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Temario
1. Definición 2. Epidemiología3. Fisiopatología4. Manejo Pre - Hospitalario5. Manejo en S.U6. Manejo en U.C.I
Conceptos Generales
Definición
”Cualquier Lesión Física o Deterioro Funcional del Contenido Craneano secundario a un Intercambio brusco de Energía”
Esto incluye, por tanto, a todas las causas externas que puedan provocar conmoción, contusión, hemorragia o laceración del Cerebro, Cerebelo y Tallo Encefálico, hasta la Primera Vértebra.
Epidemiología El TEC es la PRIMERA CUASA DE MUERTE en la población
de 20 a 40 años en Chile.
Causa importante también de secuelas neurológicas en pacientes de edad productiva.
Es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de tránsito fatales (otro 40% son los politraumatizados) en nuestro país.
En la población infantil el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de urgencia, con 280 casos por cada 100.000 pacientes.
DefiniciónClasificación de acuerdo al GCS inicial:
Definición
Clasificación de acuerdo al tipo de Lesión:
Abierto
Cerrado
Daño estructural Duramadre
Sin Daño estructural de Duramadre
Fisiopatología
HIPERTENSION INTRACRANEANA (HIC)
ISQUEMIA
ENFERMERIA
FisiopatologíaLesión Primaria
Aumento en la libración de N.T Excitatorios
Entrada masiva de Calcio a la Célula
Activación de la cascada del Ac. Araquidónico
Radicales libres
Apoptosis, muerte neuronal programada
FisiopatologíaLesión Secundaria
Isquemia Hipoperfusión Cerebral 90% de fallecidos con lesión isquémicas
HIC
Incidencia 30% - 70% Bóveda Caneana compliance cerebral limitada Desarrollo de Edema Cerebral
Fisiopatología
IsquemiaHIC
Gestión del Cuidado TEC Grave
Pre-Hospitalario
Realizado por Personal Entrenado SAMU 131
Disminuye la Mortalidad y Morbilidad Atención Protocolizada (PHTLS, ATLS)
Seguridad de escena, ABC de la Emergencia
Cinemática Del Trauma
Estabilización y Traslado Seguro
ABC del Trauma
Gestión del Cuidado TEC Grave
Pre-Hospitalario
ABC del Trauma:
1.- Evaluación sistemática 2.- Maniobras de Rescate Hora Dorada 10 Minutos de Platino:Tiempo: Neuronas
Nivel de Conciencia
Evaluación del GCS Inicial Evaluación Pupilar Signos de Focalidad Neuronal
Gestión del Cuidado TEC Grave
Pre-Hospitalario
Consideraciones del Ex. Físico:
Hdas De Cuero Cabelludo Hundimiendo del Cráneo Ojos de Mapache Signo de Battle Rinorraquia Otorraquia
Buscar Signos de trauma en otros órganos.Considerar al paciente con TEC como Politraumatizado
Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma
A: Vía Aérea
Control de Columna Cervical
Objetivos: Permeabilizar Proteger Proveer
Unico método que Cumple 3 Criterio en un 100% es La Intubación Orotraqueal
Evaluar:
MES Perdida de reflejos protectores de Vía Aéra Presencia de Objetos extraños Aportar 02 con mascarilla de recirculación Monitorizar con Spo2 Evaluar manejo avanzado de vía aéra
Collar Cervical
Sospechar de Trauma Cervical
Consideraciones para el Manejo Avanzado de vía aérea:(ATLS)
GCS <8 Pts Dificultad Respiratoria PAS < 90 mmhg (Pulso radial) Sat Capilar < 95% con aporte de O2 Paco2 > 45 mmhg Cuando Tenga Dudas
Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma
A: Vía Aérea
Control de Columna Cervical
SRI (Secuencia Rápida de Intubación):Asegura un Procedimiento Excitoso
Fármacos Ideales:Etomidato (0.1 – 0.2 mg/kg)Midazolam (0.01 – 0.3 mg/kg)Uso de Relajante muscular, evitar Succinilcolina Roncuronio (0.6mg/kg) Premedicación con Lidocaína 2% (1mg/kg) Propofol1%?
Proveer 02 100%Fijación del TOT por sobre el cuelloMonitiorización Spo2CapnografíaRegistro
B: Ventilación
Control de Columna Cervical
Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma
Aporte de O2 al 100%Monitorización con Spo2Capnografía (32-35 mmgh)Asistir con ambú o ventildor de transporte (FR 12-20)NO Hiperventilación (Anisocoria)
1 Episodio de Hipoxia aumenta en un 50% la mortalidad
Evaluar el Tórax. Descartar: Neumotorax, torax volante, Hemoneumotorax
Posición 30ª Auscultación pulmonar y gástrica.
Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma
C: Circulación y control de
Hemorragias
Control de Columna Cervical
Hipotensión Arterial es el peor marcador de pronostico y está asociado con un 100% de aumento de la Mortalidad
Canalizar 2 vías venosasAporte Generoso de Volumen Cristaloides/Coloides (3:1) (Ringer, S.F) No aportar Sol Glucosadas (solo Tto de Hipoglicemia)Uso de Sol Hipertónicas? (3% - 7.5%) Evaluación circulación distal, Tª de la Piel al tacto Efecto Hipotensor de Drogas SRI, Ventilación P P
Control de Hemorraiías: Inmovilización de Fracturas (huesos Largos) Compresión de puntos de Sangrado (Scalp)
Manejo del PCR según ProtocoloUso de Vasoactivos? Monitoreo Invasivo de PA?
Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma
D: Evaluación Neurológica
Control de Columna Cervical
Evaluación constante:
Nivel de Conciencia Score de Glasgow (predictor pronóstico) Evaluación Pupilar Focalidad NeurológicaUso de Manitol/Sol Hiperosmolar en caso de enclavamiento Manejo de Convulsiones
Considerar Etilismo consumo de DrogasIntoxicaciónFarmacos de SRI
Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma
E: ExposiciónControl de Tª
Control de Columna Cervical
Exponer el cuerpo del Paciente:
Buscar Signos de Trauma en otros órganosTóraxAbdomenPelvisFX de huesos LargosEvaluar Espalda
Considerar Cinemática del TraumaControl Termico
Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma
Consideraciones de traslado:
Control de Columna Cervical
Centro hospitalario de Alta Complejidad: NeurocirujanoPabellónTAC, AngiografíaCamas Críticas (UTI/UCI)
CoordinaciónCentro
Regulador
Condiciones del Paciente:
Intubado (si Corresponde) Aporte de O2 al 100% Asistido en la ventilación Spo2 > 95% Co2 espirado (32-35mmhg) Con PAS >90mmhg Monitorizado ECG
Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U
Aspectos Importantes a considerar:
Coordinación con SAMU Preparación del Personal y equipos para recibir al paciente La Entrega del Paciente por parte del Equipo Reanimador al Equipo de S.U Conocer GCS Inicial, Eval Pupilar, Procedimientos realizados, Uso de Fármacos Coordinación con centros de apoyo (Laboratorio, Farmacia,Carabineros Imagenología, Pabellón, UCI)
No olvidar que se debe continuar con los cuidados a fin de evitar la hipoxia y la hipotensión.
Por lo tanto hay que Re-Evaluar el ABC del Trauma una y otra vez.
Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U
Re Evaluar ABC del traumaEvaluación por equipo médico (Neurocirujano, Traumatólogo)
A: Vía Aérea
Control de Columna Cervical
Evaluar necesidad de IntubaciónFio2 100%Fijación del TuboPresión del Cuff
Apoyo de Laboratorio: Control de GSA, RxTX
B: Ventilación
Control de Columna Cervical
Soporte con Bolsa mascara Evitar HiperventilaciónContinuar con monitorización Spo2 y CapnografíaBuscar y tratar Neumotorax, Hemotorax
Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U
C: Circulación y control de
Hemorragias
Control de Columna Cervical
Continuar con el manejo del Shock
Reposición de VolumenEvaluar Necesidad de Apoyo con Vasopresor (Noradrenalina)Accesos Vasculares (CVC, VVP )Monitorizacion de PA InvasivaMonitorización Continua (EKG, Spo2)Diuresis Horaria (S.Foley, sin antecedentes de FX de pelvis)
Control de Hemorragías sutura de Hdas Eco FAST
Ex. Lab: Hematología, Pruebas de Coagulación, Bioquimica, Glicemia, Grupo y RH
Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U
D: Evaluación Neurológica
Control de Columna Cervical
Evaluación por Especialista (Neurocirujano)
Evaluación Constante de GCS, Pupilas Focalidad MotoraMonitorización de PICManejo de Convulsiones Carga de Fenitoina (1gr ev, vel máx. 50mg/min)Signos de Enclavamieto: (Manitol, NACL10%)No Instalar SNG, sólo con Imagen que descarte Fx de Base de Cráneo
Complementar ClínicaCon Rx de CraneoTac de CerebroPAN TAC (Si el enfermo lo amerita)Angiografía
Traslado Rápido a
Pabellón/UCI
Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI
Aspectos Importantes:
Recepción del paciente vía telefónica Preparación de La Unidad ( Monitor, Ventilador, Capnógrafo, BIC, Equipos para CVC, CBY, LA, Captor de Pic) Preparación de Infusiones (Vasoactivos, Sedoanalgesia, Anticonvulsivantes) Personal Capacitado (Médico, Enfermero, Tec. Paramédico, Auxiliar de servicio)
Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U
Otros Aspectos Importantes a Considerar:
Registro Claro de Procedimientos Realizados Prevención del Tétanos (vacuna) Alcoholemia Constatación de Lesiones Contactar a familiares Complementar Ficha Clínica (Alergias, Morbilidad) Sistema de Previsión (Isapre, FONASA)
NO RETRASAR EL TRASLADO A UCI, POR PROCEDIMIENTOS, SI EL PACIENTE NO HA SIDO ESTABILIZADO
Manejo TEC GraveGEC
Todo paciente Con TEC grave debe ser ingresado a una UCI
Monitorización al menos:
- PIC- Presión Arterial - Frecuencia Cardiaca - Presión Venosa central (PVC) - EKG - Glicemia seriadas. - Saturación Bulbo Yugular (SjO2) - Oximetría de Pulso - Capnografía - Diuresis horaria - Temperatura central - Gasometría Arterial - ELP - Hematocrito-Hemoglobina
Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI
Se debe continuar evaluado el ABC del Trauma
Soporte Ventilatorio
A-B
Parametros del Vm:Fr 16Fio2 1.0Peep: 5VC: 6-8 ml/kg peso
Objetivos:Spo2 > 95% capnografia (30 – 35 mmhg) Posción de 30 ª Fijación del Tubo y Presión del Cuff Paciente Adaptado al VM (Evaluación con escalas de sedación) CCAT Aspiración a 4 Manos con Kinesiologo Premediccación Antes de Procedimientos (Propofol ó Lidocaina 2%) Control seriado de GSA
Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI
SoporteHemodinámico
Monitorización continua ( Programación de Alarmas)VVPCatéter Venoso central (Abordaje Subclavio)Línea Arterial CUP Catéter De Bulbo Yugular (Yugular Dª)Catéter de Arteria Pulmonar
Objetivos: CSV HorarioPVC (10 - 12 mmhg) Medición cada 4 horasContinuar con volumen generoso PAM > 90 mmhg objetivo PPC > 65 mmhg Diuresis Horaria >1ml/kg/hrApoyo de Vasopresores (Noradrenalina)Evaluación Perfusión Distal (llene capilar, Tª de la Piel, presencia de Lividez)Ex. De Lab (GSA, GSV, GBY, parámetros de MicroperfusiónConseguir metas de Hb > 10gr/dl Hcto > 30 %
Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI
Neuromonitoreo
Evaluación Clínica:
Escala de GCS: Cada 4 Horas, frente a cambiosEscalas de Sedación: Ajustar de acuerdo al pacienteEvaluación pupilar: Horaria
Imágenes: TAC, Angiografía (condición clínica del paciente) Capnografía contínua: Guía clínica GEC Medición de PIC: Captor, DVE Cateter de Bulbo Yugular: Intermitente, Contínuo Doppler Transcraneal PTio2, T° Cerebral EEG Continuo Potenciales Evocados Microdialisis Cerebral
Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI
Reposo Absoluto primeras 24 Hrs. Evaluación GCS c/2 horas, Pupilas Horaria Posición de 30° Reg cero, Vaciamiento gástrico (SOG) (primeras 24 - 48 horas) Sedación y analgesia Ajuste de soporte Ventilatorio Monitorización continua CSV horario (T° C /2hrs) NORMOTERMIA Control Diuresis Horaria Control Glicemia C/4 hrs ELP C/6 hrs Adm. de Sedación extra previo Procedimientos Disminuir los estímulos del medio
MEDIDAS GENERALES
Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI
Objetivos Sistémicos y Cerebrales
Sato2: > 95%Paco2: 30-35 mmHgPAM: > 90 mmHgPIC: < 20-25 mmHgPPC: > 70 mmHgSjo2: 55%-75%Hb: > 10gr/dlGlicemia: < 150 mg/dlT° Central: 36,7 - 37
Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI
Manejo Complicaciones
Shock: Volumen, Vasopresores Convulsiones: BZD, Carga de Anticonvulsivante HIC: Tratamiento Escalonado Hipertermia: Antipiréticos, Cultivos y tratamiento ATB
Gestión
Coordinación con equipo médico para procedimientos Coordinación con centros de apoyo: Imágenes, Lab, Pabellón, Banco de sangre, Farmacia Registro
Conclusiones
1.- El TEC grave, es una patología de riesgo vital, que debe ser manejada de manera rápida oportuna y por equipos de Salud debidamente entrenados
2.- El TEC es una patología prevalente, que tiene importante mortalidad y morbilidad.
3.- El daño cerebral puede ser consecuencia de una lesión primaria y un daño secundario. La prevención de las lesiones secundarias es un objetivo esencial para el equipo de atención primaria. 4.- En los pacientes con lesión cerebral, los mecanismos más importantes para la lesión secundaria son hipotensión e hipoxia.