DengueManifestaciones clnicas y epidemiologa

Luis Felipe Camarillo Armenta - MPSS

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I. Virus, vector y transmisin

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Virus del dengueCausa dengue y dengue hemorrgicoEs un arbovirusTransmitido por mosquitosCompuesto de ARN (cido ribonucleico) de una sola hebraTiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

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Serotipos del virus del dengueCada serotipo proporciona una inmunidad especfica para toda la vida, as como inmunidad cruzada a corto plazo.Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.Hay variacin gentica dentro de los serotipos.Algunas variantes genticas dentro de cada serotipo parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico.

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Replicacin y transmisindel virus del dengue (Parte 1)1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito2. El virus se replica en los rganos diana3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfticos4. El virus se libera y circula en la sangre

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Replicacin y transmisindel virus del dengue (Parte 2)5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros rganos, e infecta las glndulas salivares7. El virus se replica en las glndulas salivares

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Mosquito Aedes aegypti

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Aedes aegyptiEl dengue es transmitido por un mosquito hembra infectadoSe alimenta principalmente durante el daVive cerca de las viviendas humanasPone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales

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II. Vigilancia y control de la enfermedad

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Vigilancia anticipatoria (proactiva):Metas y objetivosProporcionar informacin precoz y precisatiempoubicacinserotipo del virusgravedad de la enfermedadPredecir la transmisin del dengue y guiar la implantacin de medidas de controlVincular la vigilancia clnica y entomolgica

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Mtodos de control del vector:Control qumicoSe pueden usar larvicidas para matar las etapas acuticas inmadurasLa fumigacin de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultosLos mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocos comerciales en aerosol

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Mtodos de control del vector:Control biolgico y ambientalControl biolgicoEs en gran medida experimentalOpcin: colocar peces en recipientes para que se coman las larvasControl ambientalEliminacin de los hbitats larvariosEl mtodo que ms probablemente sea eficaz a largo plazo

Propsito del controlReducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisin epidmica del virusSe basa en la suposicin de que la eliminacin o reduccin de los hbitats larvarios en el medioambiente domstico controlar al vectorNo se conoce la densidad mnima del vector para prevenir transmisiones epidmicas

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Programas para minimizarel impacto de las epidemiasEducacin de la comunidad mdicaImplantacin de un plan de contingencia en caso de emergenciaEducacin de la poblacin general

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III. Manifestaciones clnicas del dengue y del dengue hemorrgico

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Sndromes clnicos del dengueFiebre indiferenciadaFiebre de dengue Dengue hemorrgico (DH)Sndrome de choque del dengue

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Fiebre indiferenciadaEs tal vez la manifestacin ms comn del dengueUn estudio encontr que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomticos o slo ligeramente sintomticosOtros estudios que incluyeron todos los grupos de edad tambin demuestran una transmisin silenciosa

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

Caractersticas clnicas de lafiebre de dengueFiebreDolor de cabezaDolores en msculos y articulacionesNuseas vmitosErupciones cutneasManifestaciones hemorrgicas

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Seales y sntomas deencefalitis/encefalopataasociados con una infeccin de dengueNivel de conciencia reducido: letargo, confusin, comaConvulsionesRigidez en la nucaParlisis

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Manifestaciones hemorrgicas del dengueHemorragias cutneas: petequias, prpura, equimosisSangrado gingivalSangrado nasalSangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoqueciaHematuriaAumento del flujo menstrual

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Definicin de caso clnico para el dengue hemorrgicoFiebre o historia reciente de fiebre agudaManifestaciones hemorrgicasBajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:hematcrito elevado (20% o ms sobre lo usual)baja albminaderrames pleurales u otras efusiones

4 criterios necesarios:

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Definicin de caso clnico para el sndrome de choque del dengue4 criterios para dengue hemorrgicoEvidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los sntomas siguientes:Aceleracin y debilitamiento del pulsoEstrechamiento de la tensin diferencial ( 20 mm Hg) o hipotensin para la edadPiel fra y hmeda, y estado mental alteradoEl choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

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Cuatro grados del dengue hemorrgicoGrado 1Fiebre y sntomas constitucionales no especficosLa prueba del torniquete positiva es la nica manifestacin hemorrgicaGrado 2Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontneoGrado 3Seales de insuficiencia circulatoria (aceleracin/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensin diferencial, hipotensin, piel fra/ hmeda)Grado 4Choque profundo (pulso y presin arterial no detectables)

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Seales de peligro en eldengue hemorrgicoDolor abdominal - intenso y mantenidoVmitos persistentesCambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoracin y postracinAgitacin o somnolencia

Martnez Torres E. Salud Pblica Mex 37 (supl):29-44, 1995.

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Signos y sntomas en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991* Estimacin mnima, la bsqueda no fue uniforme para todos los pacientes** Slo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrgicas graves

Presentaciones poco usualesde la fiebre de dengue severaEncefalopataDao hepticoCardiomiopataHemorragia gastrointestinal severa

IV. Epidemiologa

Distribucin mundial del dengue 2000

Areas infestadas con Aedes aegyptiAreas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue

V. Patognesis de la enfermedad

Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrgicoCepa del virusAnticuerpo anti-dengue preexistenteinfeccin previaanticuerpos maternos en los menores de un aoGentica del huspedEdad

Factores de riesgo para el DH (continuacin)Mayor riesgo en infecciones secundariasMayor riesgo en localidades con dos o ms serotipos en circulacin simultnea a altos niveles (transmisin hiperendmica)

Incremento de la probabilidad del DHHiperendemicidadMayor circulacinde virusMayor probabilidad de infecciones secundariasMayor probabilidad deincidencia de cepas virulentasMayor probabilidad de inmunoestimulacinMayor probabilidad de DHGubler y Trent, 1994

Hiptesis sobre la patognesisdel DH (Parte 1)Las personas que han experimentado una infeccin de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homlogo)

Hiptesis sobre la patognesisdel DH (Parte 2)En una infeccin subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterlogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

VI. Diagnstico

Recomendaciones generalespara la atencin mdicaConsideraciones epidemiolgicasEstacin del aoHistorial de viajesDiagnsticoTratamientoSeguimiento

Historial de viajesImportante para la evaluacin de pacientes sintomticos en regiones no endmicasDeterminar si el paciente ha viajado a una regin de dengue endmicoDeterminar cundo tuvo lugar el viajeSi el paciente desarroll fiebre ms de 2 semanas despus del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnstico diferencial

Diagnstico diferencial del dengueInfluenzaSarampinRubolaMalariaFiebre tifoideaLeptospirosisMeningococcemiaInfecciones por RickettsiaSepsis bacterianaOtras fiebres hemorrgicas virales

Evaluacin clnica en la fiebre de denguePresin sangunea Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitiosEstado de hidratacinEvidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitisPrueba de torniquete

Petequias

Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.Indice de efusin pleural

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dh case digitized photo of : Right lateral decubitus x-ray showing a large pleural effusion, typical of dh the day after defervescence. The labels can be removed from the slide of the chest x-ray. We (LTC David Vaughn at WRAIR15_WASHDC) use pleural effusion index to quantitate the degree of plasma leakage. 4/20/1998

Prueba de torniqueteInflar el manguito de presin sangunea hasta un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante 5 minutosPrueba positiva: 20 o ms petequias por pulgada2 (6,25 cm2)

Organizacin Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrgico en las Amricas: Guas para su Prevencin y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Cientfica No. 548): 12.

Prueba de torniquete positiva

Pruebas de laboratorio para denguePruebas de laboratorio clnicoExamen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematcritoAlbminaPruebas de la funcin hepticaOrina--verifique si hay hematuria microscpicaPruebas especficas para dengueAislamiento del virusSerologa

Mtodos de laboratorio para el diagnstico del dengue, Seccin del Dengue del CDCAislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectantePrueba IgM ELISA para el diagnstico serolgico

Aislamiento del virus:Cultivo de clulas

Aislamiento del virus:Cultivo de clulas

Aislamiento del virus:Inoculacin del mosquito

Aislamiento del virus :Prueba de anticuerpos fluorescentes

Prueba ELISA para el diagnstico serolgico

Placa ELISA

VII. Tratamiento

Tratamiento en el hogar No hay manifestaciones hemorrgicasNo hay seales de presin arterial baja o deshidratacinObservacin y tratamiento de pacientes ambulatorios Manifestaciones hemorrgicasPresin arterial o hidratacin precariaHospitalizacin Seales de alerta de choque inminente o sndrome de choque por dengue

Seguimiento del pacientePacientes tratados en el hogarInstrucciones con respecto a las seales de peligroConsiderar una repeticin de la evaluacin clnicaPacientes con manifestaciones de sangradoSeries de hematcritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 dasTodos los pacientesSi la muestra de sangre se tom en los primeros 5 das despus del comienzo de sntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los das 6 y 30Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte

Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 1)LquidosReposoAntipirticos (evitar la aspirina y los frmacos anti-inflamatorios no esteroidales)Vigilar la presin sangunea, hematcrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia

Barreras contra mosquitosSlo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virusMantener al paciente en una habitacin con tela metlica o bajo un mosquitero

Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 2)Continuar la vigilancia despus de la defervescenciaEn caso de dudas, suministrar lquidos por va intravenosa, guindose por las series de hematcritos, la presin sangunea y el volumen de orina excretadaEl volumen de lquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratacin isotnica leve o moderada (dficit del 5 al 8%)

Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 3)Evitar procedimientos invasivos cuando sea posibleNo se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duracin o disminuir la severidad de la trombocitopeniaLos pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva

Indicaciones para el alta del hospitalAusencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetitoMejora visible del cuadro clnicoHematcrito estable3 das despus de la recuperacin del choquePlaquetas 50.000/mm3Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis

Organizacin Panamericana de la Salud: Dengue y DengueHemorrgico en las Amricas: Guas para su Prevencin y Control.PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.

Ideas errneas sobre el dengue hemorrgicoDengue + sangrado = DHSe deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilarEl DH mata slo por hemorragiaEl paciente muere como resultado del choqueUn tratamiento inadecuado convierte al dengue en DHUn dengue tratado de manera inadecuada puede ser ms grave, pero el DH es una condicin independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollarPrueba de torniquete positiva = DHLa prueba de torniquete es un indicador no especfico de la fragilidad capilar

Ms ideas errneas sobre el dengue hemorrgicoEl DH es una enfermedad peditricaTodos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las AmricasEl DH es un problema de las familias de bajos recursos econmicosTodos los grupos socioeconmicos estn afectadosLos turistas seguramente sufrirn del DH con una segunda infeccinLos turistas tienen bajo riesgo de contraer DH

Una vacuna contra el dengue?No existe una vacuna certificada por el momentoUna vacuna efectiva deber ser tetravalenteEn la actualidad se estn efectuando pruebas en el campo de una vacuna tetravalente atenuadaNo se dispondr de una vacuna efectiva, segura y econmica en el futuro inmediato

VIII. Prevencin

Las primeras campaas de erradicacin tuvieron xitoAdecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidasEnfasis en la reduccin de la fuenteInsecticida residual efectivoProgramas centralizados, de estructura vertical con una organizacin de tipo militar, estricta supervisin, alto nivel de disciplina

Participacin comunitariaPrimero se debe educar al pblico con respecto a los conceptos bsicos del dengue, como por ejemplo:Dnde pone sus huevos el mosquitoEl vnculo entre las larvas y los mosquitos adultosInformacin general con respecto a la transmisin del dengue, sus sntomas y tratamiento

PREGUNTAS

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dh case digitized photo of : Right lateral decubitus x-ray showing a large pleural effusion, typical of dh the day after defervescence. The labels can be removed from the slide of the chest x-ray. We (LTC David Vaughn at WRAIR15_WASHDC) use pleural effusion index to quantitate the degree of plasma leakage. 4/20/1998