Ganglio centinela.

Pasado, presente y Futuro…

Dr. Danilo A. Arévalo Sandoval.Residente 3° Año Ginecología Oncológica.

Historia.

• Desde el siglo XX se considero que el cáncer de mama se extendía por un proceso ordenado desde el tumor primario hasta los ganglios regionales.

• El concepto de cartografía linfática fue presentado en el JWCI 1991.

• 1970 Kett y col. Publicaron que el primer ganglio linfático << ganglio de sorgius>> podría identificarse utilizando la linografía.

• Ramón Cabañas acuñó el termino de ganglio centinela en el cáncer de pene.

• Wong y col. Plantearon la hipótesis que hay un GC regional.

• Aunque las características del tumor y los marcadores tumorales contribuyen cada vez mas a comprender la biología del cáncer de mama, el estado de la axila continua siendo el indicador pronóstico mas importante para la sobrevida total.

Identificación de un ganglio centinela en el cáncer de mama.

• En 1991 Giuliano del equipo del JWCI investigó la viabilidad de la cartografía linfática y la linfadenectomía del ganglio centinela.– 100% predicción del estado axilar.– Probabilidad de resecar un ganglio portador de

metástasis 61.9% vrs muestreo aleatorio 17.5%.

Guiliano AE, Kirgam DM, Guenther JM et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994:220:391-401.

Cartografía linfática

• Además del azul de isosulfan se desarrollaron otras técnicas para para obtener el ganglio centinela.– Cirugía radioguiada.– Cirugía radioguiada con linfogamagrafía

preoperatoria.– Combinación del azul vital y técnicas isotópicas.

Demostración del principio.

• La hipótesis del GC fue cuestionada como un artefacto de la evaluación histopatológica detallada del GC en comparación de los no centinela.

• Un estudio de la NCI multicentrico comunicó GC positivo 56.8% confirmándose con IHQ.

• En los ganglios negativos se encontró metástasis oculta en el 4.1% y en el 0.35% de los no centinela.

Patrones de drenaje linfático.

• La axila es el principal sitio de drenaje en el 76% al 95% de los cánceres de mama.

• El drenaje mamario interno aislado es del 1.3% al 9.9%.

• Otras vías ganglionares 0.32% al 3.2%.

Procesamiento histológico.

• Directrices del American Collage of Pathologists:– EL GC se abre en dos mitades por su eje

longitudinal.– Se realizan cortes seriados con un grosor de 1.5-

2.0mm.– Cada uno de los bloques se secciona en tres niveles– Si se registra metástasis se realiza según su tamaño.

Factores que influyen en el éxito y precisión del GC.

• Factores tecnicos:– Tipo de colorante.– Radioisotopo.– Isótopo filtrado o no filtrado.– Tiempo entre la inyección y la cirugía.– El lugar de la inyección.

• 198 cirujanos reclutaron 5237 pacientes.– 79.4% ambos.– 14.8% azul patente.– 5.7% radiocoloide.

Resultados

• Tasa de éxito total: 98.7%.• Tasa de fracaso: 1.7%• Tasa de fracaso azul: 1.4%• Tasa de fracaso radiocoloide: 2.3%• Tasa de fracaso ambos: 1.2%.

Experiencia del cirujano.

• Encuesta de los cirujanos en los Estados Unidos:– 35% en cursos.– 26% post-grado.– 31% observando a un colega.– 26% autodidacta.

Efecto del numero de ganglios.

• Afectó estadísticamente la tasa de falsos negativos en el estudio NSABP-32.– 17.7% un ganglio.– 10% dos ganglios.– 6.9% tres ganglios.– 5.5% cuatro ganglios.– 1% cinco ganglios.

Efecto de la paciente y las características del tumor.

• La edad, el tamaño, la histología, el grado tumoral y la multifocalidad no afectan la identificación del GC.

• ACOSOG encontró un fracaso mayor en mujeres con edad >70 años o con un IMC elevado.

Actitudes Terapéuticas.

Ganglios positivos o negativos…

Nodo positivo.

Controversias.

• Cirugía axilar o mamaria previa.– El GC se identificó en el 55% de los casos que

habían sufrido cirugía axilar previa o linfadenectomía centinela fracasada.

– Se encontró ganglio positivo en el 16% de los casos.

– Hay una tasa mas alta de drenaje no axilar después de una BGC que con una DA. (30% vr 6%).

– Se identifica mejor únicamente con radioisótopo.

Controversias.

• Ganglios axilares sospechosos.– Actualmente considerada contraindicación relativa.– Una correlación anatomopatológica ganglionar

frente la clínica indica que el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos es del 40.4% si la evaluación es negativa, 61.5% de los ganglios son palpables pero no sospechosos, 84.4% si son sospechosos.

– Tasa de falsos positivos 53%.

Controversias

• Quimioterapia Preoperatoria.– La DA es el enfoque tradicional en las pacientes que

reciben neoadyudvancia.– No hay muchos estudios ya que la mayoría de ellos

no recibieron neoadyudvancia.– La ASCO no recomienda la BGC en estas pacientes.– La NCI concluyó que puede realizarse en los

tratamientos locorregionales antes o después de la quimioterapia en casos con enfermedad clínica N0.

Controversias

• Embarazo.– En el memorial Sloan-Kettering Cancer Center,

estudiaron la seguridad del radioisotopo durante el embarazo.

– Se utilzaron datos retrospectivos, mujeres no embarazadas bajo un modelo de simulación de dosis absorbida tras la administración intradermica de Tc99 0,1mCi am y 0,05mCi tarde.

– La dosis mas alta acumulada por el feto es de 0,014 mGy.

ASCO 2014.

• Recomendación 1: Los médicos no deberían recomendar la disección de ganglios linfáticos axilares (DGLA) para las mujeres con estadio temprano de mama cáncer que no tienen metástasis ganglionares. Tipo: basada en la evidencia; beneficios superan a los daños. Calidad de la evidencia: alta. Fuerza de la recomendación: fuerte.

ASCO 2014• Recomendación 2.1: Los médicos no deberían recomendar ALND

para las mujeres con cáncer de mama en etapa temprana que tienen uno o dos centinela metástasis ganglionares y recibirá la cirugía conservadora de la mama (BCS) con radioterapia fraccionada convencional de toda la mama. Tipo: basada en la evidencia; beneficios superan a los daños. Calidad de la evidencia: alta. Fuerza de la recomendación: fuerte.

• Recomendación 2.2: Los médicos pueden ofrecer ALND para las mujeres con cáncer de mama en fase inicial con metástasis ganglionares encuentradas en SNB que recibirá la mastectomía. Tipo: basada en la evidencia; beneficios superan a los daños. Calidad de la evidencia: bajo. Fuerza de la recomendación: débil.

ASCO 2014.• Recomendación 3: Los médicos pueden ofrecer SNB para las mujeres

que tienen cáncer de mama operable que tienen las siguientes circunstancias: – 3.1: tumores multicéntricos. Tipo: basada en la evidencia; beneficios superan a

los daños. Calidad de la evidencia: intermedio. Fuerza de la recomendación: moderada.

– 3.2: El carcinoma ductal in situ (DCIS) cuando se realiza la mastectomía. Tipo: consenso informal; beneficios superan a los daños. evidencia calidad: insuficiente. Fuerza de la recomendación: débil.

– 3.3: Antes de mama y / o cirugía axilar. Tipo: basada en la evidencia; beneficios superan a los daños. Calidad de la evidencia: intermedio. fuerza de recomendación: fuerte.

– 3.4: La terapia sistémica preoperatoria / neoadyuvante. Tipo: basada en la evidencia; beneficios superan a los daños. Calidad de la evidencia: intermedio. Fuerza de la recomendación: moderada.

ASCO 2014.• Recomendación 4: No hay datos suficientes para cambiar la

recomendación de 2005 que los médicos no deben realizar para SNB las mujeres que tienen cáncer de mama en fase inicial y se encuentran en las siguientes circunstancias: – 4.1: Grandes o localmente avanzado cáncer de mama invasivo (el tamaño del

tumor T3 / T4). Tipo: consenso informal. Calidad de la evidencia: insuficiente. Fuerza de la recomendación: débil.

– 4.2: El cáncer de mama inflamatorio. Tipo: consenso informal. Calidad de la evidencia: insuficiente. Fuerza de la recomendación: débil.

– 4.3: carcinoma ductal in situ cuando se planifica la cirugía conservadora de la mama. Tipo: consenso informal. Calidad de la evidencia: insuficiente. Fuerza de la recomendación: fuerte.

– 4.4: Embarazo. Tipo: consenso informal. Calidad de la evidencia: insuficiente. Fuerza de la recomendación: débil.

ASCO 2014.• Los médicos pueden realizar SNB para CDIS diagnosticado por

biopsia de mama mínimamente invasiva: uno, cuando está prevista la mastectomía, porque esto impide la posterior SNB en una segunda operación; dos, cuando el examen físico o de imágenes muestra una lesión de masa muy sugerente de cáncer invasivo; o tres, el área de carcinoma ductal in situ por proyección de imagen es grande (> 5 cm).

• SNB puede ser ofrecido antes o después neoadyuvante terapia sistémica (NACT), pero el procedimiento parece menos precisa después de NACT. Esta actualización elimina una recomendación para los pacientes haber sido sometida a cirugía de mama nononcologic previa o cirugía axilar debido a la escasez de datos para informar a una recomendación.

Gracias!!!