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MALPOSIZIONAMENTO INTRAOPERATORIO
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Rischio di lesioni da malposizionamento intraoperatorio23-30 Novembre 2010
Fisiopatologia delle lesioni da malposizionamento
Dr.ssa Lavinia Fattorini
U.O.C Anestesia, Analgesia e RianimazioneDir. Tonino Bernacconi
Il posizionamento di un paziente per una procedura chirurgica è spesso un COMPROMESSO tra ciò che un paziente anestetizzato può tollerare, sia strutturalmente che fisiologicamente, e ciò che il team chirurgico richiede per accedere ai suoi target anatomici.
Postura ed modificazioni apparatocardiocircolatorio e respiratorio
Inclinazione della testa in
basso:• Posizione di
Trendelenburg (inclinazione di 35°-40° della testa verso il basso)
• Posizione litotomica + Trendelenburg
Postura ed modificazioni apparatocardiocircolatorio e respiratorio
Si verifica:• Aumento del ritorno venoso nella regione del torace,
collo e capo.• Aumento del lavoro cardiaco• Stasi venosa al capo, congestione mucosa
nasale e congiuntivale• Aumento della pressione intracranica ed intraoculare• Spostamento craniale della massa addominale con
riduzione delle escursione caudale del diaframma• Riduzione della compliance polmonare, riduzione della
capacità vitale e della capacità funzionale residua e squilibrio ventilazione perfusione.
Postura ed modificazioni apparatocardiocircolatorio e respiratorio
Posizioni a testa elevata:• anti-Trendelenburg in
decubito dorsale• Posizione semiseduta
Si verifica:• Ipotensione posturale• L’escursione del diaframma non
è ridotta dai visceri addominali• Aumento della capacità
funzionale residua• In ventilazione meccanica non si
registrano aumenti importanti della P. di insufflazione
Postura e modificazioni dell’apparato respiratorio
Postura ed modificazioni apparatocardiocircolatorio e respiratorio
• Posizione prona:
Addome quanto più
possibile libero per evitare
la pressione in senso
craniale dei visceri sul
diaframma con riduzione
della :• compliance polmonare• CFR
Lesioni Intraoperatorie
• LESIONI DELL’APPARATO TEGUMENTARIO (compressione-ischemia)
• LESIONI OCULARI (in chirurgia non oftalmologica)
• LESIONI MUSCOLO-NERVOSE (stiramento-compressione-ischemia)
• SINDROMI COMPARTIMENTALI
FATTORI DI RISCHIO
Dispositivi di supporto• cinghie di contenimento• cosciali• spessore ascellare• pressori, supporti per il sacro,pube etc.• reggi spalle• letto ortopedico di frattura (perno di
contenimento per trazione arto fratturato).• reggitesta
FATTORI DI RISCHIO
Durata della procedura• Procedure chirurgiche che eccedono le
due oreCaratteristiche del paziente• Età• Obesità/eccessiva magrezza
(BMI>28/BMI<21)• Malnutrizione• Sesso maschile
FATTORI DI RISCHIOAnomalie congenite• Sindrome dello stretto toracico• Origine anomala del plesso brachiale più
craniale o più distale
Tecniche anestesiologiche• Ipotensione controllata• Ipotermia• Anestesia generale
FATTORI DI RISCHIO
Patologie pre-esistenti
• Diabete mellito
• Sindrome da bassa gittata cardiaca
• Epatopatie
• Polineuropatie periferiche
• Abuso cronico di alcol
• Artropatie diffuse
• Coagulopatie
Lesioni dell’apparato tegumentario
A livello cutaneo il
microcircolo presenta
elevata permeabilità ad
acqua e soluti scarsa
alle proteine.
P. Idrostatica Capillare
= 28-30 mmHg
LESIONI DEL’APPARATO TEGUMENTARIO
Danno da compressione:se la compressione esterna supera i valori di P. di perfusione capillare si verifica:• accumulo di metaboliti• riduzione di O2• liberazione di sostanze vasoattive ed aumento
della permeabilità• perdita del tono miogeno (iperemia reattiva)
Se il danno ischemico persiste si verifica la necrosi del tessuto. (tempo medio 2 ore).
LESIONI DEL’APPARATO TEGUMENTARIO
• Alopecia da pressione: prolungata compressione dei follicoli piliferi (regione occipitale) può determinare la perdita dei capelli. (posizione supina; litotomica)
• Lesioni da decubito a livello di porzioni cutanee che rivestono prominenze ossee:
talloni,calcagni, sacro, gomiti.
LESIONI DEL’APPARATO TEGUMENTARIO
• Lesione da attrito. Esse si sviluppano quando la pelle dei pazienti scivola, o si strofina su superfici stazionarie; possono rimanere superficiali ed apparire come semplici abrasioni oppure provocare lesioni a bolle estendendosi lungo il corpo.
• Lesioni da taglio. Queste si formano, contrariamente a quelle da attrito, nel momento in cui il paziente rimane fermo, mentre le superfici sotto di lui sono spostate. (accade nei pazienti in anestesia generale che vengono riposizionati) .
Nervo Spinale
Nervo periferico
Microcircolazione del nervo periferico
Microcircolazione del nervo periferico
La circolazione del nervo periferico è costituita da trecomponenti:Estrinseca: arteriole e vene che decorrono lungo l’epinevrio(regolazione autonomica e miogena del tono vasale).
Intrinseca: vasi senza rivestimento muscolare che decorrono nello spazio endoneurale lungo il perinevrio (noregolazione autonomica)
Vasi transperineurali: connettono la circolazione estrinsecacon l’intrinseca; procedono verso il perinevrio conun’angolazione acuta che permette il processo diripiegamento-inginocchiamento (kinking) del vaso in casodi stiramento o compressione del nervo.
Lesioni nervose – fattori eziologici
Ischemia dei vasa nervorum
Dovuta a :
• Stiramento
• Compressione
Uno stiramento del 15% della lunghezza del
nervo può comportare occlusione dei vasi
transperineurali
Classificazione lesioni nervose
• Neuroaprassia:È un disturbo funzionale a carattere transitorio dacoinvolgimento mielinico, senza soluzione di continuitàdelle fibre
• Assotmesi:Il danno assonale comporta l'interruzione dell'assone e della guainamielinica a valle della lesione (degenerazione walleriana), ma non dell‘epinevrio e del perinevrio, che pertanto sono conservati; essicostituiranno la guida connettivale utile per la rigenerazioneassonale,che sarà generalmente valida.
• Neurotmesi:Completa lesione del nervo e del perinevrio, impossibilità diRigenerazione; unica terapia intervento chirurgico.
NEUROPATIE SPECIFICHE
Il PLESSO BRACHIALE
è il più esposto a lesioni da
malposizionamento:• lungo decorso superficiale• decorre in vicinanza di
strutture ossee mobili (cingolo scapolare).
• Due punti di fissazioni stabili:
fascia prevertebrale
fascia ascellare
Plesso brachiale
Plesso brachiale
Plesso Brachiale
Plesso brachiale
Nervo radiale
NERVO MEDIANO
Nervo Ulnare
Nervo ulnare
• Più frequente nel sesso maschile
• Indice di massa corporea > 38
• Compressione esterna• Compressione del
retinacolo del tunnel ante cubitale (CTR)
• Sublussazione ant. epicondilo mediale
Pleso lombare – Nervo sciatico
Nervo femorale – nervo sciatico
Nervo Sciatico
Sindrome compartimentale
Insufficiente perfusione a carico di una estremitàCause:
• ipotensione sistemica• compressione vascolare dei
vasi magg. della gamba• compressione esterna dovuta
a bendaggi o fasce troppo strettiSi verifica ischemia, edema ipossico, elevata pressione nel compartimento miofasciale fino all rabdomiolisi
Lesioni muscolo tendinee
• Lombalgia in posizione supina e litotomica:tensione dei legamenti interlombari da appianamento dellalordosi lombare, rilasciamento muscolare ed posizione dellegambe perfettamente piana (supina).
• Cervicalgia: (da supina a prona) (pz con artrosi cervicale)Durante gli spostamenti del paziente la testa va spostatanella stessa direzione e con la stessa velocità del tronco; evitare postureesagerate del capo eccessiva torsione, flessione ed estensione.
Lesioni oculari in chirurgia non oftalmologica
• Edema congiuntivale
• Abrasioni della cornea
• Perdita dell’acuità visiva (ischemia ottica neuropatica per danno del n. ottico o della retina)
• Occlusione arteria retinica
• Cecità corticale (ischemia cerebrale)
Perioperative Visual Loss (POVL)Incidenza
• Chirurgia cardiaca 8.64/10000
• Chirurgia del rachide 3.09/10000
• Chirurgia ortopedica maggiore (protesi tot. Ginocchio, chiodo endomidollare di femore, endoprotesi anca) 1.08-1.86/10000
• Appendicectomia 0.12/10000
POVLConcause:
• Età del paziente > 50 anni FINO AD ETA’ ESTREME
• Comorbidita’
• Sesso maschile
• Importanti perdite ematiche (alterazioni emodinamiche , fluidoterapia massiva)
• Chirurgia correlata con aumentato rischio tromboembolico
• Posizione prona
Lesioni da malposizionamento; diagnosi differenziale
ANESTESIA LOCOREGIONALE
PATOLOGIA PREESISTENTE