Ana Karen E. Delgado LoeraDIÁFISIS FEMORAL

Epidemiología…Son frecuentes las lesiones asociadas (5% a 15%).

En el 50% de los pacientes con fracturas cerradas de la diáfisis femoral hay lesiones ligamentosas y meniscales en la rodilla ipsilateral.

Anatomía…El fémur es el hueso más largo del cuerpo y está rodeado por la masa muscular más extensa.Arqueamiento anterior

La cortical medial está sometida a compresión, mientras que la lateral está bajo tensión.

Anatomía…Una fractura de diáfisis femoral, se define como aquella que se produce entre 5 cm distales al trocánter menor y 5 cm proximales a la tuberosidad de los aductores.

Anatomía…La diáfisis femoral está sometida a fuerzas musculares importantes que deforman el muslo tras una fractura.

Anatomía…El conocimiento de estas fuerzas permite utilizar una tracción adecuada para el tratamiento inicial de las fracturas de la diáfisis femoral de la siguiente forma:AbductoresPsoas iliacoAductoresGastrocnemioFascia lata

FUERZAS MUSCULARESAbductores Abducen la porción proximal del fémur tras fracturas

subtrocantéreas y de la diáfisis proximal.Psoas iliaco Flexiona y rota externamente el fragmento proximal de

las fracturas de la diáfisis femoral por su inserción en el trocánter menor.

Aductores Sobrepasan la mayoría de las fracturas diafisiarias y ejercen una intensa fuerza axial y en varo sobre el hueso al traccionar del fragmento distal.

Gastrocnemio

Actúa sobre las fracturas diafisiarias y supracondíleas angulando el fragmento distal en flexión.

Fascia lata Actúa como una banda de tensión que resiste las fuerzas de angulación mediales de los aductores.

Anatomía…La musculatura del muslo se divide en los 3 compartimientos fasciales siguientes:Compartimiento anteriorCompartimiento medialCompartimiento posterior

Anatomía…Compartimiento

anteriorCompartimiento

medialCompartimiento

posteriorCompuesto del

cuadríceps femoral, psoas iliaco, sartorio y

el pectíneo con la arteria, la vena y el

nervio femorales y el nervio cutáneo femoral

lateral.

Grácil, aductores largo corto y mayor y

obturador externo junto con a arteria, vena y

nervio obturadores y la arteria femoral

profunda.

Bíceps femoral, semitendinoso y el

semimembranoso, una porción del músculo

abductor mayor, ramas de la arteria femoral profunda, el nervio ciático y el nervio cutáneo femoral

posterior.

Anatomía…Los síndromes compartimentales son mucho menos habituales en la pierna debido al gran volumen de estos tres compartimientos en el muslo.

Es necesaria una hemorragia muy intensa en estos compartimientos para aumentar las presiones intracompartimenales y puede producirse una pérdida importante de volumen intravascular.

Anatomía…El aporte vascular de la diáfisis femoral deriva sobre todo de la arteria femoral profunda.

Penetra por la porción proximal y posterior del hueso a lo lago de la línea áspera.

Se ramifica proximal y distalmente para proporcionar circulación endóstica a la diáfisis.

Anatomía…Las fracturas de la diáfisis femoral consolidan con rapidez si el aporte sanguíneo no está muy alterado.

Por tanto, se debe evitar denudar el periostio en exceso, especialmente a nivel posterior donde las arterias entran en el hueso por la línea áspera.

Mecanismos de lesión…En adultos casi siempre se deben a un traumatismo de alta energía.Secundarias a accidentes de tránsito, heridas por arma de fuego o caídas desde alturas.

Fracturas patológicas ➜ Unión metafisodiafisiaríaFractura que no sea coherente con el grado de traumatismo

Fracturas por sobrecarga

Evaluación clínica…Evaluación traumatológica completaDx de una fractura de diáfisis femoral ➜ ObvioNo puede caminar, dolor, deformidad variable, tumefacción y acortamiento de la extremidad afectada

Exploración neurovascularEspasmo muscular ➜ reduce fuerza motora

Evaluación clínica…Evaluar atentamente la estabilidad hemodinámica antes de la intervención.Hemorragia importante1200 mlEl 40% de los pacientes ➜ transfusión

↑ Presión compartimental por encima del nivel crítico

Evaluación radiológica…• AP y lateral de fémur, cadera y rodilla.• Lateral cruzada de fémur y cadera

Clasificación descriptiva…Abierta o cerradaLocalización: tercio proximal, medio o dital; supreístmica o infraístmica.

Patrón: espiroideo, oblicuo o transversal.Angulación: deformidad en varo, valgo o rotacional.Desplazamiento: acortamiento o separación.Fragmento conminuto, segmentario o en mariposa.

Clasificación de Winquist y HansenSe basa en el grado de conminución y es la más útil para determinar la necesidad de colocar clacos bloqueados

Clasificación de Winquist y HansenTipo I Conminución mínima o ausenteTipo II Las corticales de ambos fragmentos están intactas el menos

en el 50%Tipo III Conminución cortical del 50% al 100%Tipo IV Conminución circunferencial sin contacto cortical en la zona

de fractura

Tratamiento - MédicoTracción cutánea Reducción sin provocar deslizamientos o necrosis cutánea.

Inmovilización urgente ➜ AdultosTratamiento definitivo ➜ Niños pequeños ➜ Bryant o Russell.

Tratamiento - MédicoTRACCIÓN ÓSEA• Solo se utiliza hoy en la asistencia inmediata de la fractura antes del procedimientos quirúrgico definitivo.

Restaurar la longitud del fémur y limitar las deformidades rotacionales y

angulares.

Tratamiento - Médico• TRACCIÓN ÓSEA• DistalTracción longitudinal más directa, pero hay más rigidez de

rodilla tras la consolidación de la fractura por la cicatrización del trayecto del clavo.

• ProximalA través de la tuberosidad de la tibia está contraindicada

cuando hay una lesión ligamentosa concomitante de la rodilla.

Tratamiento - MédicoAcortamiento de la extremidadHospitalización prolongadaProblemas respiratorios y cutáneosConsolidación viciosa

Tratamiento - Médico• ORTESIS• Dispositivo de apoyo externo que permite un apoyo en carga progresivo al descargar parcialmente la zona de fractura mediante un apoyo circunferencial de las partes blandas.

Fracturas abiertasFracturas del tercio distalFracturas conminutas de la mitad.

Se usa mejor tras un periodo de tracción

ósea

Pérdida de la reducción y la posterior consolidación viciosa, acortamiento y

angulación

Tratamiento - QuirúrgicoCLAVOS ENDOMEDULARES• Dispositivo que comparte el peso, a diferencia de una placa que solo lo soporta.

Tratamiento - QuirúrgicoDISPOSITIVOS FLEXIBLES (NO FRESADOS)• Clavos de Ender• Varillas de Rush***Fijación en 3 puntos

Los clavos fresados bloqueados son el mejor Tx en la mayoría de las fracturas diafisiarias.

Tratamiento - QuirúrgicoFIJACIÓN EXTERNA• Fijación ósea y acceso a la herida• Movilización precoz.

Colocación de clavos tan cerca de la zona de fractura como sea posible.

Clavos tensados Barra de fijación lo más cerca del hueso.

Tratamiento - QuirúrgicoPLACAS DE COMPRESIÓN• Movilización precoz• Fijación rígida de la fractura• Mejoría del movimiento de la rodilla

Fracaso en fijación Infección Seudoartrosis Desvitalización de los fragmentos de fractura Protección en sobrecarga → Refracturas

FRACTURA QUE AFECTA UNIÓN

METADIAFISARIA DISTAL DEL FÉMUR

Complicaciones

Complicaciones

Lesión nerviosa

Lesión vascular

Infección

Refractura

Consolidación viscosa

Fracaso del dispositivo de fijación

Lesión nerviosa Lesión Vascular InfecciónN. Ciático y femoral.Tracción o compresión en la cirugía

Adherencia de la a. femoral al hiato de los aductores.Sx compartimental.Pulsos distales intactos a pesar de la isquemia.

Las fracturas I, II y III conllevan un ↓ riesgo de infección.Fx contaminadas, expuestas o lesión extensa de partes blandas ↑riesgo.

Refractura Seudoartrosis y consolidación

retardada

Consolidación viciosa

Posible durante la formación inicial del callo y tras quitar el implante.

Consolidación retardada (>6 meses).

Varo, rotación interna y acortamiento por las fuerzas musculares deformantes.