Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva

DefinicinGlomerulonefritis Rpidamente Progresiva

Prdida rpida y progresiva de la filtracin glomerular, al menos 50% en

un periodo de das hasta 3 meses

Morfolgicamente es tpica la formacin extensa de semilunas en

50% o ms de los glomrulos (crecientes)

Se conoce tambin como glomerulonefritis extracapilar, con

semilunas o crecntica

Crecientes celulares2 o ms capas de clulas en el espacio de Bowman

Representan una respuesta no especfica a lesiones severas

Crecientes celularesEntre Enero de 2012 y Mayo de 2015 en HRT se

realizaron 100 biopsias renales eco-guiadas

16 %presentaban Crecientes Celulares

Etiologa y Mecnismos de Dao en GNRPClasificacin

1 Depsitos de IgGanti-membrana basal glomerular

2 Depsitos granulares de inmunoglobulinas (mediado por complejos inmunes)

3 Pauci-inmune, mediado por ANCA

4 Combinacin de tipos I y III

5 Vasculitis renal pauci-inmuneANCA negativo

Manifestaciones Clnicas

Evaluacin Diagnstica

Manifestaciones Extra-renales

Sndrome Nefrtico

ArtralgiasPericarditis

Derrame pleuralPrpura palpableDolor abdominal

RinitisSinusitis

AsmaHemorragia pulmonar

FiebreAnorexiaMialgias

Inicio insidiosoHematuria macroscpica

Disminucin volumen urinarioHipertensin

Edema

Evaluacin diagnsticaOrina

Cilindros eritrocitarios

Eritrocitos dismrficos

Proteinuria de grado variable que con poca frecuencia supera los 3

g/da

Evaluacin diagnsticaLaboratorio general

Creatinina

Estimacin de filtracin glomerular

Hemograma

VHS

ASO

Factor reumatoide

Hemocultivos

Serologa hepatitis

Ecografa abdominalGeneralmente riones de tamao normal

Evaluacin diagnsticaEvaluacin dirigida

Anticuerpos Anti-MBG

ANCA-p

ANCA-c

Complemento

ANA

Anti-DNA

Crioglobulinas

Cuantificacin de inmunoglobulinas

Evaluacin diagnsticaBiopsia Renal

Microscopa ptica, Inmunofluorescencia, Microscopa electrnicaPatrn lineal, patrn granular, Pauci-inmune

Mecanismos de dao glomerularGlomerulonefritis Rpidamente progresiva

Tipo 1Anticuerpos anti membrana basal glomerular

Anticuerpos circulantes tipo IgG (pueden ser IgAo IgM), contra dominio NC1 de la cadena 3-del colgeno IV en la

membrana basal glomerular, tambin

puede ser en membrana alveolar

Tambin pueden afectar NC1 de la cadena 5-

BiopsiaTipo 1 (Anti-MBG)

Crecientes celulares

Cierto grado de atrofia tubular

Inmunofluorescencia: IgG linear (patognomnico)

Fijacin de C3 en 75% de los casos

Anticuerpos Anti-MBG

Sndrome de GoodpastureHemorragia Pulmonar

Origen de la enfermedad desconocido

Enfermedad Anti-MBGLimitada al rin

Pueden tener la presencia concomitantes de p-ANCA, es ms raro que tengan c-ANCA

Tipo 2Mediada por depsito de complejos inmunes

30-40% de GNRP

Biopsia: Depende de enfermedad causante

Inmunofluorescenciacon patrn granular

Enfermedades por inmunocomplejos (tincin granular)

Enfermedades Limitadas a Rin Enfermedades sistmicas

Glomerulonefritis post-streptoccicaASO +, C3 bajo

Lupus Eritematoso SistmicoANA +, Anti-DNA +, C3 y C4 bajos

Glomerulonefritis membranoproliferativa

C3 bajo

CrioglobulinemiaCriocrito +, FR +, VHC +, C3 y C4 bajos

Glomerulonefritis fibrilarC3 normal

EndocarditisFiebre, hemocultivo +, C3 bajo

Nefropata por IgAC3 normal

Vasculitis por IgAC3 normal

Tipo 3Glomerulonefritis pauciinmune

Ausencia de depsitos inmunes

en glomrulo

50% de las GNRP

BiopsiaTipo 3 (ANCA)

Necrosis fibrinoide segmentaria y esclerosisInfiltracin leucocitaria

Crecientes celulares epiteliales o fibrosas

Granulomas necrotizantes

Pauci-inmune

Glomerulonefritis Pauci-inmune Asociada a ANCA

Enfermedad Granulomas Renal Pulmonar Asma ANCA ANCA (+)

Granulomatosis con Poliangeitis(Wegener)

+ 80% 90% ORL

- C 90%

Poliangeitismicroscpica

(PAM)- 90% 50% - P 70%

Granulomatosiseosinoflica con

poliangitis(Churg-Straus)

+ 45% 70% + P 50%

ANCA

Por inmunofluorescencia directa es ms sensible

Por ELISA es ms especfica

Tipo 4Combinacin de tipos 1 y 3

Con anticuerpos Anti-MBG y ANCA

Predomina ANCA

Tipo 5Vasculitis pauci-inmune ANCA (-)

Se considera que son Vasculitis granulomatosas

sin ANCA

Suelen ser pacientes ms jvenes que los que

tienen ANCA (+), con menos sntomas extra-

renales

Se tratan igual a las ANCA (+)

TratamientoGlomerulonefritis Rpidamente Progresiva

Pronstico

TRATAR EN FORMA PRECOZ

FrmacosCorticoides

Metilprednisolona 500 mg EV/da por 3 das

Luego Prednisona 1 mg/Kg/da

FrmacosCiclofosfamida

Agente alquilante que acta impidiendo la replicacin y transcripcin de ADN. Produce disfuncin y muerte celular

Va oral o endovenosa

Efectos adversos Depresin medular Toxicidad gonadal (Esterilidad, Amenorrea) Aumento de susceptibilidad a infecciones:

pneumocystis, hongos, TBC, Varicela Zoster

Cistitis hemorrgica Alopecia A largo plazo: riesgo de neoplasias

(linfoma, leucemia, cncer de piel y vejiga)

FrmacosRituximab

Anticuerpo monoclonal que se une al receptor

CD20 de clulas B provocando una

deplecin de clulas B por citotoxicidad y

apoptosis

Efectos adversos: Reacciones relacionada a infusin y riesgo de

infecciones

FrmacosMicofenolato

Inhibe la proliferacin de linfocitos T y B

disminuyendo la produccin de anticuerpos

Efectos adversos Gastrointestinales

Supresin medular

Infecciones: Herpes Zoster y CMV

TratamientoAsociadas a anticuerpos Anti-MBG

Iniciar sin esperar confirmacin histolgica

Sin terapia de mantencin, reinduccin si recada

Esto es debido a que las recadas son infrecuentes

Induccin3-6 meses

Corticoides

Ciclofosfamida VO o EV Titular si GB

TratamientoAsociada a complejos inmunes

El tratamiento de este tipo de GNRP depende de la patologa subyacente

Corticoides + Ciclofosfamida

Tratamiento GNRP asociada a ANCA

Induccin de la remisin3-4 semanas

Mantenimiento18 meses

CiclofosfamidaVO o EV

Ajustar segn funcin renal y GB

Azatioprina

Corticoides Micofenolato Alternativa a Azatioprina

Plasmafresis Deterioro funcinrenal, necesidad de dilisis, hemorragia pulmonar

Metotrexato ltima alternativaNO si VFG < 50 ml/min

Rituximab Alternativa a CYC

Micofenolato?

Efectividad

Rituximab vs CiclofosfamidaRITUXVAS

Sin diferencias en remisin, muertes o nmero de efectos adversos

Difcil obtener conclusiones por diseo

RAVE-ITN

Sin diferencias en remisin o efectos adversos

Rituximab tiene menos recadasSolo 2/3 con falla renal

TratamientoTipo 4

No hay estudios sobre el tratamiento de este tipo

El tratamiento debe incluir corticoides, ciclofosfamida y plasmafresis

Azatioprina como mantenimiento

Bibliografa