa ingesta pode-se
aguardar a realização desses exames
Critérios de Manroe
FATORES DE RISCO PARA BAIXA INGESTA
Critérios maiores
* A termo, sem fatores de risco
para infecção
* Hemograma normal
* Dificuldades na amamentação
* Perda de mais de 10% do peso
de nascimento
Critérios menores
* Parto cesárea
* Algum grau de desidratação
* Algum grau de icterícia
* Hipernatremia
* RN GIG
RN com temperatura ≥ 37,8ºC
Protocolo de FSSL em Recém-nascidos (0 a 28 dias)
1. Internar
2. Solicitar exames
3. Realizar punção lombar*
Estratificar Risco
Critérios Clínicos Critérios Laboratoriais
1. Iniciar ampicilina + gentamicina
2. Curva térmica rigorosa
3. Vigilância
Presença de 1 ou mais de critérios de risco para infecção
FSSL em lactentes jovens (29 dias a 3 meses)
FSSL em lactentes jovens Infecções bacterianas sérias estão presentes em cerca
de 10 a 15 % destes pacientes.
Os germes responsáveis por essas infecções incluem:
Streptococcus do grupo B e Listeria monocytogenes(sepse neonatal tardia e meningite)
Germes adquiridos na comunidade: Streptococcus pneumoniae ,Haemophilus influenzae tipo B, Neisseria meningiditis, Escherichia coli .
Protocolo de FSSL em lactentes jovens (29 dias a 3 meses)
Crianças com FSSL entre 29 dias e 3 meses com temperatura ≥ 37,8ºC
1. Solicitar exames
2. Realizar punção lombar**
Hemograma completo com diferencial Hemocultura EAS + teste do nitrito Urocultura VHS PCR Rx de tórax, se fatores de risco para doença respiratória*
• FR > 50 irpm• Crepitações, roncos, sibilos, estridor• Coriza nasal• Desconforto respiratório (BAN, retrações subcostais, gemência)• SatO2 < 92%
Bioquímica e
citologia Bacterioscopia Teste do látex Cultura do líquor
** Exceto se houver alteração no EAS sugerindo ITU ou no Rx sugerindo pneumonia
Avaliar Risco
Critérios de Baixo Risco
Clínicos: previamente sadio, a termo, parto sem complicações.
Laboratoriais
Leucócitos totais entre 5.000 e 15.000 Neutrófilos totais ≤ 10.000 Neutrófilos imaturos ≤ 1.500 Índice I/T ≤ 0,2 EAS com leucócitos ≤ 10 Teste do nitrito negativo Líquor com ≤ 10 leucócitos e bacterioscopianegativa VHS ≤ 30 mm/h PCR ≤ 5 mg/dL
Alteração em 1 ou mais critérios
1. Internação
2. Iniciar ceftriaxona100mg/kg EV ou IM
3. Vigilância
Baixo Risco
1. Curva térmica
2. Considerar dose de ceftriaxona (50mg/kg) IM
3. Manter em observação 24 horas em regime hospitalar
FSSL em crianças de 3 a 36 meses
FSSL em crianças de 3 a 36 meses Maioria das infecções bacterianas sem foco aparente
Streptococcus pneumoniae (em crianças não imunizadas), Neisseria meningiditis e Salmonella spp.
Vacina para HIB Redução de 96% de doenças invasivas por todos os sorotipos
da bactéria
Vacina anti-pneumocócica heptavalente (Pn7): Tem mostrado uma eficácia de 90% de doenças bacterianas
invasivas
A punção lombar não é indicada de rotina em todos pacientes, mas deve ser considerada em pacientes com sinais de alerta: irritabilidade, sonolência, letargia, toxemia.
Protocolo de FSSL em crianças de 3 a 36 meses
Crianças de 3 a 36 meses com FSSL
Temperatura < 39°C
1. Não há necessidade de exames laboratoriais ou antibioticoterapia(hemograma completo é opcional).
2. Orientações e sintomáticos.
3. Reavaliação se febre persistir por mais de 48 horas, surgirem novos sintomas ou houver piora do quadro.
Temperatura ≥ 39°C
Solicitar:
Hemograma completo
VHS
PCR
Rastrear infecções ocultas
Pneumonia oculta
Solicitar Rx de tórax, se:
Sinais ou sintomas respiratórios.Leucócitos totais ≥ 20.000 se febre ≥ 39°CFebre com duração > 3 dias
ITU
Solicitar EAS + teste do nitrito e urocultura se:• Meninas ≤ 24 meses• Meninos ≤ 12 meses
Bacteremia oculta
Solicitar hemocultura, se fatores de risco:• Leucócitos totais ≤ 5.000 ou ≥ 15.000• Neutrófilos totais ≥ 10.000• PCR ≥ 5 mg/dL
Alteração sugestiva de pneumonia ou ITU
Tratamento direcionado para causa
Presença de fatores de risco, além da febre?
NÃO
1. Não iniciar antibióticos.
2. Reavaliação em 24 - 48 horas.
1. Realizar ceftriaxona 50 mg/kg IM em dose única OU prescrever amoxicilina + clavulanato (50 mg/kg/dia de 8/8h até retorno).
2. Reavaliação em 24 - 48 horas.
3. Resgatar resultado final ou prévio das culturas no retorno.
SIM
“E eu vos repito ser a vida escuridão, exceto
quando há um impulso.
E todo impulso é cego, exceto quando há saber.
E todo saber é vão, exceto quando há trabalho.
E todo trabalho é vazio, exceto quando há
amor...”
KHALIL GIBRAN
Obrigada!!!