Alejandro Granada ValderramaMedicina Critica y cuidado intensivo

2015

LESION RENAL AGUDA

Nefrología

CONTENIDO• Importancia de la Lesión Renal Aguda

• Teoría unificada para la LRA séptica

1. Inflamación2. Microcirculación difusa3. Energía celular 4. Adaptación de las células tubulares a la lesión

• Clasificación

Lesión renal aguda INCIDENCIA

Sólo se conoce en países desarrollados

Se presentan 200 casos por millón de la población adulta/año

Complica aproximadamente el 5-20% de los ingresos hospitalarios.

Es más frecuente en las personas mayores de 60 años

Importancia

• Resultados adversos a corto y largo plazo

• Se relaciona con mayor mortalidad

• Aumento de costos intrahospitalario

• Las deficiencias en el tratamiento inadecuado en 33% de los casos

Importancia

• La mortalidad de la lesión renal aguda es elevada

• La LRA afecta aproximadamente al 40% de pacientes en estado crítico

• Un tercio de los pacientes críticos con IRA mueren antes del día 90

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LRA séptica representa aproximadamente la mitad de todos Casos de IRA en los pacientes críticamente enfermos

Lesión Renal Aguda

Tradicionalmente descrita como la disminución abrupta de la función renal, estimada por el incremento en las concentraciones séricas de creatinina

La causa dan como resultado

1. la deficiencia generalizada o localizada de oxígeno y nutrientes

2. la eliminación anormal de productos de la degradación metabólica de las células a nivel tubular

MULTIFACTORIAL

LESION RENAL AGUDA

La nefrona pueden verse afectada durante un evento isquémico, pero la célula que con mayor frecuencia se lesiona es la del epitelio tubular proximal.

Las células del epitelio tubular renal sufren lesión estructural y funcional

Favorece la muerte celular ya sea por apoptosis o necrosis

Reducción en la producción de ATP intracelular

Lesión Renal Aguda

• Sepsis

• Cirugía mayor

• Insuficiencia cardíaca

• Hipovolemia

FISIOPATOLOGIA

Lesión renal aguda

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Anteriormente Destacaban

• Hipotensión • Vasoconstricción renal• La isquemia

Lesión Renal Aguda

A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bioenergetics, and the tubular cell adaptation to injury. Hernando Gomez, SHOCK, Vol. 41, No. 1, pp. 3Y11, 2014

Histológicamente, se ha caracterizado por parches, lesión heterogénea de células tubular con vacuolización apical, pero con la ausencia de necrosis tubular o incluso extensa apoptosis

Contexto de la vasodilatación renal y flujo sanguíneo renal normal o aumentado

Profunda disminución de la TFG, el aclaramiento de creatinina y el desarrollo de uremia

Lesión Renal Agudo

Teoría unificada para la LRA séptica

1. Inflamación2. Microcirculación difusa3. Energía celular 4. Adaptación de las células tubulares a la lesión

La relación entre la lesión célula tubular y la pérdida de la TFG en LRA séptica

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Lesión Renal AgudaMecanismos propuestos para la pérdida (TFG)

Dominante la dilatación de las arteriolas eferente

La activación inflamatoria excesiva

Descenso del filtrado glomerular presiónHipotensión intraglomerular

Alteraciones hemodinámicas intrarenales

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Lesión Renal Agudo

La relación entre la lesión célula tubular y la pérdida de la TFG en LRA séptica

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Activación de la retroalimentación tubuloglomerular

Produce vasoconstricción arteriolar aferente

Disminución de la presión hidrostática en el glomérulo

Disminución de la TFG

Lesión Renal Aguda

• la progresión del LRA séptica se ha asociado con la hipotensión

• LRA también se puede desarrollar en hiperdinamia Shock séptico con FSR conservado

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LRA por sepsis es una respuesta adaptativa de las células tubulares a una señal inflamatoria perjudicial

Lesión Renal Aguda

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DAMPS patrones moleculares asociados a daños

PAMPs patrones moleculares asociados a patógenos

Reconocida por el s. inmune para combatir la infección, pero causa lesiones a células del huéspedero

Los mediadores inflamatorios derivado de las células inmunes activas y de patógenos

Lesión Renal Aguda

Células Tubulares pueden reconocer las DAMPS

Los PAMPs , receptor 4 Toll-like , NF-kB y TNF-a

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La activación puede causar lesiones de las células tubulares

La apoptosis, como potencial mecanismo de la muerte de células tubulares en LRA isquémica y tóxica, pero en sepsis es aun controversial

DISFUNCION EN LAMICROVASCULATURA

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Mecanismos potenciales que podría explicar la aparición de LRA en ausencia de hipoperfusión.

El riñón recibe 20% del GC y filtra aproximadamente 120 a 150 ml de plasma/mto, lo cual lo expone a mediadores

DAMPS, PAMPs , receptor 4 Toll-like , NF-kB y TNF-a

Microcirculación difusa

Efectos sobre células tubulares renales a través de la microcirculación peritubular o pueden ser filtrados en el glomérulo

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Las moléculas pueden ser reconocidos por las células tubulares a través de TLR-4 (y TLR-2)

Parches de células tubulares muestran signos de sufrimiento

Distribución heterogénea de flujo debido a disfunción microvascular

Areas específicas de bajo flujo, expone a las células epiteliales tubulares vecinas generando daños en distribución irregular.

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Lesión Renal AgudaMicrocirculación difusa

Las células endoteliales y musculares lisas

Alteraciones regionales en el flujo sanguíneo renal

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Disminución en los vasos con flujo continuo

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Microcirculación crea áreas de hipoperfusión y la hipoxia

Incremento global en la producción de NO La NO sintasa inducible (iNOS), su distribucion es heterogénea

La vasoconstricción se amplifica debido a la producción reducida de NO

Contribuyen al proceso inflamatorio y la regulación adaptación metabólica baja ‘de la célula tubular renal ‘”conformidad de oxígeno”1

2

La inhibición selectiva de iNOS

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Asociación entre flujo lento microvascular y el estrés oxidativo tubular inducido por la Sepsis produce áreas de flujo peritubular lento, que parece ser central en la amplificación de las señales de inflamación.

Molécula de adhesión intercelular 1 y molécula de adhesión celular vascular 1

Prolongado tránsito de leucocitos y el aumento de la señalización de células dendríticas de riñón

Lesión Renal AgudaLa permeabilidad microvascular incrementada

1. Combinación de factores

2. La disrupción de la monocapa endotelial

3. Citoesqueleto de actina

4. La ruptura de la matriz perivascular

5. Alteraciones en las uniones estrechas entre el endotelio y del glucocalix

6. Moléculas de adhesión que aumentan la migración de leucocitos

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El estrés oxidativo, lesión tubular inducida por la sepsis, es un evento temprano que se asociada espacialmente con estas áreas de flujo lento

Vacuolización de las células epiteliales tubulares apicales

1. Disfunción capilar peritubular 2. La expresión de la molécula de adhesión intercelular 1 3. Molécula de adhesión celular vascular 1, 4. Estres oxidativo de las células epiteliales

La lesión renal se produjo a las 2, 4, y 10 h

ENERGIA CELULAR

Lesión Renal Aguda

Reducción en la producción de ATP que favorece la muerte celular

Energía Celular

Interrumpe la F- actina apical y la redistribución de la F-actina nuclear.

Volviendo inestable a la membrana de superficie.

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• Incremento de la permeabilidad intersticial y la fuga del FG hacia el intersticio. • La redistribución de las bombas Na+/K+ ATPasa

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Estimulación paracrina

Adaptación de las células tubulares a la lesión

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1. Daño DNA 2. Fallo de energía3. Factor de crecimiento de la privación4. Estrés de retículo endoplásmico

Apoptosis inducida por la sepsis

La apoptosis celular tubular es en gran parte ausente en pacientes con LRA inducida por sepsis

Mitocondrias1. la homeostasis energética 2. Mantenimiento de orgánelas control

de calidad 3. Ciclo celular y la replicación del ADNEvolutivamente conservada

Mitofagia

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En el riñon mitofagia se activa 3 horas después del inicio de la Sepsis

Disminución del tiempo de mitofagia se ha asociado con disfunción tubular proximal

1. disminución del transporte de sodio 2. Disminucion del aclaramiento de creatinina 3. Aumento de BUN y creatinina

Activación insuficiente de mitofagia se ha asociado con un peor pronóstico

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Ciclo celular en el epitelio celular tubular renal proporcióna una ventaja

a) La limitación de replicación celular evita que la célula se someta a un esfuerzo energético que podrían desencadenar en apoptosis.

b) La limitación de la replicación disminuye la probabilidad de daño en el ADN, lo que reduce las posibilidades de activación de la apoptosis.

C)conserva la energía de ahorradores de la célula de la reparar el ADN dañado

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¿Cómo están lesión tubular y la TFG relacionados?

Lesión y disfuncion tubular inducida por sepsis puede interferir con reabsorción de Na+ a través del cotransportador de Na / K / 2Cl en el TCP.

Aumentar la carga de NaCl a la mácula densa

Activan TGFDisminuir la presión hidrostática en el glomérulo y así disminuir TFG

EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD RENAL EN UCI

Que es la lesión renal aguda?

Reducción brusca, en horas o días, de la función renal; produciendo una disminución del filtrado glomerular y un acumulo de productos nitrogenados séricos, con incapacidad para regular la homeostasis (equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico).

En respuesta a la necesidad de una definición común, el grupo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) desarrolló una definición de Consenso (Italia 2002) bajo el acrónimo de RIFLE

Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL Palevsky P. Acute renal failure–definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: The Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2004;8:R204-R212 (DOI 10.1186/cc2872).

Características principales de la clasificación es que cuenta con tres niveles de gravedad de IRA con respecto al nivel de creatinina, el gasto urinario o ambos

Hoste EA, Clermontb G, Kersten A. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill Patients: A cohort Analysis. Critical Care 2006;10:R73 (DOI:10.1186/cc4915).

En el 2004, se integró la Red de Trabajo de Lesión Renal (AKIN) la modificación de laescala RIFLE a un sistema de estratificación/clasificación conocido como clasificación AKI. Añadió una ventana de 48 horas para la realización del diagnóstico

Mehta RL, Kellum JA, Shah SV. Acute kidney injury network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31.

Limitación en la clasificación RIFLE

• Determinación previa de Crs

• Creatinina sérica se correlacionó con la predicción de la mortalidad

• La diuresis no se comportó como un factor de riesgo independiente

• La correlación fisiológica entre el cambio en la CrS y la disminución de la TFG no son las reportadas

• Un incremento de 1,5 en la CrS corresponde a una disminución en la TFG de 33%, no de el 25% asignado por RIFLE

GRACIAS

Lesion Renal Aguda

FISIOPATOLOGIAEs la disminución del flujo sanguíneo renal

Retención de urea, H2O, Na+, K+ e H+Muerte por edema pulmonar agudoHiperkalemia,Acidosis

Disminución del flujo sang. renal

Disminución del Consumo de O2Y reducción de ATPasaReducción absorc de Na+ en túbulo proximal

Estimula macula densa Aumenta la carga de Na+

> producción de renina en el aparato yuxtaglomerular

Angiotensina I y II

Vasoconstricción de la arteriola aferente

< filtración glomerular