Guía aislamiento resumida

para pacientescon infeccionestransmisibles

deAISLAMIENTO

guía

EDICIÓN RESUMIDA

COORDINACIÓN:Mª Carmen Martínez Ortega.Medicina Preventiva y Salud Pública.Hospital Valle del Nalón.

AUTORES:Zoraida Álvarez Tuñón, Pablo Fernández Muñiz,Mª Carmen Martínez Ortega, Mª Luisa MenéndezGutiérrez, Mª Teresa Prada Roces, Pilar RodríguezRodríguez, Gema Vitos Sánchez, Mª José ZapicoBaragaño, Ángeles Solís Gómez.

EDITA:Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.

DISEÑO:Creativa

IMPRESIÓN:Gráficas Cano

DEPÓSITO LEGAL:AS-03570-2007

para pacientescon infeccionestransmisibles

deAISLAMIENTO

guía

EDICIÓN RESUMIDA

Con esta presentación resumida hemos pretendido disponer deun formato de consulta rápida –una edición de bolsillo– con losaspectos más relevantes de la Guía de Aislamiento para pacientescon infecciones transmisibles.

Se incluyen dos índices: el correspondiente a la Guía Completay el de la Edición Resumida, para facilitar la consulta de una uotra versión.

Esperamos que pueda ser de utilidad para el manejo de lospacientes que deben ser aislados en el medio hospitalario,contribuyendo a prevenir y controlar la Infección Nosocomial.

Uds. deben ser capaces de ver con los ojos de la mente losgérmenes, de forma tan diferenciada como vemos moscas uotros insectos con el ojo corporal. Si uds. pueden verlos realmenteen esta forma diferenciada con su ojo intelectual, pueden tomarmedidas contra ellos, si no los ven, están expuestos constante-mente a relajarse en sus precauciones.

Joseph Lister (1827-1912)

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ÍNDICEEDICIÓN COMPLETA

1. Objeto 62. Alcance 63. Responsabilidades 74. Referencias 95. Definiciones 96. Desarrollo 12

6.1. Justificación. Antecedentes y Principios generales 126.2. Tipos de Precauciones

Precauciones Estándar.Precauciones Específicas basadas en la víade transmisión: Aérea, Gotas y Contacto.Precauciones en situaciones especiales.Inconvenientes de los Aislamientos.

6.2.1.6.2.2.

6.2.3.6.2.4.

1820

293233

Medidas en Urgencias.Medidas en Admisión.Medidas en Neonatología-Pediatría.Medidas en los traslados dentro del hospital.Medidas en los traslados a otros centros.Medidas para prevenir el contagio a pacientespor parte del personal sanitario enfermo.

6.6.5.

Situaciones especiales6.6.

6.6.1.6.6.2.6.6.3.6.6.4.

6.6.6.

55

57585961

61

55

Medidas de Aislamiento: Transmisión Aérea.Medidas de Aislamiento: Transmisión por Gotitas.Medidas de Aislamiento: Transmisión por Contacto.

6.3.1.6.3.2.6.3.3.

6.3. Fichas de Precauciones 3437

4039

Medidas de seguimiento: Criterios para suspenderel aislamiento.Medidas en caso de Brotes.Ingreso de un paciente infectado y/o colonizadopor Gérmenes Multirresistentes anteriormente.Contactos de pacientes con Gérmenes Multirre-sistentes.

Control y Seguimiento6.5.1.

6.5.2.6.5.3.

6.5.4.

6.5. 50

5250

53

54

Conclusiones y Recomendaciones6.7. 64

Registros 667.Evaluación y Revisión 668.Bibliografía 679.Anexos 6810.

6.4. Algoritmos de actuaciónStaphilococcus aureus resistente a meticilina(MRSA).Tuberculosis.Escherichia Coli productor de -lactamasas.Enterococcus resistente a Vancomicina (VRE).Otros Gérmenes multirresistentes (Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacter baumannii, Serratiamarscenses).

6.4.1.

6.4.2.6.4.3.6.4.4.6.4.5.

45

45464748

49

5

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ÍNDICEEDICIÓN RESUMIDA

Precauciones específicas basadas en la víade transmisión: Aérea, Gotas y Contacto.

6.2.2.7

6.4. Algoritmos de actuaciónStaphilococcus aureus resistente a meticilina(MARSA).Tuberculosis.Escherichia Coli productor de -lactamasas.Enterococcus resistente a Vancomicina (VRE).Otros Gérmenes multirresistentes (Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacter baumannii, Serratiamarscenses).

6.4.1.

6.4.2.6.4.3.6.4.4.6.4.5.

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21222324

25

Medidas en Urgencias.Medidas en los traslados dentro del hospital.Medidas en los traslados a otros centros.6.6.5.

Situaciones especiales6.6.

6.6.1.6.6.4.

31

3335

31

Medidas de Aislamiento: Transmisión Aérea.Medidas de Aislamiento: Transmisión por Gotitas.Medidas de Aislamiento: Transmisión por Contacto.

6.3.1.6.3.2.6.3.3.

6.3. Fichas de Precauciones 1013

1615

Medidas de seguimiento: Criterios para levantarel aislamiento.Medidas en caso de Brotes.Ingreso de un paciente infectado y/o colonizadopor Gérmenes Multirresistentes anteriormente.Contactos de pacientes con Gérmenes Multirre-sistentes.

Control y Seguimiento6.5.1.

6.5.2.6.5.3.

6.5.4.

6.5. 26

2826

29

30

Anexo V: Resumen medidas de aislamiento.Anexo VI: Resumen tipos y duración de Aislamiento.

3639

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6.2.2. Precauciones específicas basadas en la víade transmisión: Aérea, Gotas y Contacto

Existen cinco vías de transmisión de microorganismos: porcontacto, a través de “gotitas”, a través del aire, por vehículocomún o por vectores. La última no desempeña un papel signifi-cativo en las infecciones nosocomiales típicas.

Transmisión por CONTACTO: es el modomás importante y frecuente de transmisiónde infecciones nosocomiales. Se divide endos subgrupos: transmisión por contactodirecto y transmisión por contacto indirecto.

La transmisión por contacto directo im-plica contacto entre la superficie corporalde una persona infectada o colonizada conun huésped susceptible (por ejemplo almovilizar un paciente, bañarlo o cualquieractividad que conlleve un contacto personaldirecto).

La transmisión por contacto indirectosupone el contacto de un huésped suscep-tible con un objeto intermedio contaminado,normalmente inanimado (instrumentos,agujas, vendajes, guantes no cambiadosentre pacientes, etc.).

contacto

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Transmisión por GOTITAS.Las gotitas son generadas por la personafuente principalmente durante la tos, estor-nudos, al hablar y al ejecutar determinadosprocedimientos (aspiraciones, broncosco-pias). La transmisión se produce cuandolas gotitas que contienen microorganismosgenerados por la persona infectada sonimpulsados a corta distancia a través delaire y depositados en la conjuntiva, lamucosa nasal o la boca del huésped.Dado que las gotitas no permanecen sus-pendidas en el aire durante mucho tiempo,no se requiere una especial manipulacióndel aire.

aire

gotitas

Transmisión por el AIRE.Hablamos de partículas de diámetro inferioro igual a 5 . Los microorganismos quese transmiten por esta vía se pueden dis-persar a través de corrientes de aire,pudiendo así ser inhalados por un huéspedsusceptible dentro de la misma habitacióno a una distancia más larga desde el pa-ciente fuente (dependiendo de factoresmedioambientales). Se requiere por tantouna manipulación especial del aire y delsistema de ventilación.

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artículoscontaminados

vectores

Microorganismos transmitidos porARTÍCULOS CONTAMINADOS tales co-mo alimentos, agua, medicamentos, apa-ratos y equipos.

Transmisión por VECTORES.Se produce a través de organismos vivostales como moscas, mosquitos, ratas yotros.

Teniendo en cuenta que los factores del agente fuente y elhuésped son difíciles de controlar, la interrupción de latransferencia de microorganismos se dirige principalmentea los mecanismos de transmisión.

Los Residuos de estos pacientes no suponen más riesgoque el de otros pacientes: la única medida necesaria es lavarselas manos tras el manejo de los mismos antes de entrar encontacto con otro paciente o su entorno.

Las medidas detalladas que se han de adoptar para disminuir elriesgo de transmisión se recogen en las Fichas de Precauciones(Punto 6.3).

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6.3. Fichas de Precauciones

TIPOS DE AISLAMIENTO y PACIENTES que REQUIEREN MEDIDASDE AISLAMIENTO, SEGÚN VÍA DE TRANSMISIÓN.

MEDIDAS DE AISLAMIENTO PARATRANSMISIÓN POR EL AIRE aire

Además de las medidas de precaución o aislamiento estándar,utilice las medidas de aislamiento para el aire en pacientes quese sepa o sospeche que tienen enfermedades graves transmisiblespor esta vía.

Ejemplos de estas enfermedades:Sarampión hasta 6 días de comenzado el exantema.Varicela (incluido zóster diseminado) hasta que todas las lesionesse trasformen en costras.Tuberculosis.

La infección suele ocurrir por vía res-piratoria y el agente está presente enaerosol (partículas infecciosas <5 ).

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Además de las medidas de precaución o aislamiento estándar,utilice las medidas de aislamiento para gotitas en pacientes quesepa o sospeche que tienen enfermedades graves transmisiblespor gotitas de partículas grandes.

Ejemplos de estas enfermedades:Infección generalizada por H. Influenzae tipo B, incluyendomeningitis, neumonía, epiglotitis y sepsis.Infección generalizada por N. Meningitidis hasta 24 hs. deiniciado el tratamiento antibiótico adecuado, incluidas meningitis,neumonía y sepsis.

Otras infecciones respiratorias bacterianas graves propagadaspor esta vía:Difteria (faríngea) hasta 2 cultivos negativos con intervalos de24 hs.Neumonía por mycoplasma.Pertussis hasta 3 semanas de comienzo de la tos paroxísticao hasta una semana de comenzado el tratamiento.Plaga neumónica.Faringitis estreptocócica, neumonía o escarlatina en niños.

Infecciones víricas graves propagadas por esta vía:Adenovirus.Gripe.Paperas hasta la desaparición de la tumefacción glandular ohasta 9 días de su inicio.Parvovirus B19.Rubéola hasta los 7 días de la aparición del exantema.

MEDIDAS DE AISLAMIENTO PARATRANSMISIÓN POR GOTITAS gotitas

Las gotitas de mayor tamaño (>5 )transmiten el agente infeccioso.

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contacto

Además de las medidas de precaución o aislamiento estándar,utilice las medidas de aislamiento de contacto en pacientes quesepa o sospeche que tienen enfermedades graves transmisiblespor contacto directo con el paciente o con artículos del entorno.

Ejemplos de dichas enfermedades:Infección o colonización gastrointestinal, respiratoria, urinaria,cutánea o de heridas por bacterias multirresistentes, juzgadaspor el Programa de Control de Infecciones, que sean de especialimportancia clínica y epidemiológica.Infecciones entéricas por Clostridium difficile.Para pacientes con pañales o incontinentes: E. Coli 0157:H7enterohemorrágica, shigella, hepatitis A o rotavirus.Virus respiratorio sincitial, virus parainfluenza o infeccionespor enterovirus en niños.Difteria (cutánea).Virus herpes simplex (neonatal o mucocutáneo).Impétigo.Abscesos importantes, celulitis o decúbitos.Pediculosis.Sarna.Forunculosis estafilocócica en niños.Zóster (Diseminado o en huésped inmunocomprometido).

Algunos pacientes requieren más de una categoría de aislamiento(Varicela, Zóster diseminado: precauciones de contacto y aérea.Niños con adenovirus: precauciones de contacto y por microgotas).En el texto serán indicadas con ( ).

La infección ocurre por contacto di-recto entre el foco de infección y elreceptor o indirectamente por mediode objetos contaminados.

MEDIDAS DE AISLAMIENTO PARATRANSMISIÓN POR CONTACTO

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Se designan a todas las medidas adoptadas para prevenir latrasmisión aérea de enfermedades infecciosas que se difundena través del aire y a corta distancia. El mecanismo de trasmisiónse realiza por microgotas que según su tamaño flotan librementeen el aire ambiental o se depositan en el piso o mobiliario concapacidad infectante que puede durar largos periodos de tiempo.

LAS MEDIDAS ESPECÍFICAS SON:

HABITACIÓN INDIVIDUAL. La puerta debe permanecer cerraday con el flujo de aire hacia el exterior, no hacia el pasillo (presiónnegativa) siempre que sea posible.MASCARILLA (alta eficiencia N95): deben ser usadas portoda persona que entre en la habitación. Los pacientes deberánutilizarla si son llevados fuera de su habitación al igual que losacompañantes dentro de la habitación.GUANTES Y BATA: se deben utilizar cuando puede existir contactocon secreciones respiratorias o instrumentos contaminados consecreciones respiratorias. Deberán ser desechadas después decada uso.LAVADO DE MANOS: debe ser realizado según las normasespecíficas (Ver Anexo III).OBJETOS CONTAMINADOS: deberán ser colocados en bolsasplásticas o bateas para sacarlos de la habitación y proceder asu procesamiento (limpieza, desinfección, esterilización, desecho,etc.).

Se aplican a enfermedades que se transmiten a través demicrogotas o partículas ambientales contaminadas menores de5 de tamaño, pudiendo permanecer suspendidas en el airedurante largo tiempo. Se incluyen en esta categoría: TBC pulmonaro laríngea; sarampión; varicela ( ); zóster diseminado o enpaciente inmunocomprometido ( ). Los pacientes HIV que

6.3.1. Medidas de Aislamiento: Trasmisión Aérea

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tos, fiebre e infiltrado pulmonar sin diagnóstico etiológico, debenser incluidos en esta categoría.Los individuos con deficiencias inmunológicas (incluidos trabaja-dores de la salud y visitas) no deben entrar en la habitación.Las personas inmunes al sarampión o varicela no necesitan usarmascarilla al entrar en la habitación.

PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO EMPÍRICO

Existen situaciones donde los pacientes son ingresados sin undiagnóstico definitivo, a pesar de lo cual existe la sospecha deuna afección que pueda ser considerada de riesgo para otrospacientes o personal de salud. En tales casos se puede actuarempíricamente.

AÉREO: rash vesicular ( ); rash maculopapular con coriza yfiebre; tos, fiebre e infiltrado en el lóbulo superior pulmonar; tos,fiebre e infiltrado pulmonar de cualquier localización en pacienteHIV reactivo (o en riesgo de HIV).

Recomendaciones de las OMS para el aislamiento aéreo

Es preciso tomar las siguientes precauciones para determinadospacientes:Precauciones para evitar la transmisión de gotitas por elaire (con un núcleo <5 ) (por ejemplo, microorganismos causantesde tuberculosis, varicela, sarampión).

Se necesita lo siguiente:Habitación individual con ventilación adecuada, que tenga,siempre que sea posible, presión negativa, una puerta cerrada,por lo menos seis ciclos de recambio de aire por hora y untubo de escape al exterior lejos de los conductos de entrada.Uso de mascarillas de alto rendimiento por los trabajadores desalud que se encuentren en la habitación del paciente.Mantenimiento del paciente en su habitación.

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6.3.2. Medidas de Aislamiento: Trasmisión por Gotas

MICROGOTAS

Se aplican a enfermedades que se transmiten por partículasmayores de 5 que se producen cuando el paciente habla, toseo estornuda. También se producen con ciertos procedimientos(nebulizaciones, asistencia respiratoria, aspiraciones, etc.).

Se incluyen en esta categoría: adenovirosis ( niños); difterialaríngea; faringitis, escarlatina y neumonía por Streptococo GrupoA; meningitis y epiglotitis y neumonía por H influenzae; Influenza;Infecciones meningococcicas; parotiditis; neumonía por Mycoplas-ma; parvovirus B19; tos ferina; rubéola; peste bubónica (pulmonar).


Existen situaciones donde los pacientes son ingresados sin undiagnóstico definitivo, a pesar de lo cual existe la sospecha deuna afección que pueda ser considerada de riesgo para otrospacientes o personal de salud. En tales casos se puede actuarempíricamente.

MICROGOTA: meningitis, rash petequial o equimótico con fiebre,tos severa o paroxística persistente durante períodos de brotede pertussis.

Los pacientes deben ser colocados en habitaciones individualeso compartida con otro paciente que esté infectado por elmismo germen.La puerta de la habitación puede quedar abierta.Los trabajadores de la salud deben usar mascarillas cuandose encuentren a menos de un metro del paciente (puedeimplementarse una política de uso sistémico de mascarilla).Cuando el paciente es trasladado fuera de su cuarto debeusar mascarilla.

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Se aplican para prevenir la transmisión de microorganismosepidemiológicamente relevantes desde un paciente infectado ocolonizado a través del contacto directo (tocando al paciente) opor contacto indirecto a través de superficies o instrumentoscontaminados.

Se incluyen en esta categoría: adenovirus ( niños); enterocolitispor Clostridium difficile; rubéola congénita; difteria cutánea; Colitispor E. Coli 0157:H7 (pañales o incontinentes); infecciones porenterovirus (niños y jóvenes); forunculosis (niños; jóvenes); infeccióncutánea, quemadura o de herida por Streptococcus Grupo A;Fiebre hemorrágica (Lasa, Marburg, Ébola); Hepatitis A (pañaleso incontinentes); Herpes simplex neonatal, diseminado, primariomucocutáneo severo; Impétigo; absceso mayor abierto, celulitiso úlcera de decúbito; Bacterias multirresistentes: S. aureusmeticilin-resistente, enterococo vancomicina-resistente (tanto seaen paciente colonizado o infectado); infección por parainfluenza(niños); pediculosis; escabiosis; Rotavirus (pañales, incontinentes);

6.3.3. Medidas de Aislamiento: Trasmisión por Contacto

Recomendaciones de las OMS para el aislamiento porGotasPrecauciones para evitar la transmisión de gotitas (con unnúcleo <5 ) (por ejemplo, microorganismos causantes de meningitisbacteriana, difteria, virus sincitial respiratorio).

Se necesitan los siguientes procedimientos:

Habitación individual para el paciente, si se necesita.Mascarilla para los trabajadores de salud.Circulación restringida para el paciente; el paciente usa unamascarilla quirúrgica si sale de la habitación.

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infección por el virus del sarcoma de Rous (niños, jóvenes,inmunocomprometidos); infección mayor cutánea, quemadura ode herida; Shigella (pañales o incontinentes); varicela ( );conjuntivitis viral; zóster ( diseminado o paciente inmunocom-prometido); cólera.

Los pacientes deben ser colocados en habitación individual ocompartida con otro paciente infectado con el mismo germen.

Los trabajadores de la salud deben usar guantes cuando entranen la habitación. Deberán ser cambiados tras la atención delpaciente y siempre que se manipule material conteniendo altasconcentraciones de microorganismos.

Mientras permanece aún en la habitación, el trabajador de la saluddebe quitarse sus guantes y lavar sus manos con un agenteantiséptico. Debe tratar de no contaminar sus manos antes desalir de la habitación.

Deberá usar bata si entra en contacto cercano con el pacienteo el medio ambiente cercano al paciente. También cuando existeriesgo incrementado de contacto con material potencialmenteinfectado (paciente incontinente; con diarrea; colostomía; ileostomía;secreciones de herida que no sean contenidas por la curación).

Deberá quitarse la bata dentro de la habitación de aislamiento,evitando contaminar su ropa antes de abandonar el cuarto.

Elementos de control del paciente no críticos (estetoscopios,sillas, etc.) no deben ser usados por otros pacientes. En casode necesidad de compartirlos deberán ser lavados y desinfectadospreviamente.

Los pacientes no deben abandonar su cuarto o hacerlo excepcio-nalmente.

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Existen situaciones donde los pacientes son ingresados sin undiagnóstico definitivo, a pesar de lo cual existe la sospecha deuna afección que pueda ser considerada de riesgo para otrospacientes o personal de salud. En tales casos se puede actuarempíricamente:

CONTACTO: diarrea aguda con etiología infecciosa; pacientecon pañal o incontinente; diarrea en un adulto que ha recibidorecientemente antibióticos; rash vesicular ( ); infección respira-toria, particularmente bronquiolítis y crup en niños; antecedentede infección o colonización por organismos multirresistentes(excepto TBC multirresistente); infección urinaria, de herida o pielen un paciente que ha estado recientemente en un hospital olugar de cuidado donde las bacterias multirresistentes sonprevalentes; abscesos o heridas secretantes que no pueden sercontenidas por las curaciones.

Recomendaciones de las OMS para el aislamiento deContactoPrecauciones sobre el contacto

Es necesario tomar estas precauciones cuando haya pacientescon infecciones entéricas y diarrea que no puedan controlarseo lesiones de la piel que no se puedan contener.

Habitación individual para el paciente o formación de cohortescon esos pacientes.

LA DETECCIÓN DE PACIENTES INFECTADOS O COLONIZADOSPOR ENTEROCOCOS O S. AUREUS O EPIDERMIDIS RESISTENTESA VANCOMICINA DEBEN SER INMEDIATAMENTE COMUNICADOSAL SERVICIO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA O ALA COMISIÓN DE INFECCIÓN Y POLÍTICA ANTIBIÓTICA, AISLÁN-DOLOS ESTRICTAMENTE.

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El personal debe usar guantes al entrar a la habitación y batapara contacto con el paciente o contacto con superficies omaterial contaminados.Es preciso lavarse las manos antes y después del contactocon el paciente y al salir de la habitación.Se debe realizar una limpieza, desinfección y esterilizaciónapropiadas del medio ambiente y del equipo.

Aislamiento (estricto) absoluto (por ejemplo, fiebrehemorrágica,S. aureus resistente a vancomicina)

Se necesita esta clase de aislamiento cuando hay riesgo deinfección por un agente muy virulento u otro agente singular quees motivo de preocupación, cuando haya varias vías de transmisión.

Habitación individual, en un zona de aislamiento, si es posible.Mascarilla, guantes, batas, gorro, protección de los ojos paratodas las personas que entren a la habitación.Lavado higiénico de las manos al entrar a la habitación y alsalir de ella.Desinfección de instrumentos médicos.Restricción de los visitantes y del personal.Uso de equipo desechable (de uso único).Transporte apropiado de las muestras al laboratorio y manejoadecuado en éste.

Microorganismos resistentes a los antimicrobianos

La mayor frecuencia de microorganismos resistentes a losantimicrobianos (por ejemplo, S. aureus resistente a la meticilina)o de enterococos resistentes a la vancomicina es motivo deprofunda preocupación para la comunidad médica. La propagaciónde cepas polifarmacorresistentes de S. aureus y de enterococosresistentes a la vancomicina se produce cuando los trabajadoresde salud se convierten en portadores transitorios al llevarlos enlas manos.

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Se necesitan tomar las siguientes precauciones para laprevención de la propagación de S. aureus resistente a lameticilina:

Reducir al mínimo el traslado de personal y de pacientesdentro de una Unidad.Aislar a los pacientes infectados o colonizados en una solahabitación o en unidad de aislamiento o formar cohortes conesos pacientes en una zona más grande.Reforzar las disposiciones sobre lavado de las manos quedebe cumplir el personal después del contacto con pacientesinfectados o colonizados; considerar la posibilidad de usarun agente antiséptico para el lavado de las manos.Usar guantes para manejar materiales contaminados por S.aureus resistente a la meticilina o a pacientes infectados ocolonizados.Usar bata al manejar materiales contaminados o pacientesinfectados o colonizados.Considerar la posibilidad de tratar a los portadores nasalescon mupirocina.Considerar el lavado o el baño diario de los portadores o lospacientes infectados con un jabón antiséptico.Manejar y evacuar cuidadosamente los dispositivos médicos,la ropa de cama, los residuos, etc.Establecer pautas en que se especifique cuándo deben cesarlas medidas de aislamiento.

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6.4. Algoritmos de actuación

6.4.1. Staphilococcus aureus resistente a meticilina (MRSA)

MICROBIOLOGÍACultivo + MRSA

Solicitado por médico respon-sable por evolución complicada

URGENCIASReingreso Cultivo + al altaOrden Informe alta Ingresocon aislamiento

Infección Colonización

Hemocultivo +Cultivo Orina +Infección Clínica

Tratamiento(Según antibiograma)

Levantar aislamientosí FIN TRATAMIENTO y/o

SEGUIMIENTO COLONIZACIÓN

Levantar aislamientosí NEGATIVIZACIÓN FOCO ORIGINAL

y/o TRATAMIENTODESCOLONIZADOR EFICAZ

Cultivo +EsputoSecrección bronquialHerida

Cultivo +Frotis nasal

Lavado de manosLimpieza e higiene(Jabón clorhexidina)2 TandasMuestras negativasFoco original

Lavado de manosLimpieza e higiene(Jabón clorhexidina)

Tto descolonizadorBactroban3 veces/día/5 días

Control eficaciaTtoFrotis nasal 24-48 hs.

¿Infección oColonización?

Orden médico responsable Medicina Preventiva y SP

(Aislamiento CONTACTO)AISLAMIENTO PACIENTE

UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN

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6.4.2. Tuberculosis

MICROBIOLOGÍABK +

Solicitado por médico respon-sable por clínica compatible

URGENCIASAlta sospecha de TB:Ingreso con aislamiento,hasta descartar.Manejo en Urgencias comoAislamiento Respiratorio


( Aislamiento RESPIRATORIO)AISLAMIENTO PACIENTE

Orden médico responsable Medicina Preventiva y SP

Sí No¿Infección?

Medicina preventiva y SP

DGSP: Red Vigilancia

Atención primaria

Salud Laboral

EDO

Tratamiento

Levantar aislamientosí 2 SEMANAS de TRATAMIENTO EFICAZ o DESCARTAR INFECCIÓN,

si se aisló en Urgencias empiricamente

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6.4.3 Escherichia Coliy otros productores de -lactamasas

URGENCIASReingreso Cultivo + al altaOrden informe alta Ingresocon aislamiento

MICROBIOLOGÍA

Solicitado por médico responsablepor evolución complicada

leaCultivo + EColi productor

Hemocultivo +Cultivo orina +Infección clínica

Tratamiento(Según Antibiograma)



Levantar aislamientosí 2 TANDAS FROTIS NEGATIVOScon NEGATIVIZACIÓN FOCO ORIGI-NAL (LIMPIEZA e HIGIENE EFICAZ)

Infección Colonización¿Infección oColonización?


Lavado de manosLimpieza e higiene

2 Tandas FROTIS FARINGEO,AXILAR y PERINEAL Negativos

2 Tandas MUESTRAS Negativasdel FOCO ORIGINAL


(Aislamiento CONTACTO)AISLAMIENTO PACIENTE

Medicina Preventiva y SPOrden médico responsable

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6.4.4. Enterococcus resistente a Vancomicina (VRE)


Aislamiento CONTACTO estrictoAISLAMIENTO PACIENTE

Orden médico responsable Medicina preventiva y SP

Hemocultivo +Infección clínica


Levantar aislamientosí FIN TRATAMIENTO y/o SEGUIMIENTO COLONIZACIÓN


Cultivo + VREHecesSecrección bronquialExudado herida

Lavado de manosLimpieza e higiene


MICROBIOLOGÍACultivo + VRE (Comunicación Urgente)

Solicitado por médico responsable por evolución complicada

Medidas de Control de BrotesLavado manos intensivo, limpieza terminal habitual,

restricción visitas, toma muestras

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6.4.5. Otros gérmenes multirresistentes(Pseudomonas Aeruginosa, Acinetobacter Baumannii,

Serratia marscenses, etc,)

URGENCIASReingreso cultivo + al altaOrden informe alta Ingresocon aislamiento

MICROBIOLOGÍA

Solicitado por médico responsablepor evolución complicada

Cultivo + Gérmenes MR

Hemocultivo +Cultivo orina +Infección clínica




Levantar aislamientosí 2 TANDAS FROTIS NEGATIVOScon NEGATIVIZACIÓN FOCO ORIGI-NAL (LIMPIEZA e HIGIENE EFICAZ)



Lavado manosLimpieza e higiene

2 Tandas FROTIS FARINGEO,AXILAR y PERINEALNegativas


Orden médico responsable Medicina preventiva y SP

CONTACTOAISLAMIENTO PACIENTE


Independientemente del tratamiento (Tto.) de la infección clínicasi la hubiere, en el caso del paciente con MRSA en el que estérecomendada (**) la aplicación de pomada de Ácido Fucsídico(Fucidine ) o Mupirocina en parafina base (Bactroban nasal enfosas nasales y Bactrobán pomada en lesiones cutáneas) éstase aplicará dos-tres veces al día durante 5 días; además seutilizará jabón de Clorhexidina para el aseo diario del paciente,incidiendo en ingles y axilas. Lavado de cabello (al menos unavez a la semana).

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6.5. Control y seguimiento

6.5.1. Medidas de Seguimiento: Criterios para levantarel Aislamiento a pacientes con Gérmenes Multirresistentes

(GMR)

ControlesMicrobiológicos Criterio para desaislar (*)

TBC

EColi

MARSA

PseudomonasAcinetobacterSerratiaERV

BK, C. Lowenstein 2 Negativos o2 semanas Tto. con mejoría clínica

Cultivo OrigenFrotis Nasal

Cultivo OrigenFrotis FaringeoFrotis AxilarFrotis PerinealCultivo Origen

2 Tandas Negativas Cultivo OrigenFrotis Nasal tras Bactroban(para comprobar eficacia Tto.)

R

2 Tandas Negativas Cultivo Origen y2 Tandas Negativas Cultivos Control

2 Negativos Cultivo Origen

(*) Tema no resuelto: “En general, parece razonable desaislar cuandotres o más cultivos de control son repetidamente negativos en una semanao dos cultivos en un paciente que no ha recibido terapia antimicrobianaen varias semanas, que no tiene secreción respiratoria profusa o deherida y en el que no existe evidencia de implicación en la transmisióna otros pacientes”.

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FrecuenciaCultivos Tratamiento

Semanal Si

2 cada semana

2 cada semana

Semanal

Descolonizador (**),si Frotis Nasal +

Limpieza e Higiene

Si Infección

Habitación

Individual

Se permite agrupar por co-hortes y según situación decultivos de control

Individual

El paciente se irá de alta en cuanto su estado clínico lo permita,independientemente del resultado de los cultivos de vigilancia.Durante el tiempo que siga ingresado se realizarán semanalmentetomas del foco de origen del germen (2 cada semana, p. ej: Lunesy Jueves o semanal en el caso de TBC y ERV): vías respiratoriasbajas u orofaringe, lesiones cutáneas u otras localizaciones

susceptibles de estar colonizadas, hasta que en dos tandasconsecutivas no aparezca ningún cultivo positivo para GMR tantode las tomas rutinarias como de otras tomas, p. ej. exudados deherida, u otro cultivo de origen.

(**) No se recomienda el uso de Mupirocina rutinariamente como uncomponente de los Programas de Control de MRSA, ya que es difícilerradicar este germen cuando múltiples sitios del cuerpo están colonizados.Por tanto, tras detectar MRSA en un cultivo del paciente (secreciónrespiratoria, exudado herida, etc.), sólo se realizará Frotis Nasal en aquellospacientes que se consideren candidatos a tratamiento descolonizador.Los pacientes candidatos a descolonización serán aquellos que esténimplicados en la transmisión a otros pacientes, que no estén polimedicadosy que no sean reingresadores habituales; podríamos considerar candidatosa los pacientes ‘naive’ para GMR y valorar hasta dos intentos descoloni-zadores. En todo caso, se realizará control de negativización.

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Si alguno de los cultivos durante el seguimiento fuera positivo,se le considerará como un paciente colonizado/infectado y sereiniciarán las tomas a intervalos semanales. En el informe dealta de estos pacientes deberá señalarse que han estado infectadospor GMR, y que si dicho paciente tuviera posteriores ingresos enel mismo o en cualquier otro hospital, debería contactarse conel Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública de dichohospital, o al responsable de vigilancia y control de IN, en casode que no exista dicho servicio.

Las manos deberán lavarse antes y después de tocar al pacientey objetos contaminados y antes de atender a otro enfermo, conClorhexidina o Povidona Yodada (Betadine jabonoso). Una vezlavadas las manos se evitará todo contacto con superficies yobjetos presentes en la habitación.

Bata y guantes (limpios, no estériles) si se toca material infectadoo se va a realizar alguna maniobra al enfermo. La mascarillasolamente será utilizada en casos de infecciones por MRSA engrandes superficies cutáneas.

6.5.2. Medidas en caso de Brotespor Gérmenes Multirresistentes

Se actuará conforme al Procedimiento de actuación establecidoen el Hospital para la Vigilancia y Control de Brotes de OrigenNosocomial.

Consideraremos como Puntos Críticos, los siguientes (aplicadosparticularmente a MRSA):

UCIs y otras áreas de alto riesgoEn unidades de cuidados intensivos cuando aparezcan dos o máscasos nuevos de infección/colonización por GMR en un período

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de 2 semanas se tomarán muestras de vías respiratorias bajasu orofaringe, a todos los pacientes ingresados.

Los cultivos a los pacientes se realizarán semanalmente hastaque existan menos de dos pacientes infectados/colonizados porGMR en la unidad. En ese momento se seguirán realizando cultivosde todos los pacientes ingresados a los quince y treinta días.

En planta de hospitalizaciónEn planta de hospitalización cuando aparezcan tres o más casosnuevos de infección/colonización por GMR en un período de 2semanas se tomarán muestras de vías respiratorias bajas uorofaringe, a todos los pacientes ingresados.

Los cultivos a los pacientes se realizarán semanalmente hastaque existan menos de tres pacientes infectados/colonizados porGMR en la planta.

Cuando el informe de alta de un ingreso anterior refleje que elpaciente fue dado de alta colonizado por un GMR, se procederádel siguiente modo:

Se considerarán ingresos previos los ocurridos en el mes anterioral nuevo ingreso.

Se realizarán en el momento del ingreso cultivos con tomas demuestras de vías respiratorias bajas u orofaringe, y de lesionescutáneas, si las hubiera. Se tomarán las medidas de aislamientocomo si dicho paciente estuviera colonizado, hasta conocer elresultado de los cultivos realizados al ingreso. Si éstos fueran

6.5.3. Ingreso de un paciente infectado o colonizadopor Gérmenes Multirresistentes anteriormente

30

6.5.4. Contactos de pacientes conGérmenes Multirresistentes

positivos, dicho paciente será considerado como colonizado yse actuará en consecuencia y si fueran negativos se suspenderáel aislamiento.

Los GMR se aíslan en habitación individual, aunque si es necesario,pueden compartir aislamiento con otros pacientes que esténcolonizados/infectados por el mismo germen. Se tendrá en cuentala situación de los cultivos de control del paciente de la habitaciónen la que vamos a introducir a un segundo paciente, de formaque no tengamos que volver a iniciar los cultivos si el primerpaciente estaba próximo a ser desaislado.

Existe controversia sobre el modo de actuar con los pacientesque han permanecido más de 24-48 horas en una misma habitación,cuando a uno de ellos se le detecta un GMR.

El criterio general de actuación –que deberá ser valorado segúnla situación epidemiológica de cada hospital–, será dejar alpaciente infectado y/o colonizado aislado en su habitación ytrasladar al segundo paciente a otra habitación. Se solicitaráncultivos a este segundo paciente sólo si el médico lo consideranecesario por la evolución del mismo.

En el caso de brotes, o si la situación epidemiológica así loaconseja, se mantendrá de forma preventiva al segundo pacienteaislado junto al caso índice, hasta que se compruebe que suscultivos de control son negativos.

31

6.6. Situaciones especiales

6.6.1. Medidas en Urgencias:Precauciones empíricas de aislamiento

La prolongación del intervalo de tiempo entre la toma de muestrasy la emisión del resultado etiológico justifica en muchos casos laadopción de precauciones empíricas. El diagnóstico definitivo, sise hace, tarda varios días lo que dificulta adoptar las precaucionesadecuadas. Para minimizar este problema pueden aplicarse diversasestrategias, como por ejemplo: mantenimiento de una separaciónespacial de un metro respecto del paciente, uso de mascarillacuando se va a pasar este límite, uso de mascarilla por parte delpaciente cuando se va a desplazar por el hospital, etc.

En la siguiente tabla se menciona la aplicación de precaucionesempíricas de aislamiento en situaciones clínicas por patógenospendientes de identificación y, por lo tanto de diagnóstico:

Síndrome Clínico o condiciones Precaucionesempíricas

Patógenospotenciales

Diarrea:Diarrea aguda con una probablecausa infecciosa en un pacienteincontinente o con pañales

Síndromes clínicos o condiciones que precisan medidas de aislamientoempíricas adicionales para prevenir la transmisión de patógenos epide-miológicamente importantes pendientes de confirmación de diagnóstico

Diarrea en un adulto con un historialde uso reciente de antibióticos

Meningitis:

Patógenosentéricos

Clostridiumdifficile

Contacto

Contacto

GotitasNeisseriameningitidis

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Sarpullido o exantemasgeneralizados:

Infecciones respiratorias:

Petequial/equimótico con fiebreVesicularMaculopapular con coriza y fiebre

N. meningitidisVaricelaRubéola,

GotitasAire y Contacto

sarampión

Tos/fiebre/infiltrado pulmonar enlóbulo superior en un paciente VIH-negativo o con bajo riesgo deinfección por VIHTos/fiebre/infiltrado pulmonar encualquier lugar del pulmón en unpaciente infectado por VIH o unpaciente con alto riesgo de infec-ción por VIHTos paroxística o grave persisten-te, durante períodos de actividadde pertussis

VRS oparainfluenza

M. tuberculosis

Infecciones respiratorias, espe-cialmente bronquiolitis, en niños

Bordetellapertussis

M. tuberculosis

Aire

Aire

Gotitas

Contacto

Aire

Riesgo de microorganismosmultirresistentes:

Historial de infección o colonizaciónpor organismos multirresistentes

Infección cutánea, de heridas ourinaria en un paciente con unaconvalecencia reciente en unhospital o clínica donde existanorganismos resistentes a múlti-ples medicamentos

Bacterias mul-tirresistentes


ContactoContacto

Contacto

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Infección cutánea o de herida:

Contacto

S. aureus oEstreptococogrupo A

Pacientes que hayan sido com-pañeros de habitación durantemás de 24-48 horas de enfermosinfectados o colonizados porbacterias multirresistentes


ContactoAbsceso ó herida con drenajeque no se puede tapar

El transporte de los pacientes con indicación de aislamiento porgérmenes de transmisión aérea, por gotitas y por contacto deberálimitarse o evitarse. Cuando sea necesario, el paciente deberásalir de la habitación utilizando barreras apropiadas como porejemplo mascarilla (para evitar las partículas al toser o estornudar)de esta manera se reducirá la oportunidad de transmisión deestos microorganismos a otras personas. Los servicios, unidadeso áreas donde el paciente sea trasladado, deberán ser previamenteavisadas a efectos de dar prioridad y tomar precauciones en laatención del mismo. Con el objeto de disminuir el riesgo detransmisión de microorganismos, los pacientes también debenser informados acerca de la forma de transmisión de su enfermedadpara obtener colaboración por su parte.

6.6.4. Medidas en los traslados en el hospital parala realización de pruebas diagnósticas y/o terapéuticas

34

Medidas en Traslado intrahospitalarioEn infecciones con riesgo de transmisión aérea, colocar alpaciente una mascarilla quirúrgica, facilitarle pañuelos e instruirlepara que se tape la boca al hablar o toser.Tapar adecuadamente las lesiones cutáneas y drenajes desdeUrgencias. Colocarle una bata si no se pueden cubrir las lesio-nes con apósitos o quedan zonas expuestas.El personal sanitario debe ponerse guantes durante el traslado.

En ningún caso es aceptable que una prueba diagnóstica o unprocedimiento terapéutico se retrase porque el paciente estéaislado; lo que procede es realizarlos tomando las precaucionesnecesarias: se deberá organizar la atención rutinaria de maneraque se facilite el cumplimiento de ciertas medidas de control,como por ejemplo realizar las curas de estos pacientes en últimolugar o programar una intervención quirúrgica o la realización deun procedimiento diagnóstico o terapéutico al final de la jornada.

Mantener las medidas preventivas del traslado mientras seatiende al paciente.Se pondrá en marcha el tipo de aislamiento según las órdenesde Hospitalización.Comunicar al Servicio de Medicina Preventiva y Salud Públicao al responsable de la vigilancia y control de la IN cualquierdificultad en la aplicación de las medidas de aislamiento.

Medidas en las Unidades de Traslado

Sarampión

35

6.6.5. Medidas en los Traslados a otros centros

Se deberá comunicar a los servicios, unidades o áreas dondesea trasladado el paciente el tipo de aislamiento que presisa. Elinforme de alta recogerá el germen, tipo y tiempo de aislamiento,así como los cultivos solicitados y sus resultados de forma queel hospital receptor pueda realizar el seguimiento del proceso.

Con el objeto de disminuir el riesgo de transmisión de microorga-nismos, los pacientes también deben ser informados acerca dela forma de transmisión de su infección y/ó colonización paraobtemer colaboración por su parte.

Medidas en Traslado extrahospitalarioEn infecciones con riesgo de transmisión aérea, colocar alpaciente una mascarilla quirúrgica, facilitarle pañuelos e instruirlepara que se tape la boca al hablar o toser.Tapar adecuadamente las lesiones cutáneas y drenajes desdeUrgencias. Colocarle una bata si no se pueden cubrir laslesiones con apósitos o quedan zonas expuestas.El personal sanitario debe ponerse guantes durante el traslado.Mantener las medidas preventivas del traslado mientras seatiende al paciente.Informar al Servicio receptor del paciente, del germen y deltipo de aislamiento prescrito.

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Anexo V: Resumen medidas de aislamiento

¿CUÁNDO? ¿QUIÉN? ¿DÓNDE?

T. AÉREA

T. CONTACTO

Partículasde polvo ensuspensión

Gotas Médico: orden aislamientoAdmisión: hab. aislamientoEnfermería: aislamientoMPreventiva: seguimiento,coordinación y consultasMInterna: Tto. Infección

T. GOTAS

Médico: orden aislamientoAdmisión: hab. aislamientoEnfermería: aislamientoMPreventiva: seguimiento,coordinación y consultasMInterna: Tto. Infección

Contactoestrecho,<1m (toser,estornudar,broncosco-pio, aspira-ciones, etc.)

Gotas

Contactodirecto conla pielObjetoscontamina-dos

Médico: orden aislamientoAdmisión: hab. aislamientoEnfermería: aislamientoMPreventiva: seguimiento,coordinación y consultasMInterna: Tto. Infección

Habitación individualPuerta cerradaP Negativa 6 renovaciones aire/h

EXCEPCIONAL, dospacientes juntos mis-ma infección activaEn TBC no “juntar”pacientes

Habitación individual

EXCEPCIONAL, dospacientes juntos mis-ma infección activa

> 1 m distanciapersonas

Habitación individualEXCEPCIONAL, dospacientes juntos mis-ma infección activaVer epidemiología delgermen para “juntar”pacientes y situaciónde cultivos de controlde los aislados

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¿CÓMO? TRASLADOS INFORMACIÓN

Mascarilla (alta eficiencia)(ponerla fuera de la habitación)Lavado ManosGuantesBataRestricción visitas

Sarampión y Varicela:no entrar los no inmunizados

Los imprescindiblesMascarilla quirúrgicapacienteÚltimos en trasladarpara pruebas dgtcas.o Tto.

MÉDICORESPONSABLEENFERMERAM PREVENTIVAy SP

Mascarilla quirúrgicaLavado ManosGuantesBataRestricción visitas

Los imprescindiblesMascarilla quirúrgicapacienteÚltimos en trasladarpara pruebas dgtcas.o Tto.



Lavado manos antisépticoGuantesBataEquipo uso individual

Restricción visitas

No tocar superficiescontaminadasJuguetes y objetos áreasde Pediatría

Sólo imprescindiblesBata pacienteTapar bien heridasÚltimos en trasladarpara pruebas dgtcas.o Tto.

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Precauciones en pacientes aislados

HabitaciónIndividual BatasCategoría de las

Precauciones

VÍA AÉREA

GOTÍCULAS

CONTACTO

SÍcon ventilación

de aire a presiónnegativa

Mascarillas

SÍmascarillas

para personascercanas

al paciente

SÍ

Guantes

NO SÍ SÍ

NO2

NO2

NO2

NO2

SÍ3

SÍ3

1

Estas recomendaciones se agregan a las precauciones estándar.

A veces se necesitan batas y guantes como componente delas Precauciones estándar (por ej. para la obtención de sangreo durante métodos en que posiblemente haya dispersión deella o de otras secreciones).

Preferiblemente, aunque no necesaria. Cuando no sea posible,se permite agrupar en cohortes a los pacientes infectados conel mismo patógeno.

Utilizar mascarilla, si está en un radio de <1 m del paciente.

1

2

3

4

4

Anexo VI: Resumen tipos y duración de Aislamiento

39

LEA

PATOLOGÍAS TIEMPO EDOAISLAMIENTO

MedicinaPreventiva

y SP/M Interna

TBC

SARAMPIÓN

MENINGITISMENINGOCÓCICA

RUBÉOLA

FARINGITISESTREPTOCÓCICA

H. INFLUENZAE

VARICELA/ZÓSTER

DISEMINADO

Aéreo 2 semanas inicioTto. ó 2BK en días

diferentesSÍ SÍ

Aéreo

Contacto48 h. del cierre

vesículas SÍ SÍ

Aéreo 6 días despuésbrote/Tto. SÍ SÍ

Gotas 48 h. después Tto. SÍ SÍ

Gotas Mientras dureenfermedad SÍ SÍ

48 h. después Tto. SÍ NOGotas

72 h. después Tto. SÍ NOGotas

E. COLIproductor

BACTERIASMULTIRRESISTENTES

ENTEROCOCORESISTENTE

VANCOMICINA (VRE)

MRSA

SÍ NOContactoTerminar Tto.

en infección2 cultivos negativos

en colonización

SÍ NOContacto

SÍ NOTerminar Tto.


en colonizaciónContacto

SÍ NOTerminar Tto.


en colonizaciónContacto

Terminar Tto.

Health & Medicine

Guía aislamiento resumida