FRACTURAS DE HOMBRO

FRACTURAS Y LUXACIONESDE HOMBRO

HOSPITAL MILITAR “CNEL. ELBANO PAREDES VIVAS” SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y

TRAUMATOLOGIA

MAYO 2015Residente Postgrado:

Dr. Julio Trillo

1. ESCAPULA1. FRACTURAS

2. CLAVICULA1. FRACTURAS

2. LX. ACROMIOCLAVICULARES

3. LX ESTERNOCLAVICULARES

3. HUMERO PROXIMAL1. FRACTURAS

2. LX. GLENOHUMERAL

OBJETIVOS

FRACTURASDE

ESCAPULA

HOMBRO . Rockwood, Matsen, Wirth & Lippitt.. Edit. Marbán. 2006.

1. EPIDEMIOLOGIA

Poco frecuentes, asociadas a traumas de alta energía

Corresponden al 1% de todas las fracturas y al 5% de las fracturas del hombro.

Lesiones del plexo braquial (acromion y cuerpo)

11% lesión arterial

Lesiones asociadas de columna

TASA DE MORTALIDAD 15%

90% de los pacientes tienen lesiones asociadas. Contusión pulmonar, hemoneumotorax.

FRACTURAS DE ESCAPULA


Traumatismos indirectos Carga axial sobre brazo

extendido (cuello, glenoides, intraarticular)

Traumatismos de alta energía (cuerpo)

Traumatismos directos En el ángulo del hombro

(acromion, coracoides)

2. MECANISMO



Dolor en cara posterior del hombro.

Presencia de lesiones de piel.

Abducción dolorosa. Aspecto aplanado del

hombro. Dolor a la inspiración.


3. MANIFESTACIONES CLINICAS



RADIOLOGIA

Posiciones Radiologicas y Corelacion Anatomica. BONTRAGER . Edit. Medica Panamericana. 5ta Edicion. 2004




MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS

















Cuerpo (45%) Cuello glenoideo

(25%) Glenoideas

intraart (10%)Acromion (8%) Apófisis

Coracoides (7%) Espina de la

Escapula (5%)


CLASIFICACION


CLASIFICACION AO (14)


CLASIFICACION

AO-Reference 2015 AOFundation. Web Site

Zdravkovic y Damholt:

I – CUERPO

II – FX DE LA APOFISIS

CORACOIDES

ACROMION

III - FX ANGULO SUPEROLATERAL

CUELLO

GLENOIDES


CLASIFICACION


Kuhn et al:

I- MINIMAMENTE DESPLAZADAS

II – DESPLAZADAS SIN REDUCIR ESP. SUBACROMIAL

III – REDUCEN EL ESPACIO SUBACROMIAL

I - II : NO QX


CLASIFICACION


Manejo Conservador.

Manejo Quirúrgico Cuando hay desplazamiento o inestabilidad Glenohumeral

La reducción abierta se utiliza rara vez en estas fracturas. La mayoría pueden tratarse colocando un cabestrillo y comenzando una movilización activa precoz.


TRATAMIENTO


Ideberg:

I – REBORDE GLENOIDEO○ IA – anterior○ IB – posterior

II- TRANSV U OBLICUAS A TRAVES DE LA FOSITA GLENOIDEA ○ CABEZA HUMERAL LUXADA

III – OBLICUA A TRAVES DE LA GLENOIDES

IV – HORIZONTAL V – FX QUE SEPARA LA MITAD INF

DE LA GLENOIDES VI – CONMINUCION SEVERA


CLASIFICACION


FRACTURAS TIPO I La mayoría no requiere

tratamiento quirúrgico Tratamiento QX:

Afección ¼ del rodete glenoideio Inestabilidad del hombro

Ideberg:Subluxación persistenteReducción Inestable


TRATAMIENTO


FRACTURAS TIPO IIFx transversa u oblicua a través de la

glenoides quedando la glenoides inferior como fragmento libre

Requiere Reducción Abierta



FRACTURAS TIPO III:Afectan 1/3 superior de la

glenoides e incluye coracoides

Acompañada de AcromionRAFI escalón +5mmColocación de Tornillo

Glenoideo



FRACTURA TIPO IV Fx horizontal glenoidea a través del

cuerpo hasta el borde vertebral Rafi cuando existen escalones o

desplazamiento

FRACTURA TIPO V Combinación de los tipos II y IV La mayoría producto de

traumatismos de alta energía Tto conservador se la cabeza

humeral se encuentra bien centrada



FRACTURA TIPO VIGravemente

conminutaSe trata mejor

mediante movilizacion precoz



FRACTURAS DE LA CORACOIDES

IMPACTO DIRECTO EN LA CORACOIDES

PUEDEN ACOMPAÑARSE CON UNA LX A-C

PUNTA DE LA CORACOIDES PUEDE AVULSIONARSE POR ACCIÓN DEL MÚSCULO BICEPS Y CORACOBRAQUIAL

FRACTURA POR FATIGA “DEL TIRADOR”



PROYECCIÓN AXILAR O UNA AP CON INCLINACIÓN CEFÁLICA DE 35-60°

PROYECCIÓN DE STRYKER UTIL RX CON PESO EN LOS BRAZOS

TRATAMIENTO Quirúrgico Vs no quirúrgico ¿? Qx en caso de fx gravemente

desplazada En caso de compresión del Plexo

RAFI con c. Steinmann


FRACTURAS DE LA CORACOIDES


Fx del Cuerpo de la Escápula Traumatismos directos violentos Contracciones repentinas de

músculos divergentes

Proyecciones AP y Lat reales

TRATAMIENTO NO QX No es necesaria una reducción Hielo e inmovilización



Fx del Cuello de la Glenoides (extraarticulares)

2° tipo más común Traumatismo directo Caída sobre el ángulo del

hombro o mano extendida

RX y TC

Tto conservador: Buenos Resultados



LAS FRACTURAS DE LA GLENA Y EL CUELLO

las fracturas de los rebordes articulares que están asociadas a luxaciones de la cabeza.

- Ellas son la causa de irreductibilidad. - Favorecen secundariamente las recidivas de luxaciones.

El fragmento de la glena no se reduce después de la reducción de la

luxación.



IMPORTANCIA DE LA TOMOGRAFÍA


INDICACIONES QUIRÚRGICAS

1. Fracturas desplazadas del acromion y de la espina de la escápula con retracción e invasión del espacio subacromial

2. Fracturas de la coroides con luxación acromioclavicular

3. Fracturas del reborde (labio) glenoideo




Cortesia de Youtube – Modificado por Dr. Julio Trilo . 2015

FRACTURASDE

CLAVICULA


45

ANATOMIA

o Es un hueso subcutáneo.o Se insertan : Esternocleidomastoideo, Deltoides, Pectoral

mayor y Trapecio.o Forma de S cursiva.o Presenta dos caras ( superior e inferior ), dos bordes ( anterior

y posterior ), dos extremidades ( acromial y esternal) o Es la ultima epífisis ósea en maduraro La clavícula derecha es más fuerte que la izquierda y

generalmente más corta

FRACTURAS DE CLAVICULA


EPIDEMIOLOGIA

2º tipo de fractura mas frecuente en niños, prevalencia de 8-15%, representando un 10 a 12% la fractura lateral de clavícula. (H:M - 2.5:1)

5%80%15%



Trauma directo

Trauma indirecto


MECANISMO


CLASIFICACIÓN DE ALLMAN

Grupo I: 1/3 Medio (80-82%)




Grupo II: tercio lateral (12-14%)




Grupo III: tercio proximal (6%)



Fracturas del tercio lateral (Neer)

Tipo I: son fracturas no desplazadas, sin lesión de ligamentos, tratamiento conservador



Tipo II: son fracturas en las cuales se rompen los ligamentos coracoclaviculares por lo que la fractura se desplaza. El problema de esta fractura es que es muy inestable y no puede ser tratada conservadoramente sino que quirúrgicamente.




Tipo III: articular de la clavícula y si la fractura está desplazada tiene queson las fracturas intraarticulares que comprometen la superficie ser operada. El problema de esta fractura es que da como complicación tardía la artrosis de la articulación. Se puede confundir con luxación acromioclavicular.







Valoración Radiológica

Inclinación cefálica 20-45°

Proyección AP normal



No desplazada, inmovilización del miembro por 3 a 6 semanas.

La frecuencia de pseudoartrosis es mas frecuente: 3.7% en reducción abierta y 0.8% en reducción cerrada.

Apoyo Kinesiológico durante el seguimiento


Tratamiento


Simple vendaje de sostén para el miembro superior

En los niños: igual tratamiento

Consolidación en 3 a 5 semanas

Fracturas sin desplazamientos


Tratamiento


Vendaje en ocho regulable

Consolidación en 3 a 5 semanas

Alta incidencia de callos viciosos

Fracturas desplazadas


Tratamiento


60

Inmovilización: vendaje en ocho, las axilas deben ir acolchadas y no apretar demasiados porque puede comprimir las estructuras adyacentes, se debe cambiar periódicamente porque se afloja. Además del vendaje se agrega cabestrillo.



Tratamiento quirúrgico

VentajasRestablecimiento de la anatomía.

Movilización suave precoz

DesventajasDesperiostización

Devascularización

Retardo de consolidación

Riesgo de infección.



Fracturas distales: obenque (Alambres de Kirschner y cerclaje en 8)

Tratamiento quirurgicoFRACTURAS DE CLAVICULA






Inmediatas

• 1. Lesiones neurovasculares

• 2. Lesiones vasculares

• 3. Síndrome compartamental

• 4. Síndrome de embolia grasa

Tardías

• 1. Consolidación viciosa

• 2. Lesión neurológica tardía (2 a 3 meses después)

• 3. Artritis postraumática

• 4. Pseudoartrosis


Complicaciones


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Consolidación viciosa Pseudoartrosis


CASOCLINICO

Caída durante un entrenamiento, con deformación de la placa y desplazamiento de la fractura

Jugador intervenido 3 meses atrás por una fx. de 1/3 medio de clavícula para intentar una reincorporación más rápida, con una placa insuficiente


Nueva osteosíntesis con placa DCP, aporte de injerto de cresta. Consolidación sin complicaciones


Indicaciones quirúrgicas absolutas

1. El acortamiento ≥ 20 mm

2. Lesión Abierta

3. Inminente interrupción de la piel y fractura irreductible

4. Compromiso vascular

5. Pérdida neurológica progresiva

6. Desplazamiento patológico de fractura asociada con parálisis trapezoidal

7. Disociación Escapulotorácica

8. Tercer segmento verticalizado hacia pleura

9. Fracturas de tercio distal de clavicula que se comporte como una luxacion A/C



Indicaciones quirúrgicas relativas

1. El desplazamiento de > 20 mm

2. Trastorno neurológico

3. Parkinson

4. Convulsiones

5. Lesión en craneo

6. Politraumatizados

7. Espera decúbito prolongado

8. Hombro flotante

9. Intolerancia a la inmovilización

10. Fracturas bilaterales

11. Fractura de la extremidad superior ipsilateral

12. Estética



Hombro Flotante

Asociación de fractura del cuello escapular con fractura de clavícula o luxación acromioclavicular de grado III


LUXACIONESACROMIO-

CLAVICULARES



LUXACION ACROMIOCLAVICULAR




Clasificación de Rockwood

Tipo I

Esguince del ligamento Menor AC, cápsula de la articulación intacta, intacta ligamento CC, deltoides y el trapecio intacta




Tipo II

La rotura de ligamento de AC y la cápsula articular, esguince del ligamento CC pero interespacio CC desprendimiento intacta, un mínimo del deltoides y el trapecio




Tipo III

La rotura de ligamento de AC, cápsula articular, ligamentos y CC; clavícula elevada (hasta el 100% de desplazamiento), desprendimiento del deltoides y el trapecio



80HOMBRO . Rockwood, Matsen, Wirth & Lippitt.. Edit. Marbán. 2006.



Tipo IV

La rotura de ligamento de AC, cápsula articular, ligamentos y CC; clavícula desplazada posteriormente en el trapecio; desprendimiento del deltoides y el trapecio




Tipo V

La rotura de ligamento de AC, cápsula articular, ligamentos y CC; clavícula elevada (más de 100 desplazamientos%), desprendimiento del deltoides y el trapecio






Tipo VI

La rotura de ligamento de AC, cápsula articular, ligamentos y CC; clavícula desplazada detrás de los tendones del bíceps y el coracobraquial





88

Tratamiento Lesión I: no requiere cirugía,

analgésicos, cabestrillo por 1 semana.

Lesión II: conservador y/o quirúrgico, analgésicos, cabestrillo por 3 semanas.

Lesión III, IV, V, VI es completamente quirúrgico, cabestrillo.



Complicaciones

Rigidez articular Atrofia Deformidad residual Artritis acromioclavicular postraumática Interposición de partes blandas



FRACTURAS DE HUMEROPROXIMAL

Historia 460 a.C. Hipócrates

describió primer fractura proximal de humero

1896 Kocher clasificación anatómica.

1934 Codman clasificación en 4 partes basicas.

1970 Neer clasificación más usada.


FRACTURAS DE HUMERO PROXIMAL

Epidemiología Estas fracturas constituyen

5% de todas las fracturas y el 45% de las fracturas del humero.

> 50 años. Mayor incidencia en mujeres Trauma de menor energía Mínimo desplazamiento

(80%) < 50 Años x Alta Energia.



Mecanismo Trauma indirecto mecanismo

más común, caída de su altura con mano extendida.

Trauma directo: alta energía.

Fractura patológica.



CIRCULACION

Arteria Axilar:Art. Circunfleja Anterior

○ Rama ascendente (Arcuata) principal aporte sanguíneo de superficie articular.

Art. Circunfleja Posterior○ Ramas metafisiarias





Clasificación

1896

Kocher



Clasificación

1934

Codman



Clasificación

1970

Neer


CLASIFICACION DE NEER

Considera

1. Trazos de la fractura

2. Número de fragmentos

3. Desplazamiento de los fragmentos

4. Presencia o no de luxación.




NEER - I. Fractura de una parte, fractura no desplazada. Pueden haber 3 fracturas pero ninguna esta desplazada, siempre se comporta como NEER1 (80%).




NEER - II. Una factura desplazada, o fractura de 2 partes. Un segmento es desplazado en relación a los otros tres (10%).




NEER - III. Fractura de 3 partes, 2 fracturas desplazadas (3%).




NEER - IV. Fractura de 4 partes, 4 fragmentos están desplazados (4% todos desplazados).




NEER - V. Dos fragmentos. Se puede asociar a luxación posterior que puede pasar desapercibida.



Baja Confiabilidad y Reproductibilidad

2004

Problemas con Clasificación de

Neer“The Neer Classification for Proximal Humeral Fractures: An Assessment of Interobserver Reliability and Intraobserver Reproducibility”.

Sidor et al., JBJS 75A: 1745

“The Reproducibility of Classification of Fractures o the Proximal End of the Humerus”

Siebenrock, et al., JBJS 75A: 1751

Hertel R, Hempfing A, Stiehler M, Leunig M: Predictors of the humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:427-433.

Estado Vascular:Criterios radiológicos de Hertel

1) Extensión metafisiaria: Tamaño del espolón metafisiario pósteromedial unida a la cabeza:

<8mm = predice isquemia de la cabeza (84%)


2) Bisagra medial: Continuidad de la cortical medial diafisiaria con la cabeza

>2mm = predice isquemia de la cabeza (79%)



Extension metafisiaria posteromedial < 8 mm de cabeza humeral: > prob. ISQUEMIA

Desplazamiento del eje medial > 2mm.:> prob. ISQUEMIA

En combinación Valor predictivo positivo 97%



2004

Clasificación de la AO

Tipo A: extracapsular, no aislamiento vascular, afecta dos segmentos.

Tipo B: parcialmente intracapsular, aislamiento parcial, afecta tres segmentos.

Tipo C: intracapsular, aislamiento vascular total, afecta cuatro segmentos.





Diagnostico

Interrogatorio Rx – anteroposterior

- lateral de hombro

- axilar (art. Glenohumeral)

- axilar de Velpau TAC





Tratamiento

ConservadorNo desplazadas <1cm y menos de 45´

excepto en fractura de 2 de toquiter Fractura de cuello quirúrgico en ancianos o

baja demanda funcional- contacto óseo suficiente

En activos desplazamiento de menos de 50% se tolera



Fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo:

- férula en U: permite supinación, pronación y flexión de codo.

- vendaje de Velpeau. Estable: movimientos a los 10 días.



Tratamiento Quirúrgico



































Reducción anatómica y fijación- rango precoz de movimiento

Reducción cerrada y enclavijado percutáneo- inestables de cuello quirúrgico y de 3-4 fragmentos• Agujas o pines de punta roscada de 2.5 mm • Bajo riesgo de osteonecrosis• Infección, migración de agujas y perdida de reducción• Contraindicado en cuello anatómico, conminución de cabeza

humeral y fractura de impactación y Angulación en valgo




Clavo intramedular bloqueado• Conserva aporte sanguíneo• En fractura proximal y diafisiaria• Osteoporosis y metástasis

Reducción abierta y fijación interna• En desplazadas de 3-4 frag, impactadas en valgo

de 4 frag.• Banda de tensión, placa en T, placa de 1/3 de

caña.





LUXACION GLENOHUMERA

L

EPIDEMIOLOGIALUXACION GLENOHUMERAL


Lesión mas frecuente de hombro(84% del total)

*Incidencia del 1.7% entre 18 a 70 años. Con dos picos de frecuencia entre los 21 a 30 años y entre los 61 a 80 años.

CLINICALUXACION GLENOHUMERAL


*Brazo en aducción

*Perdida de la simetría de los hombros

*Cabeza del húmero palpable anterior e inferior a la apófisis coracoides

*Dolor intenso

*Impotencia funcional

*CODO SEPARADO DE PARRILLA COSTAL

*SIGNO DE CHARRETERA

CLASIFICACIONLUXACION GLENOHUMERAL


LUXACIÓN ANTERIOR

*96% de las Luxaciones

*Caídas con brazo Abducción rotación interna e hiper extencion

*Arrancamiento de la cavidad glenoidea.

*Fractura por compresión de la zona postero lateral de la cabeza humeral



LUXACION POSTERIOR

*3% de las luxaciones

*Caída sobre el brazo en abducción y antero flexión

*Fractura por compresión de la cara antero lateral de la cabeza del humero

*Arrancamiento de porción posterior del rodete



LUXACION INFERIOR

Poco frecuentes

*Abducción pura de brazo: la cabeza queda enganchada en el borde inferior de la glenoides y el brazo hacia arriba, erecto

LUXACIONES GLENOHUMERALES

PROYECCIONES RADIOLOGICAS


LUXACION GLENOHUMERAL












TRATAMIENTO

Tracción longitudinal con rotación externa seguida por rotación interna.

Acostar al Px en decúbito Prono y atar una cubeta al brazo afectado llnarla poco a poco.


MANIOBRAS REDUCCION

TECNICA DE HIPOCRATES: unca persona, el pie en hueco axilar, se realiza traccion axial con ligera rotacion interna y externa de la extremidad.



MANIOBRAS REDUCCION

TECNICA DE STIMSON: decubito prono, estremidad colgando libremente, se aplica traccion manual suabe o con peso en la muñeca reduccion en teoria 15 a 20 minutos.



TECNICA DE MILCH: decubito supino, extremidad abducida y en rotación externa, se aprieta la cabeza humeral con el pulgar para empujarla en su lugar.

MANIOBRAS REDUCCION



MANIOBRA DE KOCHER: consiste en hacer palanca con la cabeza humeral sobre la fosa glenoidea anterior, no se recomienda por el riesgo de fracturas.

MANIOBRAS REDUCCION



CUIDADOS POST REDUCCION Valorar lo neurologico Inmovilizacion 2 a 5 semanas ya que su

exceso puede provocar rigidez en codo muñeca y mano.

Rehabilitación intensiva posteriormente.



Inmovilización.

Después de una primera luxación inmovilizar la articulación en posición de rotación interna de 2 a 5 semanas hasta retomar actividad sin dolor.



Inmovilización

Inmovilización minima hasta que el dolor ceda, seguida rehabilitación.



TRATAMIENTO QUIRURGICO

*Indicado en pacientes jóvenes, especialmente deportistas.

*Se reserva para luxaciones graves e irreductibles e inestabilidad crónica.

*Inmovilización de 2 a 3 semanas para luxaciones simples, pero se reduce el tiempo en edades avanzadas.



COMPLICACIONESLUXACION GLENOHUMERAL


*Infecciones

*Alteraciones del nervio periférico

*Luxaciones recurrentes

*Lesión ósea

*Rotura de tendón del supreaespinoso

*Hombro doloroso por tendinitis

GRACIAS…

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