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FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA
MOTIVO DE ATENCIÓN
Varón de 26 años que acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias por presentar fiebre desde hace una semana y media (termometrada en casa y que oscila entre 38’5ºC a 39’5ºC) a pesar del tratamiento pautado desde su Centro de Atención Primaria.
ANTECEDENTES PERSONALES
Intolerancia a Neobrufen. AP: Monorreno. No intervenciones quirúrgicas. No tratamiento crónico. No fumador. Bebedor ocasional. Niega
consumo de otras drogas.
ENFERMEDAD ACTUAL
Fiebre de más de una semana de evolución, acompañada de malestar general, disnea a grandes esfuerzos y hematuria. Síndrome catarral previo sin tos ni expectoración.
No cefalea, ni rigidez de nuca. No dolor torácico, ni abdominal. No alteración del tránsito intestinal. No náuseas ni vómitos. No síndrome miccional.
ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente acude a su MAP tras el inicio de la fiebre, y se le pauta Naproxeno, Estreptoquinasa y Paracetamol.
Acude nuevamente a su Centro de Salud días después por persistencia de la fiebre. En esa ocasión se le pauta Amoxicilina-Ac.Clavulánico.
Al no remitir la fiebre, tras varios días de tratamiento antibiótico, acude a PU del Hospital de Sagunto.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Temperatura 38’3ºC. TA 127/78 mmHg. FC 91 lpm. BAG. NC y NH. C y O. No evidencia de
focalidad neurológica. No rigidez de nuca ni signos de irritación meníngea. Eupneico en reposo.
Exantema generalizado.
EXPLORACIÓN FÍSICA AC: Rítmica. No soplos. AP: MVC. No ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando y depresible, no doloroso. No
masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal.
Ganglio de consistencia gomosa y móvil, doloroso a la palpación en axila derecha.
Costra negruzca de aproximadamente 10 mm con halo eritematoso e inflamación local en zona de HCD.
Diagnóstico diferencial ante un exantema generalizado:
Sarampión. Meningococemia. Sífilis secundaria. Vasculitis
leucocitoclástica. Toxicodermias. Rickettsiosis
exantemáticas. Primoinfección VIH.
Nos decantamos hacia una posible rickettsiosis por la lesión observada en HCD. Confirmamos nuestra sospecha cuando el paciente nos cuenta que antes de empezar a encontrarse mal, estuvo en el monte cazando y tuvo contacto con perros.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
HEMOGRAMA: - Leucos 3500 (N 58% L 26% M 15’1% E 0’1% B 0’8%) - Hb 14’8 g/dL Hto 44’1% VCM 91’7 fL - Plaquetas 99000
BIOQUÍMICA: - PCR 156 - Glucosa 107 - Urea 28 Creatinina 1’2- Na 138 Potasio 5’1
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
SEDIMENTO DE ORINA:
- Densidad 1016 - pH 5.0 - Proteínas totales – Positivo- Glucosa – Negativos- Cuerpos cetónicos – Indicios - Bilirrubina – Positivo ++- Sangre – Positivo (Hematuria moderada)- Nitritos – Positivo - Urobilinógeno – Positivo +++- Leucocitos – Positivo
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Rx Tórax: Sin hallazgos patológicos de interés. Se recogen Hemocultivos (x2) y Urinocultivo: Pendientes Serología infecciosa: Pendiente.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Se administra Perfalgán ev. que disminuye su
Tª a 37’1ºC, además de cierta mejoría en su estado general.
Se le da el Alta hospitalaria con Doxiciclina
100 mgr 1 comp/12h durante 10 días y Paracetamol 1 gr 1 comp/8h.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Revisión una semana después:
Hemocultivos: Negativos. Urinocutivo: Negativo. Serología: Ac. anti R. conorii <1/40.
Se confirma nuestra sospecha.
FIEBRES MANCHADAS Y TIFUS
FIEBRES MANCHADAS Y TIFUS
Las fiebres manchadas son zoonosis causadas por especies de los géneros Rickettsia y Coxiella (bacterias gram- intracelulares obligadas que transcurren parte o la totalidad de su ciclo vital en un artrópodo vector). El hombre (y otros mamíferos) es un huésped accidental.
Existen fiebres manchadas en todos los
continentes, cada una transmitida por una especie diferente.
Enfermedad Etiología Área geográfica Vector
Grupo de las fiebres manchadas
- Fiebre botonosa mediterránea
- Fiebre manchada de las Montañas Rocosas
- Viruela rickettsiósica
- Tíbola
R. coroniiMediterráneo,África, India
Garrapata
R. rickettsii Hemisferiooccidental
Garrapata
R. akariEEUU, Rusia,Corea, África
Ácaro
R. slovaca Hungría, Francia Garrapata
Grupo del tifus
- Tifus epidémico
- Enfermedad de Brill
- Tifus endémico
R. prowazekii Mundial Piojo
R. prowazekii Mundial Piojo
R. typhi Mundial Pulga
Otras rickettsiosis
- Fiebre Q Coxiella burnetti Mundial Garrapata
RICKETTSIOSIS
FIEBRES MANCHADAS Y TIFUS
Las rickettsias invaden el endotelio de capilares, venas y arterias, donde se multiplican y producen una vasculitis generalizada que provoca el aumento de la permeabilidad, con extravasación de líquido intravascular, que es la causante de las manifestaciones clínicas.
También produce consumo de plaquetas.
FIEBRES MANCHADAS Y TIFUS
DIAGNÓSTICO- Cultivo de las rickettsias (alta E, baja S)- Diagnóstico serológico por IFI. El más utilizado
en la práctica clínica. Se positiviza tardíamente (a la semana del inicio de la infección). Reacciones cruzadas.
- PCR del DNA de la rickettsia.- Tinción con el método Giménez.
FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA
EPIDEMIOLOGÍA Muy característica en nuestro medio. Prevalencia del 8 al 26 %.
Agente infeccioso: Rickettsia conorii. Transmitida por la garrapata del perro: Rhipicephallus
sanguineus. Periodo de incubación de 4 a 20 días.
Clásicamente se considera enfermedad rural, aunque cada vez es más frecuente en las zonas urbanas.
EPIDEMIOLOGÍA Aparece fundamental en la época estival, con una
incidencia máxima en el mes de agosto, coincidiendo con el ciclo biológico de la garrapata que infesta al perro durante ese periodo.
Afecta a ambos sexos, con ligero predominio por el varón, y a todas las edades, con predilección por las dos primeras décadas de la vida.
Produce (en el 73% de las ocasiones) una lesión cutánea en el punto de inoculación característica conocida como “mancha negra” (tache noire), pero suele pasar inadvertida. Suele acompañarse de una adenopatía regional.
CUADRO CLÍNICO
De forma abrupta: Fiebre alta, escalofríos, cefalea, malestar general, mialgias y artralgias generalizadas. (100% de los casos)
A los 4 días: Exantema generalizado maculopapular que afecta sobretodo a palmas y plantas (99% de los casos).
Manifestaciones digestivas (diarrea, vómitos, dolor abdominal)
Infección grave: edemas generalizados, hemorragias graves, fracaso renal prerrenal por hipovolemia, edema pulmonar no cardiogénico, encefalopatía por edema cerebral.
DIAGNÓSTICO
Alteraciones analíticas: Leucopenia (en ocasiones Leucocitosis). Anemia. Plaquetopenia. Hiponatremia. Elevación de las enzimas hepáticas y de las enzimas musculares. Proteinuria con alteración del sedimento urinario. Aumento de la creatinina.
Diagnóstico: Serológico (por IFI, se detectan IgM). Puede existir positividad cruzada.
Pronóstico: Benigno en la mayoría de los casos. Grave en el 7’5%. Letal en el 2’5% de las ocasiones.
TRATAMIENTO Doxiciclina 100 mgr 1comp/12h durante 10 días
(5 mgr/kgr de peso cada 12 h en niños) [+ Corticoides en las formas graves] Las pautas cortas de Doxaciclina han demostrado tener prácticamente nulos
efectos secundarios indeseables en niños menores de 8 años (Dichos efectos se relacionan con la dosis total administrada durante la infancia)
Alternativas: Cloranfenicol, Rifampicina, Quinolonas (Ciprofloxacino, Ofloxacino, Pefloxacino), Claritromicina.
Tras una picadura de garrapata sin clínica de infección: No hay evidencia de la utilidad de la quimioprofilaxis.
DESPARASITAR Para quitar una garrapata, es muy importante no apretarla durante
la extracción, y mucho menos arrancarla de la piel.
La mejor forma de quitarla es haciendo girar la garrapata, como cuando se retira un tornillo de una superficie con un destornillador, así las espinas de la trompa de la garrapata se doblan hacia el centro de la rotación, y la garrapata sale fácilmente sin mucha fuerza, evitando los riesgos de romper la cabeza de la garrapata.
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O bien, tomas un pequeño trocito de algodón y lo embebes en alcohol o en Éter, lo apoyas firmemente sobre la garrapata durante no menos de 3 minutos, luego lo retiras y procedes a quitar la garrapata.
CONCLUSIÓN FINAL
Nunca olvides realizar una buena anamnesis y una buena exploración física. Es fundamental.
Replantear nuestro juicio diagnóstico y reexplorar al paciente si no hay remisión de la clínica.
Recordar que las rickettsiosis forman parte de nuestro medio.
Prevenir nuevas infecciones advirtiendo a los dueños de los perros de la necesidad de desparasitar a sus mascotas, y desinfectar los lugares frecuentados por animales infestados.
