Fisioterapia no pré e pós operatório de cirurgias cardíacas

FISIOTERAPIA NO PRÉ E PÓS

OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA

Acadêmica Mayara Rodrigues

2013

Considerações iniciais

A fase inicial do tratamento fisioterapêutico dos

pacientes de cirurgia cardíaca em geral dura de 5

a 7 dias, com o programa direcionado

principalmente para prevenção e tratamento de

complicações pulmonares.

REGENGA, 2000

Definição

A cirurgia cardíaca é um tipo de tratamento para o

coração que pode ser feito para reparar danos no

próprio coração, nas artérias ligadas à ele, ou para

sua substituição deste órgão. São cirurgias de

grande porte difundidas mundialmente.

LIMA, 2013; LAIZO et al, 2010.

Tipos de cirurgia cardíaca

Corretoras: defeitos do canal arterial, incluindo a do

septo atrial e ventricular;

Reconstrutoras: revascularização do miocárdio,

plastia de valva aórtica, mitral ou tricúspide;

Substitutivas: que correspondem as trocas valvares

e os transplantes.

ROCHA et al, 2006

Técnica minimamente invasiva

A cirurgia minimamente invasiva(CMI) possui a capacidade de

eliminar as três maiores causas de morbimortalidade decorrentes

do método clássico:

1. Manipulação da aorta;

2. Utilização de circulação extracorpórea;

3. Incisão esternal mediana.

Em determinadas circunstâncias a tecnica convencional poderá

ser necessária.

REGENGA, 2000

Incisões cirúrgicas

Fonte: http://www.medtronicbrasil.com.br/


Esternotomia mediana

Toracotomia

Musculatura afetada

A musculatura torácica é a mais exposta nas cirurgias

cardíacas, sendo os músculos respiratórios os mais

acometidos.

UMEDA et al., 2004

Principais complicações em cirurgia cardíaca

As complicações pulmonares pós-operatórias são

uma fonte significativa de mortalidade e morbidade.

(VERRI, et al. 2001)

Identifica os pacientes em risco

O t Otimiza a terapêutica

Reduz a taxa de mortalidade Fisioterapia

Complicações respiratórias

Principais fatores envolvidos na fisiopatologia das

complicações respiratórias no pós-operatório são:

Dor pós-operatória

Anestesia geral e os analgésicos


Demanda aumentada de oxigênio no pós

operatório, o que pode precipitar a insuficiência

respiratória em pacientes com reserva pulmonar

limitada por disfunção pré-existente

Resposta inflamatória sistêmica

Complicações respiratórias

Entre as mais frequentes estão:

Atelectasia;

Pneumonia;

Tromboembolismo pulmonar;

Falência respiratória.

RODRIGUES et al., 2008

Atelectasia

DEFINIÇÃO: É o colapso de porção variável do parênquima pulmonar.

É a complicação pulmonar mais comum no pós-operatório.

FISIOPATOLOGIA: Esta intimamente relacionada à deficiência da

produção de surfactante, reabsorção do ar alveolar e hipoventilação,

pelas causas já expostas.

FISIOTERAPIA: Terapia de Expansão pulmonar – Cinesioterapia

respiratoria, Espirometria de incentivo e acessórios de pressão

positiva.

Atelectasia

Observa-se:

- Opacidade na porção

apical do hemitórax direito;

- Desvio da traquéia para a

direita (seta negra);

- Redução volumétrica

desse hemotórax, em

comparação ao

contralateral.

Pneumonia

PNEUMONIA

BACTERIANA

HOSPITALAR

• Colonização do paciente com a flora hospitalar,as alterações do sistema imunológicoprovocadas pela patologia de base e/ou traumacirúrgico, e as diversas circunstâncias quepropiciam a aspiração, nem sempremacroscópica, de conteúdo oral e/ou entérico

PNEUMONITE

ASPIRATIVA

• Decorrente da aspiração do conteúdogastrointestinal e oral no período pós-operatório

No pós operatório ocorrem dois tipos principais de

pneumonia:

Pneumonia

A prevenção ainda é a maior arma contra as infecções

nosocomiais pos cirúrgicas, especialmente a pneumonia e é

onde a fisioterapia exerce papel fundamental.

Aumenta o tempo de permanência do paciente em VM em

virtude da hipoxemia, podendo levar a um quadro de Sindrome

da Angustia respiratoria do adulto(SARA).

Fisioterapia: A drenagem postural esta restrita as condições as

condições do paciente

Tecnicas de recrutamento alveolar costumam ser utilizadas.

Insuflação sustentada com CPAP é a mais usada em cirurgias

cardíacas (Dyhr,2004; Malbouisson,2008)

REGENGA, 2000

Trombose venosa profunda

A trombose venosa profunda(TVP) é uma coagulação ou coágulo

de sangue que permanece no local de origem. Se o coágulo de

desprende, ele pode se deslocar para o lado direito do coração e

entrar no pulmão, levando a embolia pulmonar.

CAUSAS: Estase venosa, aumento de plaquetas causado por

cirurgia, traumatismo ou desidratação.

FISIOTERAPIA PREVENTIVA: Exercícios com os

tornozelos, uma série de 20 a 30 repetições a cada hora.

FISIOTERAPIA NA PRESENÇA DE TROMBOS: Cuidados

com o posicionamento e evitar movimentos excessivos

por 4 a 5 dias, periodo suficiente para que a terapia

anticoagulante entre em ação.

Embolia pulmonar

A embolia pulmonar é uma causa importante de hipoxemia em

pacientes no pos operatorio de cirurgia cardíaca.

Achados clínicos: taquipnéia e uma diminuição aguda da

oxigenação com a presença de dor aguda a inspiração e

agitação.

FISIOTERAPIA: É indicada para aumentar as trocas gasosas e

mobilizar secreções. Condutas de higiene brônquica como

drenagem postural estão indicadas se o paciente estiver

hemodinâmicamente estável

Fisioterapia no pré-operatório

A fisioterapia no pré-operatório tem como objetivo a

influência de uma rápida recuperação no pós-

operatório, dessa forma os pacientes recebem

orientações sobre a cirurgia, o pós-cirúrgico, a

importância dos exercícios respiratórios e

deambulação precoce.

ARCÊNCIO et. al 2008

Pré operatório

A avaliação pré operatória é parte integrante do preparo de muitos

pacientes para cirurgia, com objetivo de identificar aqueles com risco

aumentado de desenvolver complicações pulmonares pós operatórias

(CPP).

AVALIAÇÃO (Exame clínico, ananmese, testes)

Da função respiratória – (Força mm;volumes e capacidade)

Manovacuômetro e cirtometria para obtenção das medidas e

circunferências do movimento toracoabdominal, espirometria p.e.

A radiografia do torax.

A Escala de Torrington e Henderson -

O Escore de Tuman

Escala de Borg

Fatores de risco para complicações

PRE OPERATÓRIOS PERIOPERATÓRIOS POS OPERATÓRIOS

• Tecnica cirurgica

• Tempo da cirurgia

• CEC

• Anestesia geral

• Sedentarismo

• Tabagismo

• Idade avançada

• Obesidade

• Comorbidades

previas, em especial

doencas pulmonares

• Instabilidade

hemodinamica,

• Disfunção

diafragmatica,

• Tempo prolongado

de suporte ventilatório

invasivo e imobilização

AKDUR, 2007; DOYLE,1999; PASQUINA, 2003; RAJENDRAN,

1998; NERI, 2007; HULZEBOS, 2006.

Condutas no pré operatório

Orientação de exercícios ventilatórios: Leguisamo et al.

Concluíram que pacientes instruídos no pré operatório

estarão melhor preparados para colaborar com o

tratamento pós-operatório e, entendendo o objetivo da

fisioterapia pré e pós operatória assim como a técnica

proposta, podem reduzir o tempo de permanência no

hospital.


Incentivadores respiratórios: A utilização do aparelho

fornece um feedback visual aos pacientes, gera melhor

fluidez de gases para os alvéolos e maior expansão

pulmonar. Desse modo, justifica-se a utilização preventiva

de Espirometria de Incentivo no período que antecede o

procedimento, visto que os indivíduos apresentam

distúrbios ventilatórios após a cirurgia.

VoldyneRespiron


Treinamento muscular inspiratório (TMI) de carga linear

baseada em 30% da PI-max - evita complicações pulmonares;

Melhora a força e endurance dos músculos respiratórios.

A fraqueza muscular respiratória pré-operatória eleva o risco de

complicações pulmonares no pós-operatório e o treinamento

muscular inspiratório (TMI) pode ajudar a prevenir complicações

no período pós-operatório. (TOMICH, 2007)

Threshold


TMI 30% da PImax durante 20 minutos,espirometria de incentivo,

educacao do ciclo ativo e tecnica de expiracao forcada.

Orientacoes dos exercicios e informacoes sobre cirurgia.-

Hulzebos et al., 2006 Holanda (Utrecht)

Treinamento com esteira, bicicleta ergometrica e

cicloergometro para membros superiores e inferiores. Arthur

et al., 2000 Canada (Ontario) - 2 sessoes por semana minimo 10

semanas.

Manobras de expansao pulmonar e/ou exercicios com MMSS

- Brage et al., 2009 Espanha (Coruna)

Pós operatório imediato

No pós-operatório imediato os pacientes são transferidos

sobre ventilação manual para uma unidade de terapia

intensiva (UTI) onde é instalada a ventilação mecânica. A

recuperação anestésica faz com que o paciente retorne a

sua ventilação espontânea e o objetivo da utilização da

ventilação mecânica sobre parâmetros essenciais tem

como objetivo a redução na resposta inflamatória na

cirurgia cardíaca, melhora na função pulmonar e

conseqüentemente uma extubação mais precoce.


Imagem – Paciente em pós operatório imediato de cirurgia cardíaca


O pós-operatório imediato pode transcorrer com

hipoventilação, devido ao efeito residual do

anestésico, e a respiração profunda pode ser

prejudicada em função da dor na incisão.

Anestesia Intubação Ventilação Mecânica

Admissão e evolução do

paciente no pós-operatório de

cirurgia cardíaca

Arcêncio, L et al. RBCCV, 2008.

O desmame da Ventilação mecânica

O desmame da VM pode ser realizado utilizando-se:

Pressão de suporte (PSV)

Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV).

A triagem sistemática de pacientes aptos para a realização do

teste de respiração espontânea deve ser realizada diariamente

pelo fisioterapeuta da UTI, seguindo protocolo multidisciplinar da

respectiva unidade.

O desmame da Ventilação mecânica

Prova de respiração espontânea : o paciente é colocado em

respiração espontânea sem assistência (tubo T) ou com mínimo

suporte ventilatório através da pressão positiva contínua na via

aérea (CPAP) ou, ainda, sob um baixo nível de pressão de

suporte.

Da retirada progressiva: constitui um processo mais gradual

em que se diminui, progressivamente os valores da pressão de

suporte de 2 a 4 cmH2O, de duas a quatro vezes ao dia,

tituladas conforme parâmetros clínicos, até atingir 5 a 7

cmH2O, níveis compatíveis com os do teste de respiração

espontânea.

Desmame da VM

Costa et al. (2005) compararam o desmame em

pacientes cardiopatas e não cardiopatas utilizando

pressão de suporte ou tubo T e concluíram que no

modo pressão de suporte ocorreu melhora da

oxigenação e dos parâmetros funcionais respiratórios,

demonstrado pela diminuição da frequência

respiratória pelo menos durante os primeiros 15

minutos e aumento do volume minuto e volume

corrente.

Abordagem fisioterapêutica após a

extubação

Após a extubação, inicia-se uma fase importante

do atendimento fisioterapêutico com o objetivo

primordial de manutenção de ventilação

espontânea no paciente, evitando o retorno à

prótese ventilatória.

Müller, 2006

Abordagem do paciente após alta da

UTI

Nesta fase, o programa é direcionado para a prevenção

de complicações pulmonares da cirurgia, tendo como

objetivos específicos:

Promover higiene pulmonar;

Proporcionar educação respiratória do paciente;

Atenuar a dor;

Melhorar a função pulmonar

Restaurar a amplitude articular e força muscular; e

Diminuir a ansiedade

Rotina de Fisioterapia no PO*

2º PÓS OPERATORIO(PO)

Transferência da UTI para a unidade de internação

Avaliação do paciente (evolução na UTI+ RX + avaliação

física)

Orientação das AVD’s (posicionamento no leito, sentar-se,

levantar-se, deambulação)

Orientação da respiração diafragmática e tosse+ Inalação e ,

se necessário introdução de oxigenoterapia e/ou aparelhos

de pressão positiva.

Escolha do espirômetro de incentivo

*ExemplificaçãoREGENGA, 2000


3º PO

Orientação do espirômetro de incentivo

Manobras de higiene brônquica + manobras de

expansão pulmonar + Padrão ventilatório +

cinesioterapia

Estímulo da atividade física (deambulação

assistida)

Controle da FC e, se necessário da PA

Orientação do exercícios metabólicos +elevação de

MMII



4º PO

Manutenção da conduta anterior

Aumento da distância de deambulação

Orientação postural para correção da posição

antálgica

Exercícios de alongamento e relaxamento

(amenizar as dores musculares)



5º PO

Realização dos exames de controle (RX, ECG,

ECO, laboratoriais)

Deambulação associada a exercícios de MMSS e

MMII



6º PO

Treino de escada

Orientação para a alta


Recursos Fisioterápicos no pós

operatório

Manobras de Higiene Brôquica:

Drenagem postural – auxilia na melhora do transporte

mucociliar.

Percussão – Provoca uma força mecânica na parede

torácica que é transmitida para as vias aéreas e

desprende o muco que aí se acumulou.

Tosse – Tecnica de facilitação da respiração.

Huffing – Tipo eficaz de mobilização de secreções e pode

ser usada como uma alternativa nos pacientes que

apresentam tosse ineficaz.

Inaloterapia


operatório

Cinesioterapia respiratória:

Inspiração em tempos

Freno labial

Soluços inspiratórios

Inspiração sustentada

Expiração abreviada


operatório

Manobras de expansão pulmonar – São tecnicas de

facilitação, as quais promovem uma maior contração

dos músculos intercostais e do diafragma, produzindo

portanto, um maior esforço inspiratório.

Equipamentos acessórios

CPAP – Promove melhora na complacência pulmonar

e diminuição do trabalho inspiratório, melhora da CRF

e do quadro hipoxêmico. Quando bem sincronizado,

pode ser tolerado por períodos prolongados.

BIPAP – Trata-se de uma ventilaçao espontânea com dois

níveis de pressão positiva; consiste na manutenção de uma

pressão inspiratória positiva constante (IPAP), na qual auxilia a

ventilação do paciente, e uma pressão expiratória

positiva(EPAP).

A utilização do CPAP ou BIPAP geralmente é indicada para

aqueles pacientes com complicações pulmonares que evoluíram

com maior permanência na UTI e necessitam ainda de um

suporte ventilatório.


operatório

RPPI Respiração com Pressão Positiva Intermitente – É a

manutenção da pressão positiva dentro das vias aéreas

durante toda a inspiração, de forma intermitente.

Indicações: Hipoventilação, dificuldade em expectoração, presença

de fadiga resp., ou fraqueza muscular resp., dano cerebral,

confusão mental, incapacidade de responder a instruções verbais e

deformidades da parede tórácica.

Contra indicações: Pneumotórax, bolhas de enfisema pulmonar,

abcessos pulmonares, , tumores nas vias aéreas proximais,

hemoptise,TB, distensão gástrica.


operatório

Flutter – Muito utilizado para auxiliar os pacientes queapresentam dificuldade de tossir.

Contra indicações: Pneumotórax e fístula broncopleural

Inspirômetros de incentivo – Pode ser considerada umamodalidade profilática. O uso desses aparelhos ajuda aencorajar o paciente pós cirurgia cardíaca a realizarinspirações profundas sustentadas, prevenindo, assim, oaparecimento de atelectasias, ‘’shunt’’, hipoxia ehipercapnia. (A fluxo e a volume)


operatório

Orientação do paciente para a alta

hospitalar

Essa abordagem deve ser feita de forma

individualizada, podendo ser utilizados mecanismos

de ajuda, tais como folhetos e diagramas. A

orientação é feita por uma equipe multidisciplinar.

Para o Fisioterapeuta: O paciente que é capaz de

andar sem ajuda durante 20 min. E subir escadas tem

força e resistência suficientes para maior parte das

atividades da vida diária. Sendo assim p paciente

deve caminhar no mínimo 2 vezes por dia durante 20

min., com uma FC de 20bpm.

REGENGA, 2000

CinesioterapiaHigiene Brônquica Reexpansão Pulmonar

MELHORA DA MECÂNICA E VENTILAÇÃO PULMONAR

REDUÇÃO DAS

COMPLICAÇÕES

PULMONARES

REDUÇÃO DO

TEMPO DE

INTERNAÇÃO

MELHORA DO

QUADRO CLÍNICO

Considerações finais

A fisioterapia inserida na equipe multidisciplinar contribui

significativamente para o melhor prognóstico de pacientes

submetidos à cirurgia cardíaca, pois atua na prevenção e

tratamento de complicações pulmonares por meio de

técnicas específicas. A fisioterapia no pré-operatório reduz

as complicações pos operatorias tais como atelectasia,

fibrilação atrial e pneumonia no pós-operatório e

consequentemente menor tempo de internação hospitalar.

Considerações finais

REFERÊNCIAS

LAIZO A.; DELGADO F.E.F.; ROCHA G.M. Complicações que aumentam o tempo

de permanência na unidade de terapia intensiva na cirurgia cárdica. Rev. Bras.

Cir. Cardiovascular. 2010; 25 (2): 166 – 171.

LIMA A. L. Cirurgia cárdica. 2013. Disponivel em:

WWW.tuasaude.com/cirurgiacardiaca. Acessado em 08 de Fevereiro de 2014 às

17:10 horas.

ROCHA L.A.; MAIA T.F.; SILVA L.F. Diagnosticos de Enfermagem em pacientes

submetidos à cirurgia cardíaca. Rev. Bras. Enferm. 2006, maio – junho; 59 (3):

321 – 6.

Neri RA, Barbisan JN, Mahmud MI. Influence of the practice physical activity in the

coronary artery bypass graft surgery results.Rev Bras Cir. Cardiovasc. 2007; 22

(3):297-302.

Hulzebos EHJ, Helders PJM, Favie NJ, Bie RA, Riviere AB, Meeteren NLUV.

Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative

pulmonary complications in high-risk patients undergoing cabg surgery a

randomized clinical trial. . 2006; 296(15):1851-7.

http://www.tuasaude.com/cirurgiacardiaca





Barbosa R, Carmona M. Avaliacao da funcao pulmonar em pacientes

submetidos a cirurgia cardiaca com circulacao extracorporea. Rev

Bras Anestesiol. 2002; 52(6):689-99.

Ambrosin PRA, Cataneo MJA. Aspectos da funcao pulmonar apos

revascularizacao do miocardio relacionados com risco pre-operatorio.

Braz J Cardiovasc Surg. 2005; 20(4):408-15.

Felcar JM, Guitti JCS, Marson AC, Cardoso JR. Preoperative

physiotherapy in prevention of pulmonary complications in pediatric

cardiac surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc.

Tomich GM, França DC, Diório AC, Britto RR, Sampaio RF, Parreira

VF. Breathing pattern, thoracoabdominal motion and muscular activity

during three breathing exercises. Braz J Med Biol Res.

2007;40(10):1409-17.2008;23(3):383-8.

Akdur H, Yiğit Z, Arabaci UO, Kocazeybek BS, Nilgun H. Investigation of the

relationship between the duration of postoperative mechanical ventilation and

complication incidence following coronary artery bypass graft. Med Sci Monit.

2007; 13(2):105-10.

Doyle RL. Assessing and modifying the risk of postoperative pulmonary

complications. Chest. 1999; 115:77-81.

Pasquina P, Tramer M, Walder B. Prophylactic respiratory physiotherapy after

cardiac surgery: systematic review. BMJ. 2003; 327(13):1-6.

Rajendran AJ, Pandurangi UM, Murali R, Gomathi S, Vijayan VK, Cherian KM.

Pre-operative short-term pulmonary rehabilitation for patients of chonic obstructive

pulmonary disease undergoing coronary artery bypass graft surgery. Indian Heart

J. 1998; 50(5):521-34.

Müller AP, Olandoski M, Macedo R, Costantini C, Guarita- Souza LC. Estudo

comparativo entre a pressão positiva intermitente (Reanimador de Müller) e

contínua no pósoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Arq Bras

Cardiol 2006;86(3):232-9.

REGENGA, MM. Fisioterapia em Cardiologia, da UTI a reabilitação. São Paulo:

Roca, 2000.

Obrigada!

Health & Medicine

Fisioterapia no pré e pós operatório de cirurgias cardíacas